楊智權(quán)，馬玉寶，黃佩玲，劉愛(ài)賢，方伯言

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，a.神經(jīng)康復(fù)中心；b.骨康復(fù)中心，北京市 100144；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100144

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一種常見(jiàn)于中老年人，以中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變?yōu)橹鳎嘞到y(tǒng)受累、緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直及姿勢(shì)步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀，以及認(rèn)知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運(yùn)動(dòng)癥狀。帕金森病癥狀復(fù)雜多樣，常導(dǎo)致多種不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力，造成生活質(zhì)量下降和工作能力喪失。

目前，藥物治療仍是帕金森病的主要治療方法，而康復(fù)治療被認(rèn)為可以改善帕金森病患者多種功能障礙，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，康復(fù)治療在帕金森病治療領(lǐng)域越來(lái)越受重視，關(guān)于帕金森病康復(fù)治療的研究也越來(lái)越多[1-4]。我國(guó)于2018年4月首次發(fā)布帕金森病康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)[5]，以規(guī)范康復(fù)治療。在康復(fù)治療中，物理治療是最重要的組成部分之一。歐洲國(guó)家于2014年發(fā)布帕金森病物理治療指南[6]，此指南采用系統(tǒng)分析法，納入全面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定。我國(guó)尚無(wú)類似指南發(fā)布。

本文旨在對(duì)歐洲帕金森病物理治療指南中所推薦的具體評(píng)定工具進(jìn)行解讀，結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，為評(píng)估與分析帕金森病患者的功能障礙情況，制訂個(gè)體化治療方案提供參考。

1 歐洲帕金森病物理治療指南推薦的評(píng)定工具

1.1 預(yù)評(píng)定工具

歐洲帕金森病物理治療指南推薦帕金森病患者在初次就診前填寫(xiě)預(yù)評(píng)定信息表(pre-assessment information form,PⅠF)，以方便初次接診該患者的物理治療人員了解病史，進(jìn)行有針對(duì)性的體格檢查。PⅠF包含跌倒病史問(wèn)卷、帕金森病患者特異性指數(shù)(patient specific index for Parkinson's disease,PSⅠ-PD)、新凍結(jié)步態(tài)問(wèn)卷(New Freezing of Gait Questionnaire,NFOG-Q)、凍結(jié)步態(tài)視頻及10米步行試驗(yàn)(10-meter Walk Test,10MWT)、快速參考卡(Quick Reference Card,QRC)1、QRC2、跌倒預(yù)測(cè)模型、目標(biāo)達(dá)到評(píng)分(Goal Attainment Scaling,GAS)等。建議在初診前幾天填寫(xiě)完成，這樣帕金森病患者可以思考一下最困擾他們的問(wèn)題。如果未完成，建議在候診室完成。需告知帕金森病患者，預(yù)評(píng)估信息表非常重要。在合適的情況下，也可由陪護(hù)者填寫(xiě)。

1.2 測(cè)試物理治療效果的評(píng)定工具

接受物理治療前后運(yùn)動(dòng)功能的變化可直接反映物理治療效果。歐洲帕金森病物理治療指南推薦從平衡功能、步行功能、轉(zhuǎn)移能力、體能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、姿勢(shì)穩(wěn)定性和作業(yè)能力來(lái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

平衡功能測(cè)試包括推放試驗(yàn)(Push and Release Test)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[7]、活動(dòng)平衡信心(Activity Balance Confidence,ABC)、改良帕金森病活動(dòng)量表(modified Parkinson Activity Scale,M-PAS)、5次坐立試驗(yàn)(Five Times Sit to Stand Performance,FTSTS)[8]。步行功能測(cè)試包括10MWT、6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute Walking Test,6MWT)、快速轉(zhuǎn)身試驗(yàn)(Rapid Turns)、M-PAS、動(dòng)態(tài)步態(tài) 指 數(shù)(Dynamic Gait Ⅰndex,DGⅠ)、功能性步態(tài)評(píng)估(Functional Gait Assessment,FGA)、簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試(Mini-balance Evaluation Systems Test,Mini-BES Test)[9-10]和NFOG-Q。轉(zhuǎn)移能力測(cè)試包括M-PAS、起立-行走計(jì)時(shí)(Timed“Up and Go”,TUG)[11]。體能測(cè)試包括Borg評(píng)分(Borg Scale 6-20)[12]。跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試包括國(guó)際跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表(Falls Efficacy Scale-Ⅰnternational,FES-Ⅰ)。姿勢(shì)穩(wěn)定性測(cè)試包括功能性前伸試驗(yàn)(Functional Reach Test,FRT)[13]和后拉試驗(yàn)(Pull Test)。對(duì)于作業(yè)能力的測(cè)試，歐洲帕金森病物理治療指南并沒(méi)有推薦特異的方法，但相關(guān)文獻(xiàn)顯示采用簡(jiǎn)易上肢功能檢查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)[5]和九孔柱測(cè)試(Nine-Hole Peg Test,NHPT)[14]對(duì)手部及手指活動(dòng)功能的評(píng)定有一定的指導(dǎo)意義。

接受物理治療前后生活質(zhì)量、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的變化，可間接反映物理治療效果。改善生活質(zhì)量也是帕金森病管理的目標(biāo)之一，歐洲帕金森病物理治療指南及2018年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)共同推薦選擇帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷-39 (Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)[15-16]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定。生活質(zhì)量受各種各樣的損傷、功能缺損、社會(huì)參與限制及個(gè)人與環(huán)境因素的影響，物理治療只能關(guān)注和改善PDQ-39中的一部分項(xiàng)目，因此帕金森病的護(hù)理對(duì)于改善這些患者的生活質(zhì)量顯得至關(guān)重要，同時(shí)物理治療也能為護(hù)理工作提供一定經(jīng)驗(yàn)。為了有效評(píng)估護(hù)理效果，歐洲帕金森病物理治療指南推薦使用以帕金森病患者為中心的問(wèn)卷調(diào)查(Patient-centered Questionnaire for Parkinson's Disease,PCQ-PD)[17]。PCQ-PD評(píng)定范圍較廣，使用簡(jiǎn)單，更適合在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用。跌倒對(duì)于帕金森病患者有可能造成致命的損傷。有很多報(bào)道應(yīng)用臨界評(píng)分幫助評(píng)估未來(lái)3～6個(gè)月的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[18]。所用方法的臨界值敏感性越高，帕金森病患者被正確歸類為具有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的概率越高，且應(yīng)用PⅠF評(píng)分結(jié)合10MWT時(shí)的行走速度能判斷是否需要對(duì)跌倒患者進(jìn)行干預(yù)。另外，跌倒日志也是了解帕金森病患者跌倒頻率和當(dāng)時(shí)情況的可行工具，有助于選擇干預(yù)措施或?qū)ζ溥M(jìn)行調(diào)整。若條件允許，建議在護(hù)理人員的幫助下填寫(xiě)這些情況。

使用測(cè)試物理治療效果的評(píng)定工具所獲得的反映帕金森病患者功能障礙的數(shù)據(jù)在醫(yī)療工作者、研究人員和社會(huì)政策制定者之間進(jìn)行交流時(shí)，需要一種共同的語(yǔ)言，歐洲帕金森病物理治療指南推薦使用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)進(jìn)行描述和記錄[19-21]，并建議與《國(guó)際疾病分類》(Ⅰnternational Classification of Diseases,ⅠCD)-10一起使用，用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[22]。2018年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)中提出“ⅠCF框架下的帕金森病康復(fù)流程”，即在病史詢問(wèn)和體格檢查基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(Movement Disorder Society,MDS)的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確帕金森病診斷；然后在ⅠCF框架下，從三個(gè)維度(身體功能與結(jié)構(gòu)、個(gè)體完成任務(wù)或動(dòng)作的能力和參與家庭及社會(huì)活動(dòng)的能力)結(jié)合個(gè)體因素和環(huán)境因素相互作用，進(jìn)行帕金森病功能障礙分析、評(píng)定，針對(duì)患者的功能障礙制定客觀和個(gè)體化的康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)康復(fù)”[23]。具體來(lái)說(shuō)，我們通過(guò)量表獲得的數(shù)據(jù)在ⅠCF分類體系中主要為以“b”開(kāi)頭的身體功能部分和以“d”開(kāi)頭的活動(dòng)和參與部分，如：推放試驗(yàn)可反映運(yùn)動(dòng)反應(yīng)功能[24](b755)，快速轉(zhuǎn)身試驗(yàn)可反映步態(tài)模式(b770)，Borg評(píng)分、6MWT可反映耐力能力(b455)，跌倒病史問(wèn)卷可判斷保持身體位置能力(d415)，ABC、FES-Ⅰ可判斷維持和改變身體位置能力(d410-d429)，M-PAS、TUG可反映移動(dòng)能力(d4)，DGⅠ、FGA、Mini-BES Test、BBS可反映改變和保持身體位置的能力(d410-d429)，F(xiàn)TSTS可體現(xiàn)肌力和耐力(b730-b740)及身體姿勢(shì)的變化和保持(d410-d429)，10MWT、6MWT進(jìn)行步行能力評(píng)定(d450)等。

1.3 帕金森病嚴(yán)重程度及進(jìn)展的評(píng)定工具

統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(Unified-Parkinson Disease Rating Scale,UPDRS)或者由運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(Movement Disorder Society,MDS)專家成員新修訂的MDS-UPDRS可對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行全面和詳細(xì)的評(píng)定，內(nèi)容包括日常生活非運(yùn)動(dòng)癥狀、日常生活運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)功能檢查和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥四大部分[25]。UPDRS的運(yùn)動(dòng)部分提供了一種對(duì)功能和活動(dòng)相關(guān)運(yùn)動(dòng)的總體評(píng)分來(lái)觀察疾病的進(jìn)展，其評(píng)估結(jié)果對(duì)物理治療有實(shí)用性。

另外，Hoehn-Yahr(H-Y)分期被推薦作為疾病進(jìn)展和疾病嚴(yán)重程度的評(píng)定方法，該量表根據(jù)帕金森病患者的癥狀和嚴(yán)重程度分5期[26]：早期階段(early phase)(H-Y 1～2期)，單側(cè)或者雙側(cè)受累，姿勢(shì)平衡功能正常；復(fù)雜階段(complicated phase)(HY 3～4期)，姿勢(shì)平衡受累，生活能自理或者部分自理[25]；晚期(late phase) (H-Y 5期)，生活不能自理[6]。物理治療介入類型、治療目標(biāo)和主要關(guān)注點(diǎn)要基于疾病分期(H-Y分期)[27]。一般來(lái)說(shuō)，女性比男性早到達(dá)H-Y 3期，同時(shí)也會(huì)更早出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和凍結(jié)步態(tài)[28]。

1.4 認(rèn)知心理的評(píng)定

認(rèn)知心理功能的評(píng)定雖然不在歐洲帕金森病物理治療指南的范圍之內(nèi)，但在指南中也有提及，因?yàn)榕两鹕€(gè)體的認(rèn)知心理情況會(huì)影響物理治療的選擇。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)能夠提供有關(guān)注意力、執(zhí)行功能和記憶的重要信息[5]，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)也可以用于認(rèn)知篩查。帕金森病認(rèn)知結(jié)局量表(Scales for Outcomes in Parkinson's disease-Cognition,SCOPA-COG)和帕金森病認(rèn)知評(píng)定量表(Parkinson's Disease-Cognitive Rating Scale,PD-CRS)、Mattis癡呆量表(Mattis Dementia Rating Scale,MDRS)可以進(jìn)行綜合評(píng)定[29-30]；SCOPACOG測(cè)量的執(zhí)行功能還是預(yù)測(cè)凍結(jié)的重要指標(biāo)。其他用于認(rèn)知功能測(cè)試的方法還包括：針對(duì)注意力的連續(xù)減七測(cè)試(serial sevens test)或者逆序說(shuō)出月份；針對(duì)執(zhí)行功能的言語(yǔ)流暢性測(cè)試(在1 min內(nèi)說(shuō)出“S”開(kāi)頭的單詞)或畫(huà)鐘試驗(yàn)；針對(duì)記憶力的單詞記憶測(cè)試(通常需要記憶3個(gè)單詞，5 min后再次回憶，少于3個(gè)單詞提示記憶力受損)。

2 使用推薦評(píng)定工具的一般要求

評(píng)定時(shí)，最好保持測(cè)試環(huán)境不變，特別是測(cè)試的地點(diǎn)和時(shí)間。記錄每次評(píng)定的環(huán)境(具體位置，如在診所、在帕金森病患者家里或戶外)，并在隨訪時(shí)評(píng)定環(huán)境盡可能相似。

選擇一天中服用相同種類、劑量藥物后的時(shí)間評(píng)定，并要注意疲勞程度。2018年帕金森病康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)建議可使用疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)、帕金森病疲勞量表(Parkinson's Disease Fatigue Scale,PFS)和多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Ⅰnventory,MFⅠ)進(jìn)行評(píng)定[5]。

評(píng)定時(shí)要記錄帕金森病患者是處于“開(kāi)期”還是“關(guān)期”。記錄帕金森病患者穿的衣服和鞋子及使用的輔助器具。

每次評(píng)定時(shí)要使用相同的物品。

由于藥物的攝入，一天中不同時(shí)間段帕金森病患者的功能狀態(tài)差異較大，建議在帕金森病患者功能狀態(tài)好時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和使用工具評(píng)定，在運(yùn)動(dòng)受限時(shí)(關(guān)期)進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。開(kāi)、關(guān)期運(yùn)動(dòng)均受限及開(kāi)、關(guān)期存在肢體功能差異的，建議兩期都評(píng)估，如平衡可在開(kāi)期評(píng)估一次，關(guān)期評(píng)估一次。為體現(xiàn)出與一天中藥物使用的相關(guān)性，建議記錄評(píng)定時(shí)間，并且隨訪時(shí)盡可能選在同一時(shí)間進(jìn)行再次評(píng)定。

建議帕金森病患者每個(gè)療程至少進(jìn)行兩次詳細(xì)評(píng)定，以便明確功能情況、設(shè)定治療目標(biāo)并選擇最佳干預(yù)措施。

建議在治療人員的支持下，完成第一次測(cè)試。

3 評(píng)定的意義

歐洲帕金森病物理治療指南對(duì)評(píng)定非常重視，準(zhǔn)確的評(píng)定為制訂和調(diào)整治療方案、預(yù)測(cè)預(yù)后提供依據(jù)，并可以評(píng)測(cè)治療效果，監(jiān)控病情發(fā)展，方便與患者及其他衛(wèi)生專業(yè)人員溝通。同時(shí)，選用的評(píng)定工具所提供的方法本身也可以作為訓(xùn)練計(jì)劃的一部分。歐洲帕金森病物理治療指南在整體框架上體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，在評(píng)定方面對(duì)于跌倒及患者生活和護(hù)理質(zhì)量給予了特殊關(guān)注。歐洲對(duì)帕金森病的物理治療除了關(guān)注傳統(tǒng)的帕金森病嚴(yán)重程度及進(jìn)展、平衡、步態(tài)、轉(zhuǎn)移能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)及ⅠCF的應(yīng)用等問(wèn)題外，也注意各種評(píng)定方法的實(shí)用性和可操作性。各評(píng)定量表有不同的側(cè)重，需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇使用，并盡量客觀看待評(píng)定方法得出的結(jié)論。可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)在帕金森病物理治療評(píng)定方面，以患者為中心，循證、客觀、精確、實(shí)用、有效的評(píng)定方法會(huì)更有生命力。