李麗萍 張平平 王東強，3△ 李志軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070）

膿毒癥（Sepsis）是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的巨大難題，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，且面臨治療費用高、治療效果不佳、死亡率高、預(yù)后較差的現(xiàn)狀。中醫(yī)對于膿毒癥發(fā)病機制及辨證的認識從熱、毒、瘀、痰、虛等致病因素而論，而“熱毒”既是膿毒癥致病因素亦是其病理產(chǎn)物，“熱毒”貫穿于膿毒癥發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的始終，故清熱解毒治法在膿毒癥的治療中尤為重要。臨床廣泛應(yīng)用清熱解毒方劑，但對其選方側(cè)重及應(yīng)用時機并未多加贅述。本文從中醫(yī)對膿毒癥認識、中醫(yī)藥清熱解毒法在膿毒癥治療中的應(yīng)用依據(jù)及辨證選方、用藥時機等方面展開論述。

1 中醫(yī)對膿毒癥病因病機及辨證認識

中醫(yī)學(xué)沒有“膿毒癥”病名。膿毒癥是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而被認識及定義的一類綜合征，最新的膿毒癥3.0將其定義為機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙的一類綜合征[1]。從膿毒癥臨床癥狀和演變過程來看，其與“傷寒”和“溫病”所表現(xiàn)出的溫?zé)岵∮兄T多相似之處。王今達等[2]提出“三證三法”，將膿毒癥分為熱、瘀、虛諸證，治以清熱解毒、通腑瀉熱、活血逐瘀及扶正固本。劉清泉等[3]認為，膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯，而瘀滯絡(luò)脈尤為重要。對于膿毒癥中醫(yī)發(fā)生機制及辨證的認識，離不開熱、毒、瘀、痰、虛等致病因素。結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證，可將膿毒癥分為：膿毒癥初期可由外邪侵犯機體，病者因正氣不足加之外感毒邪，正邪交爭營衛(wèi)不和，此為衛(wèi)分證階段；病情發(fā)展，毒邪入里化熱，生為熱毒，損傷絡(luò)脈，此階段為氣分證階段，為毒熱內(nèi)盛期；氣虛無力運行血液，加之毒熱煎熬，致血流瘀滯于絡(luò)脈，為瘀毒阻滯期，屬營分證階段；瘀血阻滯，津液不行，痰濁內(nèi)生，瘀毒互結(jié)，脈絡(luò)不通，為痰瘀互結(jié)期，則演變?yōu)檠肿C；久病耗傷氣血，臟腑、經(jīng)絡(luò)無以濡養(yǎng)，痰濁瘀血阻滯氣機，致氣血陰陽俱虛，為正氣耗傷期。通過對膿毒癥辨證分析可見，熱毒既是其致病因素亦是病理產(chǎn)物，膿毒癥各個時期皆有熱及毒的參與，故而清熱解毒治法的應(yīng)用尤為重要。

2 清熱解毒法治療膿毒癥理論基礎(chǔ)

《素問·至真要大論》言“熱者寒之”“溫者清之”，提示膿毒癥毒熱內(nèi)盛證的治法應(yīng)為清熱解毒、通腑下熱。但臨床中患者往往不表現(xiàn)為單一證型，以清熱解毒這一治法的運用來看，膿毒癥毒熱內(nèi)盛期出現(xiàn)一派熱象同時伴腑氣不通的情況，治以清熱解毒、通腑下熱。瘀血阻滯期為毒熱煎熬、血瘀脈絡(luò)，治以活血化瘀的同時加以清熱解毒以防血熱妄行、熱毒煎熬、煉液為痰。痰瘀互結(jié)期可見毒熱煎熬、瘀血阻滯、煉液為痰，一派瘀象，可在化痰活血基礎(chǔ)上加以清熱解毒以防毒熱煎熬。恢復(fù)期正氣耗傷，也可存在余熱未清的情況，治以扶正固表的同時可稍加清熱解毒方藥。由此可見清熱解毒的治法不只適用于膿毒癥毒熱內(nèi)盛期，同樣可以應(yīng)用于膿毒癥其他時期。

3 清熱解毒方劑治療膿毒癥的臨床應(yīng)用體會

近年來對清熱類單體藥物的研究取得了較多成果，治法總則及應(yīng)用方劑亦多有經(jīng)驗探討，且文獻分析表明膿毒癥的中醫(yī)藥治療中清熱類藥物的用藥頻率最高[4]，而對清熱解毒治法辨證選方、組方應(yīng)用及用藥時機并未多加贅述。下面以清熱解毒法的代表方劑涼膈散、清瘟敗毒飲及黃連解毒湯這3首方劑來探尋清熱解毒法的辨證論治及用藥規(guī)律。此3首方劑都由清熱藥物組方，對膿毒癥的治療均有一定的效果，又各有側(cè)重，雖都可用于膿毒癥毒熱內(nèi)盛期，但隨著熱勢發(fā)展又有其各自的用藥時機。

3.1 涼膈散治療膿毒癥

涼膈散出自《太平惠民和劑局方》。方中連翹、竹葉長于清上焦之熱，黃芩善清胸膈之熱，梔子擅清三焦之熱，大黃、芒硝瀉下通便；薄荷清利頭目、利咽透疹。全方有瀉火通便、清上泄下之功，主治上中二焦火熱證[5]。王今達教授[2]最先根據(jù)清上瀉下的治法將涼膈散用于治療膿毒癥毒熱證，明顯改善了重癥感染患者預(yù)后。膿毒癥氣分病時可見身熱、煩躁、汗出、便秘腹脹等表現(xiàn)，臨床中患者亦多見腑氣不通的表現(xiàn)，符合涼膈散清上泄下、瀉火通便的主治。故膿毒癥初期邪犯上中二焦，衛(wèi)氣為病、火熱內(nèi)盛一派熱象伴腸腹不通者可用此方，以防熱盛迫血外行或脈絡(luò)瘀阻而進一步痰瘀為??；腸腹不通而毒邪積聚、邪熱內(nèi)生[6]。涼膈散雖有較強清熱瀉腹之功，但應(yīng)用于膿毒癥熱證時仍需辨其方解，不可盲目應(yīng)用。一則全方雖重用清熱藥，但藥性多入氣分，涼血之功稍差，故膿毒癥中期熱毒透營入血時用方需斟酌；二則膿毒癥初期應(yīng)透邪外出，葉天士提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，若過早應(yīng)用涼膈散，在膿毒癥早期的衛(wèi)分證階段即大力清熱，可能會使邪氣被遏而無法外達，而邪熱更盛[7-8]。

3.2 黃連解毒湯治療膿毒癥

黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏和梔子4味藥組成。黃連、黃芩、黃柏為清熱燥濕、瀉火解毒藥物，3藥雖功效相近又各有側(cè)重：黃連長于清中焦之火，黃芩可清上焦肺之火，黃柏善清下焦之火。全方有清熱、瀉火、燥濕、解毒之功效，是治療實熱火毒、三焦熱盛的經(jīng)典方[9]，且方中梔子貫通三焦，引熱下行，有“通陽利小便”之功，可達到顧護陽氣之目的。黃連解毒湯清瀉三焦火熱的同時又兼有燥濕之功，可防濕邪困阻，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)不通，故而膿毒癥患者一派熱象兼有濕阻表現(xiàn)者適用此方?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥黃連、黃芩、黃柏中的有效成分黃酮類、環(huán)烯醚萜苷類及生物堿類可有效改善膿毒癥大鼠的炎癥反應(yīng)，起到免疫保護作用[10-11]。此外黃連解毒湯還具有很好的抗內(nèi)毒素、抗炎、抗氧化、抗動脈粥樣硬化、抗腫瘤、降血糖及神經(jīng)保護作用[12]。此方較涼膈散還可清瀉下焦?jié)駸?，清熱之功更甚，但此方有“通陽利小便”“利小便以實大便”之功，故而膿毒癥熱證兼有便秘腹脹者，涼膈散更對其癥。

3.3 清瘟敗毒飲治療膿毒癥

清瘟敗毒飲是中醫(yī)治療“氣營兩燔證”的代表方劑，具有清熱瀉火、氣血雙清之功效[13]。全方藥物較多，可看成是白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯和涼膈散的加減合劑。白虎湯可清氣分大熱，黃連解毒湯可清三焦?jié)駸?，犀角地黃湯長于涼血，涼膈散善清上中二焦熱證。故除卻涼膈散的清上中二焦的火熱、黃連解毒湯的瀉火解毒之功，清瘟敗毒飲還可清血分熱證[14]。臨床醫(yī)者常用清瘟敗毒飲治療膿毒癥、急性腹膜炎、病毒性腦炎、肺炎等感染性疾病的熱毒熾盛、瘀血阻滯階段?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明此方具有解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌、抗內(nèi)毒素等作用[15-16]。此方不僅適用于膿毒癥毒熱內(nèi)盛期，同時適用于瘀血阻滯期，可防病情發(fā)展出現(xiàn)血瘀痰生、痹阻脈絡(luò)最終臟腑為病。清瘟敗毒飲應(yīng)用于膿毒癥氣分、血分證階段時，患者在實熱征象外尚可見傷風(fēng)、動血、耗陰的表現(xiàn)。另外此方清熱瀉火、涼血解毒之功較強，為防涼血太過、損傷正氣，臨床用藥應(yīng)斟酌。

4 結(jié)語

膿毒癥的發(fā)生發(fā)展有其復(fù)雜生理病理機制且牽涉多個臟腑系統(tǒng)，其發(fā)病機制及西醫(yī)治療仍需進一步研究探討，但關(guān)于其中醫(yī)致病因素的討論始終離不開熱、毒、瘀、痰、虛等因素致病，其發(fā)病的各個時期及證型亦不是單獨存在。膿毒癥初期熱盛犯衛(wèi)，進一步發(fā)展則入里化熱，生為熱毒，損及絡(luò)脈，熱毒煎熬血液，血瘀阻滯，水道不通，痰瘀互結(jié)，久病耗傷氣血，臟腑、經(jīng)絡(luò)無以濡養(yǎng)，痰濁瘀血阻滯氣機，致氣血陰陽俱虛，正氣耗傷?？梢娔摱景Y各個時期為病多有熱毒參與，故清熱解毒法可應(yīng)用于膿毒癥的多數(shù)發(fā)展階段，或為主治，或為輔藥。臨床診治膿毒癥時需要辨其證型，毒熱內(nèi)盛證亦要辨其發(fā)展傳變規(guī)律，根據(jù)其不同時期不同表現(xiàn)確定其治法細則及具體方藥，精確辨證，方可減輕患者癥狀，改善預(yù)后。