韓 超,尹洪娜,孫忠人,韓 博

(1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518101；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001；3.大慶油田乘風(fēng)醫(yī)院，黑龍江 大慶 163411)

艾灸是通過(guò)在體表穴位燃燒艾草而產(chǎn)生溫?zé)崤c藥物效應(yīng)，進(jìn)而通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣活動(dòng)來(lái)達(dá)到治病保健的一種治療方法。作為針灸體系中的特色療法，目前艾灸的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究已得到較快發(fā)展，其中對(duì)影響艾灸療效的相關(guān)因素研究正成為艾灸研究的熱門(mén)領(lǐng)域，如何更全面客觀地對(duì)相關(guān)因素及其作用機(jī)制進(jìn)行研究，是針灸科研工作者亟待解決的重要問(wèn)題。根據(jù)傳統(tǒng)理論記載，影響艾灸起效的因素主要為艾灸材質(zhì)、艾灸方法、艾灸時(shí)間及施灸順序等，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸作用的發(fā)揮還與艾熱、艾光、艾煙和艾灰等因素密切相關(guān)[1]?；谝陨蟽蓚€(gè)方面，本研究擬對(duì)相關(guān)因素的研究進(jìn)行分析，探討不同因素與艾灸療效的相關(guān)性，為優(yōu)化艾灸作用機(jī)理研究提供依據(jù)。

1 古代相關(guān)因素研究

1.1 艾灸材質(zhì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早將艾草作為主要灸材，《本草圖經(jīng)》曾有記載：“艾葉，舊不著所出州土，但云生田野，今處處有之?！彪m艾葉產(chǎn)地幾乎遍布中國(guó)，但其質(zhì)量仍因產(chǎn)地、儲(chǔ)存年限、加工方式等不同具有較大差異，而不同質(zhì)量的艾葉在燃燒時(shí)所生成的不同化學(xué)成分又決定了艾灸的臨床療效[2]。艾葉揮發(fā)油被認(rèn)為是艾葉主要的藥用成分，主要由萜類(lèi)、烯類(lèi)和羥類(lèi)物質(zhì)構(gòu)成，具有消炎、抗過(guò)敏和調(diào)節(jié)免疫等作用[3]。洪宗國(guó)[4]分別從藥性、溫補(bǔ)、溫通三大機(jī)制對(duì)蘄艾的道地藥材優(yōu)勢(shì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)蘄艾在揮發(fā)油、黃酮、鞣酸等成分參數(shù)上優(yōu)于其他產(chǎn)地艾葉，故在增強(qiáng)細(xì)胞的生物活性、產(chǎn)生熱輻射能量方面具有確切療效。使用氣相色譜-質(zhì)譜法檢測(cè)不同采集期的艾葉正構(gòu)烷烴，發(fā)現(xiàn)6月份采集的艾葉有效成分明顯優(yōu)于其他時(shí)間[5]。另有研究指出[6]，通過(guò)應(yīng)用電子自旋共振(ESR)技術(shù)對(duì)儲(chǔ)存1、3、5年的艾條進(jìn)行成分對(duì)比，發(fā)現(xiàn)3、5年儲(chǔ)存期的艾條在燃燒時(shí)產(chǎn)生的烷類(lèi)自由基和烷氧自由基以及一氧化氮自由基，要少于1年期的自由基，提示更長(zhǎng)儲(chǔ)存年限的艾條在安全性上要優(yōu)于較短儲(chǔ)存時(shí)限艾條。由上述研究結(jié)果可見(jiàn)，艾葉的產(chǎn)地、采集期及儲(chǔ)存期均對(duì)艾灸療效有影響。

1.2 艾灸方法

艾灸方法種類(lèi)較多，根據(jù)不同治療形式分為艾炷灸、艾條灸及溫針灸，其療效同時(shí)又受補(bǔ)瀉作用影響?！鹅`樞·背腧》曰：“以火瀉者，疾吹其火，傳其艾，須其火滅也”,是關(guān)于艾灸補(bǔ)瀉操作的首次記載，后世醫(yī)家多以此作為艾灸補(bǔ)瀉操作的指導(dǎo)思想[7]。通常認(rèn)為，艾灸補(bǔ)瀉的影響因素為操作手法、施灸穴位及患者體質(zhì)等，也有觀點(diǎn)認(rèn)為艾灸補(bǔ)瀉主要與疾病虛實(shí)相關(guān)，即應(yīng)用于虛證的艾灸為補(bǔ)法，反之則為瀉法[8]。盡管存在艾灸補(bǔ)瀉理論指導(dǎo)，但在臨床操作中仍存在較多不確定因素，故關(guān)于艾灸補(bǔ)瀉操作與艾灸療效的相關(guān)性研究較少。應(yīng)堅(jiān)等[9]通過(guò)觀察懸灸、隔附餅灸和隔姜灸3種不同灸法對(duì)足三里穴位局部溫度曲線變化的影響，發(fā)現(xiàn)懸灸溫度曲線潛伏期較短、波動(dòng)較??；隔物灸溫度曲線則存在較長(zhǎng)潛伏期，并出現(xiàn)波浪式遞增的變化。邱悅等[10]通過(guò)觀察不同艾灸方法對(duì)大鼠血管舒縮功能的影響，發(fā)現(xiàn)溫和灸效果在提高血清TXB2表達(dá)方面強(qiáng)于瘢痕灸，而TXB2則被認(rèn)為可通過(guò)提高內(nèi)源性血管收縮因子含量而發(fā)揮促血小板聚集功效。Nattanant[11]對(duì)122例腫瘤化療患者在西醫(yī)常規(guī)化療基礎(chǔ)上分別加用不同灸法，發(fā)現(xiàn)麥粒灸在降低白細(xì)胞和粒細(xì)胞抑制的發(fā)生率上優(yōu)于清艾條灸和藥艾條灸，而藥艾條和麥粒灸法在減輕化療后胃腸道不良反應(yīng)上療效較優(yōu)，提示不同施灸方法可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同調(diào)節(jié)作用。

1.3 艾灸灸量

《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》云：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”，可知灸量的界定自古就在艾灸起效中占有重要地位[12]。灸量為艾灸在皮膚上方燃燒所產(chǎn)生的刺激強(qiáng)度總和，不僅與艾灸狀數(shù)、施灸時(shí)間相關(guān)，還與患者灸感有關(guān)。汪軍等[13]比較不同艾灸時(shí)長(zhǎng)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的療效區(qū)別，發(fā)現(xiàn)相較于10 min、20 min艾灸時(shí)長(zhǎng)，30 min艾灸時(shí)長(zhǎng)可有效調(diào)控血清PGE2、PGF2α、β-EP含量。林資閔[14]觀察不同灸量麥粒灸對(duì)大鼠戊巴比妥鈉致眠時(shí)間的延長(zhǎng)及調(diào)節(jié)腦內(nèi)氨基酸遞質(zhì)Glu、GABA的影響，發(fā)現(xiàn)3壯麥粒灸對(duì)失眠癥的治療作用優(yōu)于5壯麥粒灸。賈翠娜等[15]總結(jié)灸量對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)不同作用的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)灸量在臨床治療中并非越多越好，且灸量如控制不當(dāng)則會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生副作用。萬(wàn)敏等[16]將熱敏灸時(shí)穴位熱現(xiàn)象持續(xù)的時(shí)間作為灸量的觀察指標(biāo)，通過(guò)量化的熱現(xiàn)象可以使灸量變成可控，進(jìn)而確保最佳療效。易靜等[17]提出應(yīng)根據(jù)患者情況制定個(gè)性化熱敏灸治療方案，通過(guò)對(duì)患者熱敏灸時(shí)灸感的把控而選擇最佳灸量，此時(shí)灸量引起的臨床療效較佳。因?yàn)樯鲜鰞?yōu)勢(shì)，熱敏灸在灸量的現(xiàn)代化研究中正處于重要地位。

不僅灸量與艾灸療效密切相關(guān)，在艾灸療法的歷代發(fā)展中，患者體質(zhì)、施灸順序、施灸頻次、施灸方向、施灸穴位與體位、施灸時(shí)間及環(huán)境、灸瘡性質(zhì)及顏色等對(duì)艾灸療效的影響均有記載。目前對(duì)上述因素的研究還處于起步階段。

2 現(xiàn)代相關(guān)因素研究

2.1 艾灸溫度

艾灸溫度被研究認(rèn)為是影響艾灸療效的關(guān)鍵性因素[18-19]，其機(jī)制為局部皮膚的多覺(jué)型感受器受溫?zé)岽碳ざせ?，進(jìn)而通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)而發(fā)揮作用[20]。瞬時(shí)感受器電位(Transient receptor potential，TRP)家族在此過(guò)程中發(fā)揮重要作用，當(dāng)TPR受到溫?zé)岽碳ず螅梢约せ罴易宀煌瑏喰统蓡T，繼而發(fā)揮不同的機(jī)體調(diào)節(jié)作用[21]。溫度曲線變化多因不同灸法而異，直接灸時(shí)表皮溫度會(huì)出現(xiàn)急劇升高，但皮下和肌層溫度相比上升稍慢，溫和灸時(shí)各層次溫度曲線波動(dòng)較小，提示溫和灸可直達(dá)穴位，作用部位較深；隔物灸的皮膚溫度上升較慢，通常成波浪線，達(dá)到峰值后緩慢下降，其中隔姜灸、隔附子餅灸和隔鹽灸又因隔物材質(zhì)不同而變化不同。陳智宇等[22]分別對(duì)大鼠足三里穴施予41℃、45℃、49℃艾灸刺激，發(fā)現(xiàn)45℃艾灸對(duì)廣動(dòng)力型神經(jīng)元具有較強(qiáng)興奮作用，49℃艾灸對(duì)傷害性神經(jīng)元興奮作用較強(qiáng)。王桂英等[23]分別應(yīng)用38℃、45℃艾灸對(duì)高脂血癥大鼠血脂神闕穴及足三里穴進(jìn)行治療，得出45℃艾灸組在上調(diào)背根神經(jīng)節(jié)組織TRPV1 mRNA表達(dá)上明顯優(yōu)于38℃艾灸組，提示艾灸調(diào)脂效應(yīng)可能與激活TRPV1效應(yīng)有關(guān)，同時(shí)推測(cè)艾灸的適宜溫度下限應(yīng)高于TRPV1的激活溫度43℃。關(guān)于艾灸治療時(shí)表皮溫度的適宜范圍，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另有觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)持續(xù)超過(guò)45℃的艾灸治療中，治療作用曲線會(huì)逐漸保持平穩(wěn)，療效不再增加，到達(dá)效應(yīng)平臺(tái)期。因此40～45℃被建議為艾灸能夠發(fā)揮療效的適宜溫度范圍，也是艾灸研究中經(jīng)常使用的溫度數(shù)據(jù)。此范圍內(nèi)既可以發(fā)揮療效，起到免疫調(diào)節(jié)、改善血液循環(huán)的作用，又可防止疼痛和副損傷[24]。

2.2 艾灸光效應(yīng)

在艾灸起效的研究中，艾灸光效應(yīng)被認(rèn)為是艾灸溫?zé)嶙饔弥獾淖钪匾蛩?，高?qiáng)度的紅外光輻射可通過(guò)激活一系列光熱生物效應(yīng)而發(fā)揮艾灸療效[25]。艾灸產(chǎn)生的輻射光譜中以紅外線為主，光譜范圍600 nm～3.5 μm，并包含少量可見(jiàn)光，其中紅外線根據(jù)波長(zhǎng)不同，分成長(zhǎng)波紅外線(IRC)、中波紅外線(IRB)和短波紅外線(IRA)[26]。長(zhǎng)波紅外線與淺層皮膚中水分子關(guān)系密切，可與水分子結(jié)合轉(zhuǎn)換成熱量，還可促進(jìn)一氧化氮生成，調(diào)節(jié)皮膚局部組織血液循環(huán)；短波紅外線在其中占有主要成分，譜峰在3.5 μm左右，具有能量強(qiáng)和作用部位深的特點(diǎn)，可作用于皮膚深層，可升高紅細(xì)胞中ATP酶活性[27-28]。郭媛等[29]對(duì)地丁草、燈芯草、煙草及不同年份及比例艾絨進(jìn)行光譜特性研究，發(fā)現(xiàn)艾絨相較其他灸材具有紅外輻射強(qiáng)度大、光譜穩(wěn)定且范圍可從紫外覆蓋至遠(yuǎn)紅外光的特點(diǎn)，且光強(qiáng)度與儲(chǔ)存年份及艾絨比例呈正比。艾灸產(chǎn)生的光效應(yīng)在隔物灸中也有研究，楊華元等[30]發(fā)現(xiàn)穴位的紅外共振輻射是隔物灸發(fā)揮作用的關(guān)鍵，隔物材質(zhì)中的光子可被艾灸產(chǎn)生的紅外線和熱能激活，通過(guò)共振效應(yīng)進(jìn)而生成一系列活性物質(zhì)，通過(guò)組織間傳遞，促進(jìn)機(jī)體代謝。其中紅外波長(zhǎng)又以隔物材質(zhì)不同而具有特異性，不同波長(zhǎng)的功能差異，也對(duì)應(yīng)傳統(tǒng)隔物灸的不同療效。隨著艾灸光效應(yīng)研究的不斷深入，艾灸光譜的能量、波峰、光強(qiáng)度及艾灸輻射光在人體中的作用機(jī)制有待進(jìn)一步揭示。

2.3 艾煙作用

艾煙是艾灸起效作用中的一個(gè)復(fù)雜性因素，艾煙經(jīng)檢測(cè)含有苯甲醛、苯酚和萘類(lèi)等成分，曾有實(shí)驗(yàn)對(duì)艾煙進(jìn)行毒理學(xué)研究[31]，發(fā)現(xiàn)當(dāng)大鼠持續(xù)暴露在中、高濃度艾煙下，呼吸系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少等病理性改變，因此推測(cè)艾煙的毒副作用可能呈劑量反應(yīng)相關(guān)性，持續(xù)吸入時(shí)間<20 min/d或室內(nèi)可吸入顆粒<2.75 mg/m3，被認(rèn)為是安全的艾煙治療參數(shù)范圍。同時(shí)，艾煙的成分中還含有芳香烴與萜類(lèi)化合物及其氧化物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦有毒副作用[32]。王春華等[33]研究發(fā)現(xiàn)高濃度艾煙可對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生較明顯的炎性改變，而對(duì)心腦功能損傷尚不具有證據(jù)支持。也有研究發(fā)現(xiàn)[34]，艾灸在燃燒時(shí)所產(chǎn)生的揮發(fā)油具有一定的平喘和止咳作用，對(duì)哮喘有較好的控制作用；艾煙還具有廣譜抗菌、清除自由基以及抗氧化等作用，對(duì)化膿性皮膚感染具有良好的療效。亦有學(xué)者對(duì)比有煙艾灸與無(wú)煙艾灸差異，石佳等[35]在使用兩類(lèi)艾灸治療胃粘膜損傷大鼠中，發(fā)現(xiàn)有煙艾與無(wú)煙艾均可升高血清中抗氧化酶SOD表達(dá)，降低MDA表達(dá)，對(duì)急性胃黏膜損傷都具有修復(fù)效應(yīng)，雖兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但為無(wú)煙艾灸的未來(lái)研究提供了方向。綜上，艾煙作為影響艾灸療效的一把雙刃劍，對(duì)其作用成分和安全性評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步客觀研究[36]。

2.4 艾灰作用

艾灰是艾葉的燃燒產(chǎn)物，雖然艾灰被認(rèn)為具有一定治療作用，但目前關(guān)于艾灰的臨床研究只有少量文獻(xiàn)報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)[37]，在對(duì)艾灰的甲醇提取物進(jìn)行化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)其主要成分包括芳烴、菇類(lèi)、長(zhǎng)鏈脂肪烴及其氧化物，具有消炎、殺菌與止血等作用，適用于皮膚損傷的防治。通常在艾灸治療后將艾灰敷于創(chuàng)面，用紗布覆蓋于上，發(fā)揮其收斂止血、生肌斂瘡的作用。洪宗國(guó)[38]通過(guò)用甲醇液萃取艾灰，發(fā)現(xiàn)艾灰中具有抗自由基成分，這種成分可減少自由基的產(chǎn)生或加速其清除，緩解自由基破壞其他細(xì)胞或基因而產(chǎn)生的惡性循環(huán)，同時(shí)抗自由基還可促進(jìn)創(chuàng)面發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，加速代謝，將滲出進(jìn)行吸收和干燥，加快傷口愈合。

3 討論

綜上所述，當(dāng)前對(duì)灸法起效的影響因素研究已取得一定進(jìn)展，但仍存在以下問(wèn)題：一是通常為單因素研究，研究對(duì)象主要為艾灸材質(zhì)、艾灸刺激量及艾灸溫度等，應(yīng)開(kāi)展對(duì)艾灸起效的多因素分離性對(duì)比研究，以觀察不同因素在艾灸作用中的所占比重情況；二是基礎(chǔ)研究較少，隨著艾灸臨床應(yīng)用規(guī)模的不斷增長(zhǎng)，應(yīng)同步增加對(duì)艾灸療效的作用機(jī)制研究；三是缺少多學(xué)科交叉性研究，艾灸作為理化特性較強(qiáng)的中醫(yī)外治療法，多學(xué)科交叉性研究可使影響因素研究更具客觀性和標(biāo)準(zhǔn)性。在最新的相關(guān)因素研究中，艾灸“得氣”被認(rèn)為是影響艾灸療效的關(guān)鍵，在熱敏灸“得氣”研究中有發(fā)現(xiàn)[39-40]，穴位在艾灸后可出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱和傳熱等熱感變化，即人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志，因此腧穴狀態(tài)的熱敏化被認(rèn)為是得氣的關(guān)鍵。但相較于針刺“得氣”研究，艾灸“得氣”仍有待觀察指標(biāo)的客觀量化。隨著艾灸臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)展，艾灸的毒理學(xué)及安全性研究正處于緊迫階段[41]，如不能對(duì)艾煙安全范圍進(jìn)行有效控制，不僅會(huì)影響艾灸療效，更會(huì)對(duì)艾灸暴露人群的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)甚至免疫系統(tǒng)等產(chǎn)生損傷。由此可見(jiàn)，艾灸作為多因素綜合作用的傳統(tǒng)療法，還需進(jìn)一步深入的多學(xué)科交叉性研究，闡釋相關(guān)影響因素在艾灸起效中的作用機(jī)制，完善艾灸起效的科學(xué)內(nèi)涵。