李登耀，羅倫，向桃，王孝云，任馳，劉鎳

肩痛是腦卒中后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常在腦卒中后較早期發(fā)生；61%的腦卒中患者患病后出現(xiàn)肩痛，其中有2/3的患者在腦卒中發(fā)作4周內(nèi)出現(xiàn)，其余的在隨后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生[1]。腦卒中后早期出現(xiàn)肩痛會(huì)給患者造成直觀的疼痛體驗(yàn)，直接影響患者主動(dòng)參加康復(fù)訓(xùn)練的積極性，繼而影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量的改善[2]。同時(shí)，在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，患者在治療后與次日治療前的疼痛情況存在反復(fù)，并且單純的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩痛治療效果欠佳[3]。本研究在常規(guī)治療和肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療早期腦卒中后肩痛，探討其對(duì)早期腦卒中后肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2017 年12 月成都市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)、外科收治的腦卒中患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)頭部CT或MRI檢查明確診斷為腦出血或腦梗死；③首次單側(cè)發(fā)病，病程在4周以內(nèi)；④無肩關(guān)節(jié)半脫位[5]；⑤上肢和手處于Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅱ期，主訴患肩存在不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛；⑥生命體征穩(wěn)定，且無明顯認(rèn)知障礙，能準(zhǔn)確交流并且按指令完成相應(yīng)動(dòng)作；⑦患者及家屬同意參與本研究，并且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有2次及以上腦卒中病史患者，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腔隙性腦梗死；②患有精神類疾病者；③存在認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分≤24 分；④伴有風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病或近期患有肩周炎等容易導(dǎo)致上肢關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙的患者；⑤伴有失語、失用、偏盲、共濟(jì)失調(diào)的患者。2 組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型及偏癱側(cè)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均給予神經(jīng)科常規(guī)藥物治療，在生命體征穩(wěn)定情況下給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練；實(shí)驗(yàn)組在給予以上治療的同時(shí)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：①良姿位擺放：分為仰臥位、健/患側(cè)臥位，翻身頻率為2 h/次；②物理治療：采用Bobath 治療技術(shù)，根據(jù)患者實(shí)際情況，先仰臥位活動(dòng)各關(guān)節(jié)，再通過關(guān)鍵肌、關(guān)鍵點(diǎn)刺激，抑制患者的異常運(yùn)動(dòng)模式并且訓(xùn)練患者肢體進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)；待患者功能情況改善后再提供坐位或站立位的功能訓(xùn)練。③作業(yè)治療：結(jié)合患者情況訓(xùn)練，包括在床上翻身、坐—站、坐位時(shí)上肢功能訓(xùn)練（Bobath 握手完成：磨砂板、木插棍訓(xùn)練等）。每次45 min，每天1 次，每周5 次，連續(xù)治療4 周。

表1 2 組患者一般資料比較

肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練包括：①被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩胛骨。患者在仰臥位或坐位輔助完成肩胛骨上抬下撤、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋動(dòng)作，在活動(dòng)過程中評(píng)估肩胛骨的活動(dòng)并且進(jìn)行針對(duì)性活動(dòng)，以達(dá)到降低肩胛骨周圍肌肉張力的目的。②在改善肩胛骨活動(dòng)的基礎(chǔ)上完成肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動(dòng)。注意活動(dòng)時(shí)必須保持輕柔緩慢，以保證肩關(guān)節(jié)的“肩胛骨肱骨運(yùn)動(dòng)規(guī)律”，以患者不出現(xiàn)肩部疼痛為度。③輔助—主動(dòng)活動(dòng)?；颊咴谥委煄熞龑?dǎo)下主動(dòng)參與完成肩胛骨上抬下撤、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等動(dòng)作。④主動(dòng)和抗阻活動(dòng)。在患者能力許可的前提下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的任務(wù)性訓(xùn)練。每次45 min，每天1次，每周5次，連續(xù)治療4周。

肌內(nèi)效貼治療：貼布是由KT Health 公司生產(chǎn)的KT TAPE恢復(fù)貼棉質(zhì)款，國(guó)械備案號(hào)：20170045；功能性貼扎標(biāo)準(zhǔn)參照《機(jī)能貼布》[6]。具體操作如下：貼布共四條，①選擇“Y”型貼，以肩峰為“錨點(diǎn)”，一條沿崗上肌走行方向且以崗上肌止點(diǎn)為“尾點(diǎn)”，另一條沿肩胛骨外側(cè)緣方向且以脊柱為“尾點(diǎn)”；②選擇“Y”型貼，以三角肌止點(diǎn)為“錨點(diǎn)”，分以三角肌前后側(cè)頭功能性貼扎，以肩峰為“尾點(diǎn)”；③選擇“Y”型貼，以肩峰為“錨點(diǎn)”，一條沿斜方肌上緣向第七頸椎棘突，另一條沿肩胛脊向第七頸椎棘突，兩條同時(shí)以第七頸椎棘突為“尾點(diǎn)”；④選擇“一”型貼，以喙突為“錨點(diǎn)”，沿盂肱關(guān)節(jié)面行走過肩峰，以肩胛棘止點(diǎn)為“尾點(diǎn)”。其中貼布的“錨點(diǎn)、尾點(diǎn)”均不加拉力，“Y”型貼布加拉力10%～15%，“一”型貼布加拉力50%。肌內(nèi)效貼治療每天1次，治療時(shí)間不計(jì)算在訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)且在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之前取下、肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練前再次貼扎。

1.2.2 評(píng)定方法 選用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)定肩關(guān)節(jié)疼痛。在一張白紙上畫出一條10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別表示出“無痛（0）”和“極痛（100）”，根據(jù)患者自己感受疼痛的程度在該直線上標(biāo)記出來，然后治療師用直尺測(cè)量從“無痛”點(diǎn)開始到標(biāo)記點(diǎn)的長(zhǎng)度，這一長(zhǎng)度測(cè)量值表示疼痛強(qiáng)度。

選用肩關(guān)節(jié)疼痛積分法評(píng)定肩痛情況。肩關(guān)節(jié)疼痛積分法：共0～5分，6個(gè)等級(jí)，0分為關(guān)節(jié)活動(dòng)全范圍無痛或僅在終末位置出現(xiàn)輕微疼痛，1 分為關(guān)節(jié)活動(dòng)接近全范圍活動(dòng)時(shí)才出現(xiàn)疼痛，2 分為關(guān)節(jié)活動(dòng)后二分之一處出現(xiàn)疼痛且休息后可以消除，3 分為關(guān)節(jié)活動(dòng)小于二分之一時(shí)即出現(xiàn)劇烈疼痛且無法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，4 分為不能活動(dòng)、自發(fā)性疼痛、觸之劇痛，5 分為持續(xù)自發(fā)性劇痛、不能活動(dòng)[7]。

選用簡(jiǎn)化上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表（upper limb function of the Fugl-Meyer,FIM）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，分為9個(gè)部分，共33項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分為66分。

選用改良Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（modified Barthel index,MBI）評(píng)定日常生活能力。MBI分為10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)5～15分不等，分為完全依賴、較大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨(dú)立5個(gè)級(jí)別，共計(jì)100分，＞60分提示患者的日常生活基本能夠自理。

以上評(píng)估均在患者治療前后由專人完成，評(píng)估者未參與治療過程且不清楚分組情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2 組患者治療前VAS 評(píng)分、肩關(guān)節(jié)疼痛積分、上肢FIM 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，2組患者VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)疼痛積分、上肢FIM評(píng)分、MBI評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2～5。

表2 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(分，±s）

表2 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較(分，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)30 30治療前6.51±0.96 6.17±0.76-0.28 0.78治療后4.74±0.75 3.44±0.82-3.54 0.02 t值3.62 3.85 P值0.02 0.01

表3 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛積分比較(分，±s）

表3 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛積分比較(分，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)30 30治療前4.03±0.76 4.06±0.73 0.18 0.86治療后2.43±0.55 1.63±0.75-4.25 0.01 t值2.32 2.77 P值0.01 0.00

表4 2 組患者治療前后上肢FIM 評(píng)分比較(分，±s）

表4 2 組患者治療前后上肢FIM 評(píng)分比較(分，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)30 30治療前3.45±0.98 3.20±1.24-0.21 0.77治療后7.43±2.30 11.63±1.89 6.25 0.00 t值4.12 6.33 P值0.01 0.00

表5 2 組患者治療前后MBI 評(píng)分比較(分，±s）

表5 2 組患者治療前后MBI 評(píng)分比較(分，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)30 30治療前27.16±5.21 27.66±5.65 0.35 0.68治療后50.70±4.73 56.03±4.57 2.12 0.02 t值6.81 7.34 P值0.00 0.00

3 討論

臨床上早期腦卒中后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的原因有：①腦卒中后早期肩關(guān)節(jié)周圍張力低下，失去對(duì)肩關(guān)節(jié)的保護(hù)，加上錯(cuò)誤的肢體擺放、抱扶及轉(zhuǎn)移方式，極易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷，出現(xiàn)疼痛；②肩胛骨周圍肌肉張力輕度增高[1]，使肩關(guān)節(jié)周圍肌張力不平衡，導(dǎo)致肩肱節(jié)律異常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛；③肱骨與肩峰機(jī)械性擠壓，導(dǎo)致肱骨頭、喙肩韌帶和軟組織之間出現(xiàn)摩擦和壓迫，因而出現(xiàn)肩痛[8]。肩痛的發(fā)生直接影響患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，極大地限制了患者上肢功能及ADL 恢復(fù)[9]。如何幫助患者改善患肩肌張力、增加肩胛骨控制、建立良好的肩肱節(jié)律，減少肩部損傷，從而建立良好且持續(xù)的肩痛恢復(fù)環(huán)境，是提高腦卒中后肩痛及上肢功能恢復(fù)的重點(diǎn)。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練是臨床治療早期腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的重要手段[10]，可改善肩胛骨周圍的肌肉張力，增加患者對(duì)上肢肩胛帶的控制并且促使肩肱節(jié)律正?；痆11]，促進(jìn)患者的肩痛、上肢功能及ADL 的恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)通過4 周治療，2組分別在治療后肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力方面有明顯改善（P＜0.05），與以往研究報(bào)道一致。由于患者在治療師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間和內(nèi)容均非常有限，臥床或家屬幫扶以及自我鍛煉的時(shí)間相對(duì)較多[12]，因此如何能持續(xù)改善肩痛，提高康復(fù)治療效率，是一個(gè)新的問題。相比之下，肌內(nèi)效貼24 h貼扎延長(zhǎng)了治療時(shí)間，對(duì)皮膚的貼扎也有效激活皮膚感受器、加強(qiáng)外周傳入信號(hào)，從而達(dá)到改善肌肉張力、糾正異常姿勢(shì)及異常運(yùn)動(dòng)模式[13]、使肩肱節(jié)律正常化的目的。一定角度和方式的貼扎還能促進(jìn)中樞對(duì)患側(cè)肌肉的支配，增強(qiáng)患肢運(yùn)動(dòng)功能[14-19]，促進(jìn)神經(jīng)肌肉控制的恢復(fù)。文獻(xiàn)顯示，肌內(nèi)效貼能對(duì)肌肉和關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定和支撐作用，使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂保持在相對(duì)正確的位置[20]，從而保護(hù)肩關(guān)節(jié)；另外肌內(nèi)效貼具有操作方便簡(jiǎn)捷的特點(diǎn)，利于臨床操作，患者容易接受。除此之外肌內(nèi)效貼可以從心理角度幫助患者，減少患者在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的疼痛恐懼感，使精神得到放松[21-23]，增加患者活動(dòng)的機(jī)會(huì)，促使患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，從而提升運(yùn)動(dòng)功能及日常能力。通過4 周實(shí)驗(yàn)證明肌內(nèi)效貼治療聯(lián)合肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)早期腦卒中后肩痛具有良好的效果。數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組在肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力改善方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)早期腦卒中后肩痛患者，肌內(nèi)效貼可從延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加感覺輸入、增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)控制等方面緩解患者的肩痛，達(dá)到持續(xù)性治療的目的，優(yōu)化早期腦卒中后肩痛患者的治療方案。本研究表明，與肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練比較，肌內(nèi)效貼聯(lián)合肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練能更有效地治療早期腦卒中患者肩部疼痛，對(duì)提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力具有明顯幫助。本研究仍有不足之處，如樣本量過少、沒有持續(xù)追蹤患者做到治療效果的長(zhǎng)期隨訪，故本研究可從擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)時(shí)追蹤治療效果等方面繼續(xù)研究。