楊 瀟 任 凱 賈婷婷 黃新生 張海榮 蘇 和 張瑞芬△

（1.內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010020；2.內蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特010020）

膿毒癥是機體對感染的失控反應，導致危及生命的器官功能障礙，甚至可能發(fā)展為膿毒性休克及嚴重膿毒癥[1-3]。全球每年膿毒癥患者超過1 900萬，約有600萬人死亡，其病死率可超過1/4，并且在存活的患者中依然有300萬人左右遺留認知功能障礙[4-6]。國內研究表明，綜合性和外科重癥監(jiān)護室（ICU）患嚴重膿毒癥疾病概率為37.3%、8.7%[7]。目前，臨床上雖然治療膿毒癥的方法眾多，但依然沒有具體的、可靠的藥物治療[8]。因此，如何正確、有效、及時地治療以及減輕并發(fā)癥的發(fā)生成為現(xiàn)階段研究膿毒癥的熱點。本文對近年來眾多臨床工作者對膿毒癥的發(fā)病機制及中藥單味藥、中藥復方湯劑、中成藥等中醫(yī)藥特色治療進行了總結，綜述如下。

1 膿毒癥的發(fā)病機制

膿毒癥是臨床急危重癥患者的并發(fā)癥之一，可因感染、手術、創(chuàng)/燒傷等因素誘發(fā)[9]。膿毒癥病理生理過程復雜，疾病早期可以表現(xiàn)為機體炎癥激活狀態(tài)（炎性細胞、細胞因子改變）。若炎癥未有效控制，隨著炎癥介質及體內抗炎反應的增加，機體會逐步達到免疫抑制狀態(tài)，隨之加重病情。因機體內的免疫抑制作用，使得各器官內免疫細胞的數(shù)量大量減少，疾病后期可以引起機體免疫功能紊亂、細胞凋亡及壞死、凝血功能障礙，此外基因多態(tài)性也可以對疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的影響[10]。其發(fā)病機制可以概括為：炎癥反應失衡、免疫功能紊亂、凝血功能障礙、基因多態(tài)性等，不同的機制之間可以相互影響，機制復雜，甚至進展為嚴重膿毒癥或膿毒癥休克[9，11]。

中醫(yī)將人體作為一個整體，注重辨證論治、既病防變、三因制宜，效果顯著，逐漸成為現(xiàn)代診治膿毒癥的新思路[12]。中醫(yī)學中并未提出膿毒癥病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)及證候特點將其歸為“傷寒”“溫病”范疇[13]，疾病早期為溫熱之邪侵犯機體，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、口干等癥；中期為病邪入里，熱灼津液，瘀血阻滯，陷于心包，可見神昏、高熱、脈微細、但欲寐等少陰病癥；后期機體心陽虧耗、陰陽離絕，出現(xiàn)氣息微弱、惡寒、手足厥冷、脈微欲絕之亡陽[14]。正氣不足、瘀血阻滯、熱毒壅盛等為膿毒癥的發(fā)病機制[15]。

目前，臨床多以液體復蘇、抗感染、抗凝、糖皮質激素、腎臟替代等方法治療為主[16]，但是由于感染、病原菌多藥耐藥性等諸多問題，致使臨床治療難度增加[17-18]。中醫(yī)注重既病防變、整體觀念、辨證論治，多以活血化瘀、通腑瀉熱、益氣溫陽、清熱解毒等為治療方法[15，19-20]，大量研究表明在西醫(yī)治療基礎上加用中醫(yī)治療可以顯著提高臨床治療效果，為今后臨床治療膿毒癥提供了新思路。

2 中醫(yī)藥治療膿毒癥研究

2.1 中藥單味藥 膿毒癥因其證屬中醫(yī)的熱病范疇，《黃帝內經》提出“熱著寒之”，故在藥物治療方面多注重清熱解毒及清熱涼血藥物的使用，臨床多以大黃、甘草、黃芩等藥物多見，但由于膿毒癥患者多為正氣不足，氣不足則血液運行無力，最終形成瘀血阻滯，故在使用清熱藥的同時多加用補氣、活血類中藥，臨床多以人參、黃芪、赤芍為代表藥物[21]。黃偉等[22]對膿毒癥具有免疫麻痹的患者進行了臨床研究，研究得出，在常規(guī)綜合基礎療法上輔以生大黃鼻飼，每日3次，持續(xù)1周，患者血清內核因子κB（NF-κB）活性降低，炎癥因子白介素-10（IL-10）的釋放減少，從而降低了患者死亡率。更有研究得出當給予膿毒癥患者不同劑量的黃芪顆粒（生藥黃芪）治療后，患者體內的B淋巴細胞、總T細胞、CD4+/CD8+等指標回升，而NK細胞以及T抑制淋巴細胞指標下降，效果優(yōu)于常規(guī)治療組，可以呈現(xiàn)出劑量依賴性，從而調節(jié)膿毒癥患者免疫功能的失衡，降低死亡率[23]。楊曉玲等[24]對創(chuàng)傷性膿毒癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對照組治療的基礎上加用人參多糖可以降低膿毒癥患者體內腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）以及內毒素含量，升高IL-10水平，表明人參多糖具有調節(jié)膿毒癥患者體內的免疫系統(tǒng)紊亂，同時具有減輕炎癥反應的作用。

通過眾學者的臨床研究，可以得出在使用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎之上加用中藥單味藥治療，可以有效地抑制患者體內炎性因子的釋放，降低內毒素的含量，調節(jié)免疫功能的失衡，在一定程度上降低了患者的死亡率，且效果優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.2 中藥復方湯劑 中醫(yī)注重辨證論治、病證結合，根據(jù)膿毒癥患者不同階段的癥狀、體征，將其證型及治法歸為“四證四法”[25]。中藥復方湯劑在中醫(yī)學中占有重要地位，重視“理、法、方、藥”為一體，結合君臣佐使等藥物之間的相互配伍，在膿毒癥治療方面已為多數(shù)臨床實踐證實。肖彥等[26]在膿毒癥伴心衰患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在抗炎、強心、利尿等常規(guī)治療上給予患者五參湯，水煎服，日1劑，連服1周，患者血清內炎癥因子超敏C反應蛋白（hs-CRP）、TNF-α水平及心肌損傷標志物人N端前腦鈉肽明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)治療組。在對伴有高熱、神志不清、舌紅或絳，脈數(shù)等為主要癥狀的膿毒癥患者的臨床研究中，王林等[27]發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療加用黃連解毒湯，患者炎性因子IL-6、TNF-α、hs-CRP、降鈣素原（PCT）等指標明顯改善，且血糖得到了控制，總體效果優(yōu)于西醫(yī)組。李軍[28]在對危重膿毒癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)抗感染、營養(yǎng)支持的常規(guī)治療基礎之上加用大黃附子湯，患者的納食減少、大便不通、乏力等陽虛腑實證的證候減輕，胃腸功能障礙得到改善。中藥復方湯劑同樣適用于老年膿毒癥患者，程玲等[29]在降糖、抗感染、營養(yǎng)支持的基礎治療上加用益氣通腑方煎劑口服，5 d為1個療程，結果得出益氣通腑方能夠降低血清白細胞、腸型脂肪酸結合蛋白、hs-CRP、二胺氧化酶水平，升高腸三葉因子值（ITF）水平，改善膿毒癥患者胃腸功能障礙癥狀，降低患者病死率。

從上述研究中可以得出，在膿毒癥患者伴有心衰、糖尿病、胃腸功能紊亂以及年老等復雜因素的情況下，通過對膿毒癥患者的辨證分析，運用既病防變、整體觀念、辨證論治的中醫(yī)治療特點，中藥復方湯劑可以有效改善患者的臨床癥狀，降低患者病死率，其效果顯著優(yōu)于單純應用西醫(yī)治療。

2.3 中藥制劑 大量基礎及臨床研究證實，中醫(yī)藥治療膿毒癥患者具有顯著的效果，現(xiàn)已開發(fā)出多種中藥制劑，避免了復方湯劑煎煮時間長、藥物保質期短、攜帶不便等弊端，因其高效性、毒性低、靶向性等特點廣泛應用于臨床治療[30-31]。

參附注射液[32]可以通過降低膿毒癥伴有心肌損傷并發(fā)癥患者的血清肌鈣蛋白以及B型腦鈉肽水平，提高心臟左室射血分數(shù)，從而減少心肌受損程度，改善患者的預后。血必凈注射液[33]能夠降低膿毒癥患者血清中IL-6、白細胞介素-8（IL-8）水平，升高IL-10水平，減輕機體內炎癥反應，降低谷丙轉氨酶、血肌酐、尿素氮等水平，保護患者肝腎功能。奚肇慶等[34]在對重癥肺炎引起的膿毒癥患者的研究中，在對照組治療基礎之上加用復方薤白膠囊，結果得出加用復方薤白膠囊可以顯著改善患者咳、痰、氣急等癥狀，改善血常規(guī)、脫機時間、指脈氧等指標。蔣璐瑤等[35]在研究膿毒癥引起的胃腸功能損傷的患者中，以麥滋林加常規(guī)治療為對照組，以對照組基礎上加用六味安消膠囊為治療組，檢測患者腹脹、嘔吐等臨床癥狀及腹內壓，結果得出麥滋林加用六味安消膠囊可以有效改善患者胃腸癥狀，降低腹內壓力，從而保護胃腸功能。

通過上述研究，可以得出在常規(guī)治療的基礎之上加用中藥制劑，可以有效減輕機體內炎癥反應，改善患者臨床癥狀，并且對膿毒癥伴有心肌損傷、肝腎功能不全的患者，中藥制劑起到了良好的輔助治療作用，效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

2.4 其他治療 除了中藥單味藥、中藥復方湯劑、中藥制劑等治療外，大量研究表明，穴位注射、穴位貼敷、針刺等中醫(yī)特色療法治療膿毒癥療效顯著，避免了患者口服中藥的副作用。李莉等[36]研究發(fā)現(xiàn)在抗感染、化痰、抑酸等治療上加用足三里注射新斯的明，可以調節(jié)膿毒癥患者體內炎性因子（IL-8、IL-10）的釋放，減輕機體氧化損傷（MDA、SOD），縮短重癥監(jiān)護病房住院周期，改善患者預后。劉暢等[37]研究顯示在神闕穴位上貼敷消腫貼可以改善膿毒癥患者腹痛、惡心、便秘、發(fā)熱等臨床癥狀，提高治療效果。曾一千等[38]研究顯示針刺足三里、太溪、腎俞穴位，可以明顯降低膿毒癥患者尿素氮、血清肌酐、IL-6及TNF-α水平，減少血液凈化次數(shù)，改善患者腎功能。

3 討論與展望

膿毒癥發(fā)病機制涉及組織損傷、基因多態(tài)性、全身炎癥反應、凝血及免疫功能障礙等多方面，并且和機體的多個系統(tǒng)、器官的病理生理改變相關[39]?，F(xiàn)階段對于膿毒癥的治療方法雖多，但是效果欠佳，仍需尋找更多的治療方法，而中醫(yī)注重既病防變、整體觀念、辨證論治，在西醫(yī)治療的基礎上加用中醫(yī)治療，有效減輕了患者的癥狀，一定程度上降低了死亡率，特別是在減輕炎癥反應、調節(jié)患者免疫功能紊亂、保護胃腸功能方面療效顯著，另外對膿毒癥伴有心肌損傷、肝腎功能不全的患者，中醫(yī)治療起到了良好的輔助治療作用。

但是，由于膿毒癥的證候不一、分型復雜、不同醫(yī)家對疾病的認識各異，使得對疾病的辨證論治尚未標準化，同時又因治療過程中存在患者個體之間的差異性、藥物之間的配伍以及成分的復雜性、治療的作用靶點尚待明確等諸多問題，使得臨床治療膿毒癥的難度加大。因此，在今后的治療中需統(tǒng)一疾病辨證論治的標準，利用代謝組學、基因組學、網絡藥理學、分子生物學等現(xiàn)代技術對中醫(yī)治療膿毒癥的分子機制進行研究和反復論證，發(fā)掘治療過程中具體的作用靶點，以期為中醫(yī)臨床治療膿毒癥提供理論依據(jù)。