劉 寧,齊 錚,孫超楠,李廷荃

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中030619)

在新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情中,山西省作為全國(guó)首批國(guó)家中醫(yī)藥管理局緊急專項(xiàng)“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”合作參與省份,試點(diǎn)開(kāi)展“清肺排毒湯救治新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床療效觀察”,旨在通過(guò)中西醫(yī)協(xié)同治療發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì),從而找到對(duì)新冠肺炎疫情有良好療效的核心方藥。中醫(yī)藥參與防治新冠肺炎確診病例、疑似病例、醫(yī)學(xué)觀察期等不同類型群體療效確切。本文對(duì)1例中醫(yī)藥干預(yù)治療新冠肺炎病毒核酸持續(xù)不轉(zhuǎn)陰典型病案進(jìn)行分析,以供臨床參考。

1 病案資料

患者,男,36歲,山西省大同人,長(zhǎng)期工作居住于武漢。主訴:發(fā)熱、乏力5 d?；颊哂?020年1月19日返鄉(xiāng)途中自覺(jué)乏力,20日開(kāi)始自覺(jué)發(fā)熱,測(cè)體溫正常,23日自覺(jué)體溫升高,就診于大同市第四人民醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診,體溫37.3℃,血常規(guī)正常,胸片未見(jiàn)異常,取鼻咽拭子送檢。1月24日,病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,住院隔離治療。入院后血常規(guī):白細(xì)胞5.02×109/L,淋巴細(xì)胞比例3.5%,C-反應(yīng)蛋白＜5.0 mg/L,降鈣素原正常,行胸部CT檢查未見(jiàn)異常?？滔掳Y:發(fā)熱,體溫37.3℃,乏力,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)氣喘、腹瀉,食欲可,二便調(diào)。舌淡胖有齒痕,苔白黃膩,脈沉滑。既往史:脂肪肝病史7年。個(gè)人史:長(zhǎng)期居住武漢,有疫區(qū)接觸史。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎(普通型)。中醫(yī)診斷:寒濕疫,屬寒濕郁肺證。

診療方案及診療經(jīng)過(guò):患者入院第1日即給予西醫(yī)抗病毒治療,即α-干擾素100萬(wàn)單位,每日2次,高壓泵霧化;洛匹那韋利托那韋片每12 h口服1次,每次200 mg;注射用利巴韋林300 mg靜脈滴注,每日2次;其他對(duì)癥支持治療。中醫(yī)給予連花清瘟顆粒,每次6 g,口服,每日2次。入院第2日(1月25日),熱退,體溫36.5℃,仍有乏力,舌淡胖有齒痕,苔白黃膩,脈沉滑。入院第4日(1月27日),乏力緩解,無(wú)其他不適。入院第5日(1月28日),復(fù)查胸部CT顯示:雙肺見(jiàn)斑片狀密度略高影,邊緣模糊,密度不均。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞5.04×109/L,淋巴細(xì)胞比例28.8%,C-反應(yīng)蛋白9.95 mg/L。入院第11日(2月3日),復(fù)查血常規(guī)正常,C-反應(yīng)蛋白7.17 mg/L,復(fù)查胸部CT顯示:病灶增大、變淡。入院第13日(2月5日),舌淡紅有齒痕,苔白黃膩,脈沉滑,停用連花清瘟顆粒,西醫(yī)治療同前。入院第14日(2月6日),復(fù)查C-反應(yīng)蛋白水平正常。入院第17日(2月9日),復(fù)查胸部CT顯示:雙肺炎性改變,與2月3日胸部CT比較,病灶明顯吸收。入院第21、22、23日(2月13—15日),鼻咽拭子核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。

2020年2月15日山西省中醫(yī)專家組會(huì)診:入院第23日,舌淡胖有齒痕,苔白黃膩,脈滑,中醫(yī)給予“山衛(wèi)中克冠1號(hào)”口服,處方:麻黃6 g,苦杏仁9 g,薏苡仁18 g,白蔻仁9 g,藿香9 g,厚樸12 g,清半夏9 g,茯苓12 g,豬苓9 g,黃芩片9 g,連翹12 g,甘草片6 g。服藥方法:顆粒劑,水沖服,每日2次,早餐前、晚飯后服用,5劑為1個(gè)療程。服藥1個(gè)療程后,舌淡紅有齒痕,苔薄白,脈沉滑。2月20日停服。入院第27日(2月19日),停服西醫(yī)抗病毒藥物。2月21—23日連續(xù)3 d行鼻咽拭子核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。入院第32日(2月24日),鼻咽拭子核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。入院第33日(2月25日),鼻咽拭子核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。入院第34日(2月26日),鼻咽拭子核酸檢測(cè)為陽(yáng)性,加查痰核酸檢測(cè)為陽(yáng)性。入院第35日(2月27日),舌淡紅有齒痕,苔薄白,脈沉,給予口服核酸轉(zhuǎn)陰湯,處方組成:黃芪30 g,黨參片10 g,蒼術(shù)10 g,升麻6 g,柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,金銀花15 g,連翹15 g,黃芩片10 g,蘆根30 g,白豆蔻6 g,麥冬15 g,炙甘草6 g。服用方法:每日1劑,水煎400 mL,早晚空腹溫服,5劑為1個(gè)療程。入院第36日(2月28日),復(fù)查胸部CT顯示:胸部未見(jiàn)異常。入院第37日(2月29日),痰核酸檢測(cè)陽(yáng)性。3月3日,服核酸轉(zhuǎn)陰湯1個(gè)療程后停藥。入院第41、42、44、45日(3月4日、5日、7日、8日),痰核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性,鼻咽拭子核酸檢測(cè)均陰性。入院第47日(3月10日),晨起查鼻咽拭子核酸檢測(cè)陽(yáng)性,痰核酸檢測(cè)陽(yáng)性;當(dāng)日下午查鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性,痰核酸檢測(cè)陰性。

2020年3月10日國(guó)家中醫(yī)藥管理局專家組會(huì)診:入院第47日,舌淡紅有齒痕,苔黃膩,脈沉滑,當(dāng)晚給予清肺排毒湯口服治療,處方組成:麻黃9 g,苦杏仁9 g,生石膏15 g,茯苓15 g,白術(shù)9 g,豬苓9 g,桂枝9 g,澤瀉9 g,柴胡16 g,姜半夏9 g,黃芩片6 g,生姜9 g,射干9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,細(xì)辛3 g,山藥12 g,枳實(shí)6 g,陳皮6 g,藿香9 g,炙甘草6 g。服用方法:水煎服,每日1劑,早晚飯后40 min溫服,服藥后飲用大米粥半碗。服藥2劑后,舌淡紅有齒痕,苔黃微膩,脈沉,停藥。入院第48日(3月11日),晨起查鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性,痰核酸檢測(cè)陰性;當(dāng)日下午再次查鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性,痰核酸檢測(cè)陰性。

參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第7版)的通知》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1],目前該患者連續(xù)40 d體溫正常,無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀,肺部病灶完全吸收,連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性,符合出院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治專家組討論決定,于2020年3月12日11:56出院,患者住院共計(jì)48 d。

2 討論

新冠肺炎屬中醫(yī)“溫疫”范疇,濕毒“疫癘”之氣攜六淫邪氣侵入人體,或從肌表、皮膚而入,或從口鼻而入,繼而發(fā)為該病。該病起病隱匿,發(fā)展迅速,具有較強(qiáng)的傳染性和危害性,其病位在肺、脾,具有順傳陽(yáng)明、逆?zhèn)餍陌畡?shì)。該病雖命名為“肺炎”,實(shí)則表現(xiàn)為“濕毒蘊(yùn)積肺脾”,而發(fā)生之常證與變證為其主要臨床特征。

溫疫的治療以祛邪為第一要義,邪祛則正安,故新冠肺炎的治療重點(diǎn)在于抗“疫毒”。新型冠狀病毒雖為濕性疫毒,但大同地區(qū)處于雁北高寒地區(qū),室內(nèi)外溫差大,室內(nèi)溫度較高,濕易從熱化。該患者初期出現(xiàn)身熱不揚(yáng)、乏力倦怠、舌淡胖有齒痕、苔白黃膩,均為濕遏熱伏、蒙上流下、樞機(jī)不利的表現(xiàn),故將芳香辟穢、宣肺解毒、宣暢氣機(jī)、分消走泄作為治療該病的重點(diǎn),選用“山衛(wèi)中克冠1號(hào)”方治療。

該患者病程較長(zhǎng),住院過(guò)程中有舌體胖大有齒痕,苔白略水滑,考慮除了與新冠肺炎病性屬濕、膠著黏膩、纏綿難愈的特點(diǎn)密不可分外,還與住院后多用清熱之品,以及疾病日久、陽(yáng)氣消損、陽(yáng)不化水而形成邪正相持的局面亦有關(guān)系。結(jié)合患者舌象,調(diào)整治療策略,給予核酸轉(zhuǎn)陰湯益氣補(bǔ)肺,清熱解毒,扶正固本。方中黨參、黃芪益氣補(bǔ)肺,金銀花、連翹、升麻清熱解毒,柴胡和解樞機(jī),在一定程度上緩解了患者由于緊張焦慮引起的免疫功能低下。

清肺排毒湯由麻杏石甘湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、五苓散等經(jīng)方加減而成。臟腑維持正常的生理功能,全賴于陽(yáng)氣的溫振,陽(yáng)氣虧虛為飲邪形成之本。飲為陰邪,遇寒則凝,得溫則化,故選用溫性藥物以溫化水飲。方藥以辛溫、苦溫、甘溫之藥為主,共奏溫運(yùn)水濕、發(fā)越陽(yáng)氣、溫陽(yáng)化飲之功。飲之所生,責(zé)之于“中陽(yáng)虛弱”,方中以茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥及藥后飲用半碗大米粥健運(yùn)中州,扶正祛邪,溫陽(yáng)化飲,故收效顯著。小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),宣通表里,調(diào)達(dá)三焦,調(diào)暢氣血,扶正祛邪,可調(diào)節(jié)患者的免疫力,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)能力。該例患者的治療過(guò)程有“溫”(溫振陽(yáng)氣)、有“和”(調(diào)和中焦,和解樞機(jī)),體現(xiàn)了仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的學(xué)術(shù)思想。

針對(duì)新冠肺炎的治療,不囿于陳見(jiàn),不墨守成規(guī),堅(jiān)持以臨床表現(xiàn)為依據(jù),以病機(jī)、臨床療效為指導(dǎo),挖掘《傷寒雜病論》《溫病學(xué)》等經(jīng)典理論,守正創(chuàng)新。另外,中醫(yī)藥治療要早期介入、全程介入,該例患者在使用“山衛(wèi)中克冠1號(hào)”治療1個(gè)療程后,停用西藥抗病毒治療,采用純中藥治療,之后核酸檢測(cè)結(jié)果雖有反復(fù),但經(jīng)中醫(yī)辨證、對(duì)癥用藥后,最終鼻咽拭子核酸檢測(cè)、痰核酸檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰,患者痊愈出院,表明中藥在新冠肺炎的防治中發(fā)揮著重要作用,尤其對(duì)于初期輕癥患者,可緩解臨床癥狀,截?cái)嗉膊∠蛑匕Y轉(zhuǎn)化。新冠肺炎病性屬濕、膠著黏膩、纏綿難愈,應(yīng)在祛邪的同時(shí)不忘固護(hù)患者的正氣。