羅西貝，凌瑞杰 ，丁亞興，王一穎

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)(以下簡稱“新冠肺炎”)是2019年12月發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病[1]。為提高收治新冠肺炎感染患者的能力以及集中救治輕癥確診患者，湖北省武漢市自2020年2月3日啟用由國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)和武漢及各地醫(yī)療隊(duì)組建的方艙醫(yī)院，對(duì)輕癥和普通型患者施行集中收治[2-3]。方艙醫(yī)院是以解放軍野戰(zhàn)機(jī)動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)為模板，充分利用既有建筑，在最短的時(shí)間內(nèi)，以最小的成本建設(shè)和改造的臨時(shí)收治場所[4]。為實(shí)現(xiàn)有效控制傳染源、最大限度救治患者的目標(biāo)，以及確保醫(yī)護(hù)人員和患者的安全，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作至關(guān)重要。本文以武漢江岸方艙醫(yī)院為例，對(duì)疫情期間方艙醫(yī)院的醫(yī)院感染管理措施進(jìn)行總結(jié)和探討，旨在為今后進(jìn)一步提升方艙醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力和水平提供參考借鑒。

1 合理設(shè)計(jì)方艙醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局

江岸方艙醫(yī)院的選址位于武漢市江岸區(qū)塔子湖體育中心，具有空間開闊、遠(yuǎn)離居民區(qū)、通風(fēng)良好、便于大量快速集中收治患者的特點(diǎn)。功能分區(qū)由普通病區(qū)、重癥觀察區(qū)、CT檢查區(qū)、P3實(shí)驗(yàn)室等部分構(gòu)成。結(jié)構(gòu)布局按照“三區(qū)兩通道”進(jìn)行設(shè)置，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)以及工作人員通道、患者通道。在“三區(qū)”設(shè)置方面，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)之間建立物理隔斷并有明顯標(biāo)識(shí)：①艙內(nèi)病區(qū)和患者通道、艙外患者衛(wèi)生間及盥洗區(qū)、CT檢查室等為污染區(qū)；②醫(yī)務(wù)人員通道和物資傳遞窗為潛在污染區(qū)；③醫(yī)務(wù)人員入口和醫(yī)療物資存放處為清潔區(qū)。流程上做到潔污分開、人流物流分開，減少醫(yī)患之間和人流物流之間的交叉[5]。在“兩通道”設(shè)置方面：①盡可能使清潔區(qū)域和污染區(qū)域的空間距離最大化，保障清潔區(qū)安全，將醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道設(shè)置在場館的相反兩面;②方艙醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較多，為避免出入艙人員擁擠，將醫(yī)務(wù)人員入口和出口分開設(shè)置，并保障足夠空間;③脫防護(hù)服花費(fèi)時(shí)間較長，為避免同一個(gè)通道脫衣人數(shù)較多產(chǎn)生大量氣溶膠造成交叉污染，同時(shí)也降低出艙高峰期醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)長時(shí)間排隊(duì)等候的暴露風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)務(wù)人員出口設(shè)置為3條通道進(jìn)行有效分流。

2 建立醫(yī)院感染管理制度和流程

依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(WS/T311-2009)》 《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范(WS/T511-2016)》，以及國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)的《新型冠狀病毒防控指南(第一版)》 《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第四版、第五版、第六版)》，結(jié)合方艙醫(yī)院工作環(huán)境和診療內(nèi)容特點(diǎn)，制定醫(yī)院感染控制各個(gè)環(huán)節(jié)的工作流程與操作規(guī)范。根據(jù)工作內(nèi)容和性質(zhì)分為日常工作流程和應(yīng)急處置流程。

2.1 日常工作流程

主要包括個(gè)人防護(hù)、消毒隔離技術(shù)、患者檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)和出院、醫(yī)療廢物處置等方面。

2.1.1 個(gè)人防護(hù)包括手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩的穿脫流程、隔離衣和醫(yī)用防護(hù)服的穿脫流程、不同區(qū)域防護(hù)用品穿戴要求。

2.1.2 消毒隔離技術(shù)包括隔離病區(qū)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員通道消毒技術(shù)規(guī)范、患者衛(wèi)生間和盥洗區(qū)消毒技術(shù)規(guī)范、污水消毒與處理規(guī)范。

2.1.3 患者檢查流程包括CT檢測流程、核酸樣本采集與運(yùn)送流程。

2.1.4 患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程包括工作人員防護(hù)原則、轉(zhuǎn)運(yùn)車清潔與消毒流程。

2.1.5 患者出院流程包括患者個(gè)人消毒處理流程、患者床單位終末消毒流程。

2.1.6 醫(yī)療廢物處置流程包括醫(yī)療廢物分類收集原則、醫(yī)療廢物暫存、交接和轉(zhuǎn)運(yùn)流程。

2.2 應(yīng)急處置流程

方艙醫(yī)院的醫(yī)院感染應(yīng)急事件主要包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露以及醫(yī)務(wù)人員暴露后出現(xiàn)疑似感染。為應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露和暴露后疑似感染的突發(fā)事件，制訂并下發(fā)《江岸方艙醫(yī)院職業(yè)暴露處理流程》、《江岸方艙醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》和《方艙醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員疑似感染應(yīng)急預(yù)案》。要求醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后第一時(shí)間按照職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程進(jìn)行處置，在30 min內(nèi)向本醫(yī)療組負(fù)責(zé)人和院感辦報(bào)告，院感辦視情況向分管院長報(bào)告。暴露者根據(jù)暴露等級(jí)醫(yī)學(xué)觀察3天或隔離14天，每日監(jiān)測體溫，并向所屬醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)人報(bào)告是否出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀等。院感辦和醫(yī)務(wù)處根據(jù)情況安排相應(yīng)醫(yī)學(xué)檢查和對(duì)結(jié)果進(jìn)行隨訪。

3 開展全員培訓(xùn)和考核

方艙醫(yī)院工作人員包括醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員、警務(wù)、保潔和設(shè)備維保人員等。醫(yī)務(wù)人員主要由馳援武漢的外省醫(yī)療隊(duì)組成，其來源醫(yī)院的等級(jí)和專業(yè)不一，對(duì)傳染病的防護(hù)經(jīng)驗(yàn)也不同。警務(wù)、保潔和設(shè)備維保等人員不具備醫(yī)學(xué)背景，基本的個(gè)人防護(hù)和消毒隔離概念相對(duì)缺乏。為預(yù)防工作人員發(fā)生職業(yè)暴露和感染，以及各項(xiàng)制度流程得到良好落實(shí)，院感辦對(duì)全體工作人員開展相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括醫(yī)院布局分區(qū)、通道及進(jìn)出路線、不同區(qū)域防護(hù)用品穿戴要求及穿脫方法、手衛(wèi)生規(guī)范、新冠肺炎感染預(yù)防知識(shí)等內(nèi)容。根據(jù)不同崗位職責(zé)明確培訓(xùn)重點(diǎn)，考核合格后方可上崗。

4 做好環(huán)境清潔消毒

依據(jù)新型冠狀病毒的理化特性，并結(jié)合方艙醫(yī)院的環(huán)境特點(diǎn)及診療重點(diǎn)，開展不同區(qū)域和環(huán)境的清潔與消毒。新型冠狀病毒屬于冠狀病毒科β屬，對(duì)常用物理和化學(xué)消毒因子都比較敏感，紫外線、熱力等物理消毒方式和75%乙醇、含氯消毒劑、過氧化物類和二氧化氯等化學(xué)消毒劑在規(guī)定時(shí)間作用均可將其有效殺滅[6-8]。

4.1 空氣消毒

4.1.1 病區(qū)空氣消毒方艙醫(yī)院具有大空間、大容量的特點(diǎn)，由于患者集中，不適宜采用紫外線照射和化學(xué)消毒劑進(jìn)行空氣消毒[9]，污染區(qū)應(yīng)以自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)為主，氣流流向應(yīng)該由潔到污(即從醫(yī)務(wù)人員區(qū)域至患者區(qū)域)。采取機(jī)械通風(fēng)的方式能有效加快空氣流通，設(shè)置送風(fēng)和排風(fēng)機(jī)口的位置應(yīng)形成合理的氣流，盡量保證不留通風(fēng)死角，室外排風(fēng)宜高空排放。

4.1.2 醫(yī)務(wù)人員通道消毒醫(yī)務(wù)人員通道是連接清潔區(qū)和污染區(qū)之間的緩沖地帶，為潛在污染區(qū)，是環(huán)境清潔消毒的重點(diǎn)區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員每班次出入艙完畢后均需及時(shí)對(duì)出入通道緩沖間脫下的污染防護(hù)裝備進(jìn)行清理、對(duì)物表地面和空氣消毒，切實(shí)保障環(huán)境清潔與安全。空氣消毒使用紫外線燈和等離子空氣消毒機(jī)。紫外線燈由每班次最后一名入艙/出艙人員開啟，每日4次，每次定時(shí)1 h?？諝庀緳C(jī)為人機(jī)共存型，24 h開啟。

4.1.3 密閉空間(治療室、患者衛(wèi)生間等)消毒采用超低容量噴霧器噴灑500 mg/L二氧化氯消毒，20～30 ml/m3，作用2 h，消毒時(shí)關(guān)閉門窗，消毒完畢充分通風(fēng)后至少1 h方可使用[10]。

4.2 地面和物體表面消毒

病區(qū)環(huán)境物表和地面采用500 mg/L二氧化氯噴灑消毒。如遇病人排泄物、分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見的污染，再用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。

4.3 儀器設(shè)備消毒

聽診器、輸液泵、血壓計(jì)等常用物品每次使用后采用過氧化氫紙巾徹底擦拭消毒；診療器械、器具和用品盡量使用一次性用品。

4.4 終末消毒

患者出院或轉(zhuǎn)院后，床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒，包括：①床上用品和患者丟棄的衣物等個(gè)人物品使用2 000 mg/L含氯制劑噴灑消毒后床邊密封打包，作為醫(yī)療廢物處理；②床墊使用2 000 mg/L含氯制劑噴灑消毒；③床頭柜、椅子等使用1 000 mg/L含氯制劑擦拭消毒。

5 落實(shí)日常監(jiān)督

方艙醫(yī)院成立以院長為主任委員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室和各醫(yī)療隊(duì)院感管理小組組成的醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系。各醫(yī)療隊(duì)院感管理小組發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并監(jiān)督整改；院感辦匯總相關(guān)問題并每周發(fā)布院感簡報(bào)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)每周召開會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理制度和流程不斷進(jìn)行完善和優(yōu)化。

5.1 個(gè)人防護(hù)監(jiān)督

內(nèi)容包括防護(hù)用品質(zhì)量監(jiān)管和工作人員防護(hù)服正確穿脫。院感辦協(xié)助物資部查對(duì)防護(hù)物資標(biāo)準(zhǔn)號(hào)和防護(hù)級(jí)別、給不同區(qū)域和崗位的工作人員提供相應(yīng)等級(jí)的防護(hù)用品、檢查入艙醫(yī)務(wù)人員防護(hù)產(chǎn)品質(zhì)量。防護(hù)服正確穿脫均進(jìn)行一對(duì)一嚴(yán)格督導(dǎo)，由每班次指定一名院感質(zhì)控專員確保工作人員入艙前穿戴嚴(yán)密、符合防護(hù)要求以及出艙時(shí)脫摘步驟正確，減少職業(yè)暴露的發(fā)生概率。

5.2 艙內(nèi)環(huán)境消殺和護(hù)目鏡洗消監(jiān)督

江岸方艙醫(yī)院艙內(nèi)環(huán)境消殺和護(hù)目鏡洗消均由專業(yè)第三方消毒公司承擔(dān)。院感辦指導(dǎo)相關(guān)工作人員了解消殺范圍和路徑、護(hù)目鏡轉(zhuǎn)運(yùn)路線及消毒方法，并負(fù)責(zé)消毒過程監(jiān)督，定期采樣監(jiān)測進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒效果評(píng)價(jià)。

6 小結(jié)

在武漢市新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)期間，方艙醫(yī)院作為集中隔離和治療新冠肺炎輕癥患者的應(yīng)急醫(yī)療場所，發(fā)揮了重要的分流功能，有效地控制傳染源、切斷傳播途徑、提高患者治愈率和降低病死率。早期描述性研究的證據(jù)表明，方艙醫(yī)院是中國成功控制新型冠狀病毒肺炎的一個(gè)重要原因[10-11]。武漢江岸方艙醫(yī)院以湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為依托單位，由天津、江西兩支國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)和來自天津、河北、廣東、上海4個(gè)省、直轄市的醫(yī)療隊(duì)共計(jì)767名醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)救治任務(wù)，并由警務(wù)、保潔、設(shè)備維保人員等共計(jì)158名非醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)艙內(nèi)各項(xiàng)輔助工作。實(shí)際開放床位數(shù)900張，共計(jì)收治患者1 011例。從2020年2月12日開艙到3月8日休艙，共運(yùn)行26天，取得收治患者零死亡、醫(yī)務(wù)人員零感染、治愈患者零回頭、零復(fù)發(fā)、工作人員零投訴“五個(gè)零”的好成績，在本次疫情防控中發(fā)揮了積極作用。方艙醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)建立并集中收治大量傳染病患者，在醫(yī)院感染控制方面存在較大風(fēng)險(xiǎn)和難度。在選址上充分利用現(xiàn)有大型場館進(jìn)行建設(shè)，通過布局分區(qū)和“三區(qū)兩通道”的設(shè)計(jì)改造，是醫(yī)院感染防控的硬件基礎(chǔ)。在合理結(jié)構(gòu)布局的基礎(chǔ)上，以相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)來制定醫(yī)院感染預(yù)防控制工作流程并對(duì)其實(shí)施規(guī)范化管理，是避免醫(yī)患之間發(fā)生交叉感染的重要支撐[12]。對(duì)方艙全體工作人員迅速開展崗前培訓(xùn)以及合理配置和使用個(gè)人防護(hù)用品是減少職業(yè)暴露的必要條件。做好環(huán)境清潔消毒并落實(shí)日常監(jiān)督是醫(yī)院感染防控的重要手段。通過上述醫(yī)院感染防控管理措施，最大限度地減少了院內(nèi)交叉感染隱患，切實(shí)保障了醫(yī)患健康安全，為方艙醫(yī)院集中隔離和診治工作的順利進(jìn)行提供了有力的保障。