苗紀坤,崔書君,吳仁通

(1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像部，河北 張家口 075000；3.河北北方學院研究生院，河北 張家口 075000)

回顧性分析128例腎結(jié)核(renal tuberculosis，RTB)患者的臨床及影像資料，探討CT對腎結(jié)核的診斷價值，以期為臨床制定治療方案提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河北北方學院附屬第一醫(yī)院2009-07—2018-03月間經(jīng)臨床或病理確診的RTB患者128例，其中男68例，女60例；年齡23～68歲，平均46歲；病程2周～5年。主要癥狀表現(xiàn)為嚴重膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿疼)113例，腰部不適17例，肉眼血尿10例，消瘦9例，盜汗7例，低熱6例。

1.2 檢查方法

均行雙腎平掃+強化CT掃描或泌尿系統(tǒng)CT造影(CTU)檢查。采用東芝Aquilion one 320排/640層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流50 mA；螺距0.175 mm，掃描準直1.2 mm，視野(FOV)380 mm，以0.5 mm層厚重建。碘克沙醇300 mg·mL-1造影，注射速率4.5～5 mL·s-1，總量90～110 mL，30 mL生理鹽水沖管；從注射35 S開始掃描動脈期，75 S掃描靜脈期，首次延遲掃描時間為5 min，第二次延遲掃描60 min；掃描前對患者進行呼吸訓練，掃描范圍自胸11椎體上緣至恥骨聯(lián)合。掃描完成后將圖像原始數(shù)據(jù)傳送至東芝后處理工作站Vitrea FX 6.7.1進行圖像后處理，觀察CPR、VR圖像。

1.3 治療方法

128例患者中，109例采用患腎切除加抗癆藥物治療，其中11例為抗癆藥物治療6個月至2年無效的患者；其余19例患者采取保守抗癆治療。2013年以前患者多接受開放手術(shù)治療，2013年以后患者基本接受腹腔鏡手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

128例患者中，右腎結(jié)核67例，左腎結(jié)核58例，雙腎結(jié)核3例。CT主要表現(xiàn)：腎臟體積增大45例，體積無明顯變化42例，形態(tài)萎縮41例。囊狀低密度影圍繞腎盂分布，呈“花瓣狀”表現(xiàn)67例，病灶邊緣明顯強化，中心不強化，延遲掃描后，病灶內(nèi)出現(xiàn)對比劑液體(圖1)；腎實質(zhì)內(nèi)類圓形低密度病灶39例，增強掃描后病灶邊緣明顯強化，中心輕度強化(圖2)；低密度病灶中伴不同程度高密度鈣化影13例；“腎自截”9例。輸尿管增厚病灶均呈環(huán)形，增強掃描明顯強化，累及全程單側(cè)輸尿管95例，累及部分單側(cè)輸尿管30例(圖2～4)，累及雙側(cè)輸尿管3例。128例患者中，合并膀胱結(jié)核病變30例，表現(xiàn)為膀胱壁明顯增厚，膀胱容量縮小，病變動脈期表面明顯強化，延遲60 min后，出現(xiàn)局部充盈缺損現(xiàn)象(圖2、圖4、圖5)。

A-平掃 B-皮質(zhì)期 C-髓質(zhì)期 D-延遲5 min E-延遲60 min圖1 右腎結(jié)核病灶圍繞腎盂呈“花瓣樣”改變

圖2 右腎上極結(jié)核累及輸尿管、膀胱結(jié)核

圖3 輸尿管CPR圖像顯示患側(cè)明顯擴張

圖4 VR圖背側(cè)面顯示右腎上極病變累及輸尿管、膀胱病變

圖5 A、B平掃示膀胱壁增厚、攣縮

2.2 手術(shù)情況

109例手術(shù)患者中，57例行腹腔鏡手術(shù)，52例行開放手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)中因腎實質(zhì)破壞嚴重，黏連明顯，腎破裂導致結(jié)核膿液外漏5例，其中2例術(shù)后發(fā)生頑固性高熱。開放手術(shù)中膿液外漏3例，沒有發(fā)生術(shù)后高熱。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)患者輸尿管增粗、管壁增厚、質(zhì)地變硬而失去彈性，累及全程或部分輸尿管，內(nèi)含少量黏稠或稀薄液體。術(shù)后常規(guī)復查超聲、肝腎功能和尿結(jié)核菌，常規(guī)正規(guī)抗癆治療18個月，連續(xù)3次尿結(jié)核菌檢測呈陰性后停用抗結(jié)核藥物。

3 討 論

早期結(jié)核病灶僅累及腎皮質(zhì)腎小球,繼續(xù)發(fā)展到達髓質(zhì)腎小管，破壞腎實質(zhì)形成微小病灶，此期腎結(jié)核CT表現(xiàn)為低密度影，可有鈣化。聚合酶鏈式反應(PCR)檢測尿中結(jié)核桿菌敏感性和特異性均很高。此期應“三聯(lián)”抗結(jié)核藥物聯(lián)合規(guī)律治療18個月以上，期間嚴密復查，治愈率較高。

隨著病情進展,結(jié)核病灶穿破腎乳頭到達腎盞、腎盂，結(jié)核灶增多融合,中心干酪樣壞死,形成潰瘍性空洞。相對于腎積水、腎囊腫和腎的非特異性炎癥，結(jié)核腎體積增大不明顯，原因可能為結(jié)核以破壞為主，在腎盂腎盞壓力升高、擴張增大之前，腎實質(zhì)干酪樣破壞和纖維化限制了腎的增大。通常結(jié)核腎CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)小灶性低密度影，病灶邊緣較模糊，CT值在1～30 HU之間，圍繞腎盂呈“花瓣樣”改變,是腎結(jié)核最常見的特征性CT征象[1-2]。隨病程遷延進展,患腎破壞嚴重、鈣化攣縮，當輸尿管結(jié)核加重導致輸尿管完全堵塞，含結(jié)核菌的尿液不能進入膀胱，患者膀胱刺激癥狀可以緩解，結(jié)核性膿液聚集于患腎加速腎臟破壞，最終發(fā)展成為“腎自截”，此期CT掃描腎臟可發(fā)現(xiàn)斑點狀、片狀、弧狀和腎形鈣化等。結(jié)核菌經(jīng)過輸尿管進入膀胱，輸尿管結(jié)核導致輸尿管增粗壁厚，大多累及輸尿管全長，因為多個結(jié)核病灶，病變不同步，輸尿管呈串珠樣擴張。膀胱結(jié)核起初為黏膜充血水腫，進一步發(fā)展為潰瘍和肉芽腫，有時深達肌層；CT表現(xiàn)為膀胱壁厚，累及整個膀胱壁，病灶表面不光滑，動脈期表面明顯強化，膀胱容量減小。曾有年輕男性患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀2周即來就診，CT表現(xiàn)為嚴重的膀胱攣縮，可能和年輕體壯、免疫反應過強導致膀胱肌層嚴重干酪樣破壞和纖維化有關(guān)。近年來不典型泌尿系結(jié)核增多，膀胱刺激癥狀較輕，膀胱病變不明顯。長時間保守治療失敗的患者，CT表現(xiàn)為腎周圍組織密度略不均或略高，細條索樣成分較多，術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)黏連較嚴重。大多腎結(jié)核在確診時，已錯過保守治療時機，需手術(shù)切除[3]，手術(shù)切除結(jié)核腎時，盡量將輸尿管向下分離[4]，減少殘端輸尿管結(jié)核菌數(shù)量。

綜上，CT可全面顯示腎臟破壞程度、輸尿管與膀胱是否受累，腎結(jié)核具有特征性影像學改變，CT可為腎結(jié)核診斷提供可靠影像學依據(jù)。