王朝霞 范鐵兵

（1.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

肺炎失治誤治易演變?yōu)橹匕Y肺炎，以呼吸困難、肺部濕啰音、高熱及意識(shí)障礙等為主要表現(xiàn)，具有進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)[1-2]。有研究顯示，成年重癥肺炎男女發(fā)病比例為2.4∶1，好發(fā)于冬春季節(jié)，患有基礎(chǔ)性疾病者死亡率為32.60%，高于未患基礎(chǔ)性疾病的17.60%，95.20%患者可檢出病原微生物，其中49.20%為細(xì)菌感染[3]。目前針對(duì)重癥肺炎的治療以對(duì)癥治療為主，但常規(guī)療法效果欠佳[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺炎屬于“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”范疇，可參照其辨證論治。有研究表明，中醫(yī)藥治療重癥肺炎能夠改善臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，降低死亡率[6-8]?，F(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥肺炎屬于“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”范疇。肺熱病首見(jiàn)于《素問(wèn)·刺熱》篇，文中記載“肺熱病者……惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭(zhēng)則喘咳……不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。對(duì)肺熱病癥狀及舌象做了描述。對(duì)于重癥肺炎的病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是肺虛不固，風(fēng)熱襲肺相互作用的結(jié)果。誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，指出機(jī)體正氣虧虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，邪氣侵襲是疾病發(fā)生的外在因素。

臨床尚有醫(yī)家結(jié)合自身臨床實(shí)踐，對(duì)本病病因病機(jī)提出新的認(rèn)識(shí)。奚肇慶認(rèn)為老年重癥肺炎以“本虛標(biāo)實(shí)”為核心病理特征并貫穿于疾病的始終，本虛是氣血不足、營(yíng)衛(wèi)不和、臟腑功能衰退等，標(biāo)實(shí)是正氣虧虛感受外邪后出現(xiàn)的痰飲、瘀血等邪盛壅滯[9]。晁恩祥認(rèn)為乙型流感重癥肺炎病因病機(jī)為疫毒侵襲，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，損及他臟，余邪內(nèi)伏[10]。徐紅日等認(rèn)為風(fēng)溫肺熱病的基本病機(jī)為正氣虧虛基礎(chǔ)上的邪熱與痰瘀互結(jié)，核心病機(jī)為熱毒熾盛，痰瘀互結(jié)，氣津兩傷[11]。董尚娟等認(rèn)為老年風(fēng)溫肺熱病具有臟腑內(nèi)傷、正氣虧虛，復(fù)感風(fēng)熱病邪、內(nèi)外合邪，起病隱匿、癥狀不典型等病機(jī)特點(diǎn)，在生理、病理上與肺脾密切相關(guān)[12]。鐘一棠認(rèn)為風(fēng)溫肺熱病病因責(zé)之于正氣不足、風(fēng)熱病邪襲肺，治療上強(qiáng)調(diào)“扶正”[13]。楊志旭認(rèn)為肺熱病主要病因病機(jī)為風(fēng)熱病邪外襲肺臟，內(nèi)及脾胃所致，指出病位在肺胃，突破了病位在肺的常規(guī)認(rèn)識(shí)，并提出“透邪外出，固護(hù)脾胃、益氣生津”的重要治則[14]。張丹丹等基于名老中醫(yī)診治風(fēng)溫肺熱病的文獻(xiàn)研究，指出其常見(jiàn)病因?yàn)闇匦?、熱邪、外邪、風(fēng)邪，亦為暑邪、濕邪等病因論述，常見(jiàn)病機(jī)為風(fēng)溫犯表、風(fēng)溫犯肺、衛(wèi)氣同病等，亦有邪襲肺胃等病機(jī)論述[15]。不同醫(yī)家從多角度對(duì)重癥肺炎病因病機(jī)進(jìn)行了論述，豐富了病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，為理論創(chuàng)新與臨床實(shí)踐提供了有益借鑒。

2 辨證分型

辨證分型是中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵，決定著治法的確立及方藥的選擇。不同醫(yī)家對(duì)重癥肺炎的認(rèn)識(shí)不同，其辨證分型必然不同。鐘一棠基于風(fēng)溫肺熱病的演變規(guī)律，將其分為衛(wèi)氣同病證、氣營(yíng)兩燔證、氣血兩燔證、氣陰兩虛證[13]。駱秋芳采用回顧性調(diào)查方法，采集了153例重癥肺炎患者臨床資料并進(jìn)行證素分布研究，結(jié)果顯示臨床最為常見(jiàn)的證型為痰熱壅肺證；肺脾兩虛、痰熱壅肺證；氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻證；氣血痰熱瘀阻證；氣虛痰瘀阻絡(luò)證[16]。樊新昱收集重癥肺炎患者臨床資料83份，采用證候辨證量表進(jìn)行分析，結(jié)果顯示常見(jiàn)證型為肺腎氣陰虛，痰熱壅肺證；肺脾腎陰陽(yáng)兩虛，痰閉心神證；心肺氣虛，痰瘀阻肺證；肺脾氣虛，痰濁阻肺證；肺氣陰虛表熱證[17]。王憶梅收集了118例重癥肺炎患者臨床資料，結(jié)果顯示臨床證型以痰熱蘊(yùn)肺證最為常見(jiàn)，尚可見(jiàn)痰濁阻肺證、熱陷心包證、邪陷正脫證[18]。張丹丹等基于名老中醫(yī)診治風(fēng)溫肺熱病的文獻(xiàn)研究，認(rèn)為常見(jiàn)證型為風(fēng)熱犯肺證、肺氣陰兩虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、邪入少陽(yáng)證等，并據(jù)常見(jiàn)癥狀因子分析及聚類分析推斷出肺經(jīng)郁火證、熱毒閉肺證、熱擾神明證、正虛邪戀證等其他證型[19]。

3 臨床治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1.1 經(jīng)典方劑 王飛等在有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣及西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用銀翹散加減治療痰熱壅肺型重癥肺炎，結(jié)果顯示，壯熱、咳嗽、口渴、氣促胸痛及腹脹評(píng)分、血清PCT、CRP、CD3+、CD4+、CD8+及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[20]。李劍等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用宣白承氣湯加減治療痰熱壅肺型重癥肺炎，結(jié)果顯示，動(dòng)脈血乳酸含量、臨床肺部感染評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU轉(zhuǎn)出率及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[21]。崔英海等在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以清金化痰湯治療痰熱壅肺型重癥肺炎，結(jié)果顯示，咳嗽、胸悶、喘息等中醫(yī)證候評(píng)分及IL-8、IL-10、NE等炎性因子和肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組[22]。這表明，運(yùn)用經(jīng)方治療重癥肺炎能夠改善臨床癥狀，提高臨床療效，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群，改善肺功能有關(guān)。

3.1.2 自擬方劑 邱實(shí)等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用自擬消炎復(fù)肺湯治療痰熱壅肺型重癥肺炎，結(jié)果顯示，WBC、CRP、PaO2、PaCO2及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[23]。田華在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用自擬溫陽(yáng)化飲湯治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，中醫(yī)證候積分、CRP、PCT及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[24]。蔡全保等采用清肺逐瘀湯配合西醫(yī)常規(guī)治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，咳嗽、氣促、啰音改善時(shí)間及PCT、WBC和總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[25]。這表明，運(yùn)用自擬方劑治療重癥肺炎能夠發(fā)揮改善臨床癥狀，降低炎癥因子水平，提高臨床療效的作用。

3.1.3 中藥注射劑 中藥注射液是將單味中藥或復(fù)方中有效成分進(jìn)行提取并運(yùn)用于臨床的現(xiàn)代劑型，具有起效快、生物利用度高的優(yōu)勢(shì)，在臨床中已廣泛應(yīng)用[26]。范曉春等在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用參麥注射液治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10及總有效率優(yōu)于對(duì)照組[27]。方草等在應(yīng)用頭孢曲松鈉抗感染的基礎(chǔ)上采用熱毒寧注射液治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，發(fā)熱消失時(shí)間、咳嗽咯痰緩解時(shí)間、X線胸片好轉(zhuǎn)時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[28]。李勁松等在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液聯(lián)合利奈唑胺注射液治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌重癥肺炎，結(jié)果顯示，細(xì)菌清除率、炎性因子水平、心功能指標(biāo)及有效率均優(yōu)于對(duì)照組[29]。這表明中藥注射液治療重癥肺炎能夠改善臨床癥狀，抑制炎癥因子，部分藥物尚可增強(qiáng)抗生素對(duì)耐藥菌的清除率。

3.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法包括針灸、按摩、熏洗、敷貼、灌腸等[30-31]。劉克琴等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺雙側(cè)足三里治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，中醫(yī)證候評(píng)分、抗生素療程、感染控制窗時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、PCT、CRP及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[32]。肖燕在西醫(yī)常規(guī)藥物治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上采用自擬中藥經(jīng)皮導(dǎo)入聯(lián)合尺澤、列缺、膻中等穴位按摩治療小兒重癥肺炎緩解期，結(jié)果顯示，咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間及X線胸片正常率均優(yōu)于對(duì)照組[33]。鄧海燕在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用白芥子、細(xì)辛、肉桂研粉貼敷于膻中、天突、膈俞及雙側(cè)肺俞、腎俞治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，咳嗽、咯痰癥狀評(píng)分及臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[34]。這表明，中醫(yī)外治法治療重癥肺炎能夠通過(guò)多種作用方式及途徑發(fā)揮治療作用，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

3.3 中醫(yī)內(nèi)外合治法

中醫(yī)內(nèi)外合治法是將中醫(yī)內(nèi)治法與中醫(yī)外治法有機(jī)結(jié)合，有助于發(fā)揮二者的協(xié)同增效作用[35]。孫達(dá)志等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)服清肺逐瘀湯聯(lián)合針刺中府、肺俞、風(fēng)門等穴位治療重癥肺炎，結(jié)果顯示，癥狀及體征消失時(shí)間、住院時(shí)間、纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、血漿比黏度、WBC、PCT、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞相對(duì)活性、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組[36]。王勤等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用醫(yī)用磁貼足三里及神闕穴聯(lián)合內(nèi)服通腑瀉肺方治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙，結(jié)果顯示，胃殘留量、腹內(nèi)壓、二胺氧化酶、胃泌素、胃動(dòng)素、胃液潴留量、腸鳴音次數(shù)、中醫(yī)癥狀消失時(shí)間、PiO2/FiO2、GIDF、D-乳酸及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組[37]。這表明，中醫(yī)內(nèi)外合治法針對(duì)重癥肺炎及合并病具有較好的治療效果，但現(xiàn)有研究較少，臨床療效及作用機(jī)制有待深入探討。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)藥治療重癥肺炎涵蓋了內(nèi)治法、外治法及內(nèi)外合治法，能夠有效改善臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，提高臨床療效，降低死亡率。目前中醫(yī)藥治療重癥肺炎雖然取得了一定的療效，但存在作用機(jī)制研究不夠深入、觀察的樣本量及指標(biāo)較少、中醫(yī)外治法及內(nèi)外合治法研究較少等局限性，同時(shí)中醫(yī)藥與纖維支氣管鏡灌洗等現(xiàn)代技術(shù)的協(xié)同作用鮮有研究。今后應(yīng)在目前研究的基礎(chǔ)上，彌補(bǔ)不足，積極將中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段有機(jī)結(jié)合，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與療效。