潘秋予，高芹，2，王磊

近年來，我國健康領(lǐng)域改革發(fā)展成就顯著，人民健康水平不斷提高。但與此同時，健康問題也逐漸顯露，如工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化以及疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式等不斷變化?？梢园l(fā)現(xiàn)，人的生老病死不僅僅是自然現(xiàn)象，同時也是社會產(chǎn)物，受到社會政治、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、行為方式、醫(yī)療服務(wù)等諸多因素的影響。作為一門從社會角度研究醫(yī)學和人類健康的交叉學科，社會醫(yī)學研究社會因素與人們個體或群體健康與疾病之間相互作用及其規(guī)律，構(gòu)建大健康觀、從不同角度認識和捍衛(wèi)健康方面有著十分重要作用，現(xiàn)已成為針對醫(yī)學生需要選修的重要課程。但目前現(xiàn)有的社會醫(yī)學教學存在內(nèi)容設(shè)置重理論輕實踐、教學模式和教學框架滯后于其學科發(fā)展等問題[1]。本文希望通過介紹某醫(yī)學院校的經(jīng)驗做法，總結(jié)目前教學改革中的成績和存在問題，為社會醫(yī)學教學發(fā)展提供新的視角，也為學科建設(shè)提供新鮮血液。

1 “健康中國”戰(zhàn)略對社會醫(yī)學教學的影響

健康中國戰(zhàn)略強調(diào)“大健康觀”，強調(diào)堅持預(yù)防為主，推行健康文明的生活方式，營造綠色安全的健康環(huán)境，減少疾病發(fā)生。在新時期背景下，人們對美好生活的追求首先表現(xiàn)在對自身健康的需求上，而人們對健康的需求不僅局限在過去的治病救人方面，還體現(xiàn)在沒病防病、遠離健康危險因素等方面，需要在平時對醫(yī)學生的教育方面運用整體醫(yī)學模式，重視社會因素對健康的影響，從治病救人的角度轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防為主，從院內(nèi)服務(wù)轉(zhuǎn)變延展到院外的社會服務(wù)。社會醫(yī)學希望通過整體思維模式的建立，制定相應(yīng)的社會策略和措施，保護和增進個體及人群的身心健康和社會活動能力，提高生命質(zhì)量，充分發(fā)揮健康的社會功能，提高人們的健康水平。

2 社會醫(yī)學教學改革的方法

本研究以某校社會醫(yī)學教學改革為研究案例，從健康中國視角下的社會醫(yī)學教學設(shè)計、教學方法的改變、學習考核的改革三方面具體介紹。

2.1 健康中國視角下的社會醫(yī)學教學設(shè)計

2.1.1 重新確立社會醫(yī)學教學目的建設(shè)健康中國的根本目的是實現(xiàn)全民健康，而社會醫(yī)學的教學目的就要為實現(xiàn)全民健康而培養(yǎng)具有復合化、專業(yè)化、社會化的崗位勝任能力的醫(yī)學生。在“健康中國”戰(zhàn)略方針的指引下，面對人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)需求，要求使學生樹立正確的醫(yī)學觀和醫(yī)學模式，建立起整體醫(yī)學和大健康觀念，以生物-心理-社會醫(yī)學模式這樣的現(xiàn)代整體醫(yī)學模式指導醫(yī)療服務(wù)實踐。認識社會因素與疾病和健康之間的關(guān)系，重視社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中的作用以及對醫(yī)療衛(wèi)生和管理工作的影響。掌握社會醫(yī)學的基本研究方法，為提高衛(wèi)生服務(wù)的能力和管理水平作好準備。

2.1.2 教學大綱調(diào)整教學設(shè)計體現(xiàn)教學目的，教學設(shè)計實現(xiàn)教學目的，教學大綱引領(lǐng)教學。教學設(shè)計優(yōu)先考慮如何發(fā)揮學生學習的主體地位，主要采用PBL(problem-based learning)、CBL(case-based learning)、TBL(team-based learning)等模式，激發(fā)學生興趣，改變老師“唱獨角戲”的傳統(tǒng)教學方式，將被動學習變?yōu)橹鲃訉W習。同時，更加注重學生的動手能力和實踐能力的培養(yǎng)，鼓勵學生積極思考，解決問題。

2.1.3 教學內(nèi)容更新該校社會醫(yī)學教學采用人民衛(wèi)生出版社《社會醫(yī)學》(第五版)，教材分為三部分：第一部分是總論，系統(tǒng)闡述社會醫(yī)學的學科內(nèi)涵、性質(zhì)、任務(wù)及其基本理論，突出學科的基本范式是在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式和全面健康觀的指導下探討社會因素對人群健康的作用及其規(guī)律；第二部分是方法論，重點介紹社會醫(yī)學研究中常用的方法和技術(shù)，尤其是一些具有社會醫(yī)學學科特色的評估理論和評價技術(shù)；第三部分是各論，結(jié)合當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國建設(shè)的焦點難題，論述了社會醫(yī)學學科重點關(guān)注的領(lǐng)域。

社會醫(yī)學內(nèi)容涉及醫(yī)學、心理學、管理學、社會學等多學科，與此同時還具有較強的時效性，需要緊隨政治和社會性[2]。僅僅圍繞教材本身講解無法展示出這門課程的活力與魅力，這對老師提出了更高的要求，需要教師廣泛閱讀各類素材，善于發(fā)現(xiàn)身邊案例，還要及時更新數(shù)據(jù)，做教學的有心人。

2.2 教學方法的改變

在社會醫(yī)學的教學過程中，不僅需要堅持以學生為中心，還需要學生主動參與，培養(yǎng)積極思考和發(fā)現(xiàn)問題的能力，鍛煉學生動手能力和實踐能力，最終達到鍛煉解決問題的能力。在該校針對預(yù)防醫(yī)學專業(yè)和公共事業(yè)管理專業(yè)的社會醫(yī)學教學過程中，借鑒先進做法，結(jié)合實際改變現(xiàn)有教學方式方法，具體如下。

2.2.1 CBL模式的應(yīng)用CBL是以案例為基礎(chǔ)的一種學習方式，在社會醫(yī)學教學過程中存在較多概念性的知識點，學生學習較為枯燥和難以理解，采用CBL模式可以幫助學習和掌握相關(guān)知識點，深刻理解深層次含義。如在“社會因素與健康”的教學過程中采用了CBL模式。上課兩周前針對案例內(nèi)容提前發(fā)放給學生，要求學生課前思考。采用的案例是“全世界最胖的人”，據(jù)《每日郵報》2016年報道全世界最胖的人是墨西哥人安德烈斯，有870公斤，他無法出門，不能坐車，行動不便。在討論部分，參考濰坊醫(yī)學院做法[3]，教師事先根據(jù)精心設(shè)計的問題，將問題討論進行延伸：①肥胖的判定標準是什么？②在現(xiàn)代社會中，為什么肥胖癥越來越多？主要的原因是什么？③肥胖對健康有何種危害？④肥胖如何防控？這是一個看起來非常簡單的案例，但它卻使學生運用以往所學的知識，同時一步步地延伸能把肥胖與慢性病聯(lián)系起來，整合了碎片化的知識，形成理論知識框架。

2.2.2 PBL模式的應(yīng)用PBL是以學生為中心的教育方式。教材中“衛(wèi)生保健制度”借鑒河北醫(yī)科大學[4]采用PBL模式，探討世界主流的保健制度模式，包括國家醫(yī)療保險模式(英國為代表)、社會醫(yī)療保險模式(德國為代表)、商業(yè)醫(yī)療保險模式(美國為代表)及儲蓄積累型模式(新加坡為代表)。以小班為單位，抽取一個代表性國家，要求學生在1周的時間內(nèi)，查閱文獻資料，詳細學習該國衛(wèi)生保健制度模式，最后在課堂上以PPT形式進行匯報。

2.2.3 TBL模式的應(yīng)用該方法強調(diào)促進團隊協(xié)作精神，重視人的創(chuàng)造性、靈活性和學習實踐性，引導學生由“被動學習”向“主動學習”和“合作學習”轉(zhuǎn)變。在該校社會醫(yī)學的教學過程中，更多的是將TBL模式融入到其他環(huán)節(jié)中，一般沒單獨運用，例如在進行“衛(wèi)生保健制度”要求團隊分工合作，在“社會因素與健康”的講解中采用了CBL的講解，但同時也要求學生以小組為單位需要分工合作，TBL模式貫穿在整個學習過程中。

2.3 學習考核的改革

教學考核是檢驗學生學習效果的必要方式，也是引導學生學習的重要手段。長期以來，我國高等醫(yī)學院校一直采取期末考核的評價方式，“一卷定成績”的考核模式很難反映學生的真實學習水平，制約了學生知識、能力、素質(zhì)的全面發(fā)展，無法培養(yǎng)創(chuàng)新型人才[5]。為推進健康中國建設(shè)培養(yǎng)能勝任崗位的未來醫(yī)務(wù)人員，社會醫(yī)學考核方式采用形成性評價，即平時過程管理與期末測評相結(jié)合和方式，具體來說，期末考試占總評成績60%，40%源于平時過程學習；其中，10%為“社會因素與健康”的案例討論，10%為平時測驗，10%為問卷設(shè)計，10%為“衛(wèi)生保健制度”小組匯報。

2.3.1 機考應(yīng)用于期末考試期末考試根據(jù)教學大綱和考試大綱的基本要求，考察學生應(yīng)掌握、熟悉和了解的內(nèi)容，考試形式是在計算機上答題，采用題庫中隨機組題，題庫由教研室老師自行建立，緊跟教材章節(jié)知識點，保證每章都有不少于30道題目。題型有單選題、多選題和主觀分析題，單選題50題，每題1分，合計50分；多選題10題，每題2分，合計20分；主觀分析題2題，每題15分，合計30分；卷面100分。采用南瓊考試系統(tǒng)隨機組題，并且打亂題目順序和選項順序。期末考試分數(shù)滿分100分，按60%計入最終成績。

2.3.2 平時測驗平時測驗根據(jù)教學大綱的基本要求，在學期中期和學期期末時要求學生在對分易平臺或?qū)W習通平臺上進行一次測驗，測驗涉及所講知識點部分，測驗題目每題0.5分，10題，合計5分；兩次測驗合計10分，兩次測驗分數(shù)之和計入最終成績。

2.3.3 問卷設(shè)計問卷設(shè)計能力是醫(yī)學生在將來工作和學習中的必備能力之一，學生學習“社會醫(yī)學研究方法”中的問卷設(shè)計部分后，僅停留在理論知識層面，缺少實踐操作，故采用了問卷設(shè)計來鍛煉學生的能力。問卷設(shè)計將作為平時作業(yè)提交教師，教師進行打分，該部分滿分10分，得分將直接計入最終成績。

2.3.4 小組匯報具體在PBL模式應(yīng)用中已有介紹，在此不再贅述，該部分分數(shù)按10%計入學生最終成績。

3 取得的成績和存在的問題

3.1 取得的成績

3.1.1 激發(fā)了學生的學習興趣在社會醫(yī)學教學中，該校首先從考核方式進行改革，形成性評價不再是終結(jié)性考試，有效解決了學生掛科情況，激發(fā)學生學習興趣。學生對知識的理解能力和綜合運用能力得到鍛煉和提高，引導學生建立正確的學習態(tài)度和學習方法，提高參與課程教學過程的積極性、主動性，不再是平時簡單應(yīng)付課堂、期末突擊應(yīng)試的學習態(tài)度。

3.1.2 鼓勵學生積極思考將CBL模式應(yīng)用到社會醫(yī)學教學中，以社會實際存在需要解決的問題激發(fā)學生的學習主動性，鼓勵學生去積極和主動思考、發(fā)現(xiàn)和分析問題、表達想法，最后尋找問題解決辦法的途徑，達到掌握并靈活運用社會醫(yī)學基礎(chǔ)知識的學習目的，同時也激發(fā)了學生的主體意識，增強責任感和使命感。

3.1.3 學生學習的主動地位得到提升“以學生為中心，以問題為基礎(chǔ)”，“墨西哥胖子”的案例討論提高學生積極性及自主思考問題和解決問題的能力、提升教學質(zhì)量、擴展了學生的知識面、促進學生之間的團隊協(xié)作精神[6]，同時也讓學生明白在現(xiàn)有的社會環(huán)境下他們將來工作后責任的重大。

3.1.4 團隊意識增強“衛(wèi)生保健制度”小組匯報中，要求學生分工合作完成查資料、演示文稿制作、講解等各項工作，各司其職，感受到團隊合作的重要性。學生間相互配合，共同解決遇到的問題，能夠樹立良好的團隊協(xié)作精神、構(gòu)建互幫互助、合作共贏的新局面。

3.1.5 機考題庫形式終結(jié)了“劃重點”的應(yīng)試考試該校在社會醫(yī)學考核中為機考隨機抽取題庫的形式，有助于把精力花在平時的學習上，有效解決了“臨時抱佛腳”的學習陋習，使考試更加公平、嚴肅、公平，提高了課程教學效果和教育質(zhì)量。

3.2 存在的問題

社會醫(yī)學課程教學改革雖然取得了一定的效果，但目前在該校的社會醫(yī)學課程改革實際中仍存在一些問題，結(jié)合Kasper等[7]描述的哈佛醫(yī)學院創(chuàng)新的綜合教學方法可能面臨的障礙，對這些問題進行了梳理。

3.2.1 學生查找資料的能力還有待提升如在“社會因素與健康”和“衛(wèi)生保健制度”都需要查找資料和檢索文獻，可以明顯發(fā)現(xiàn)，學生在查找資料的過程中，能夠不局限于教材所提及的知識，舉一反三查找資料，檢索文獻的能力雖有一定提升，但教師與學生交流后，發(fā)現(xiàn)學生依然存在檢索路徑不科學、參考文獻的質(zhì)量不高、引用的數(shù)據(jù)信息陳舊等問題。

3.2.2 學生獨立思維能力不足，易出現(xiàn)人云亦云的情況表現(xiàn)在“社會因素與健康”案例小組討論過程中，存在以個別同學為主，其他同學旁觀應(yīng)付、只聽不說的現(xiàn)象；在課堂匯報討論環(huán)節(jié)也只是少部分同學參與，大多數(shù)同學缺少自己的獨立思維和想法表達，嚴重阻礙了學生創(chuàng)新能力和解決問題能力的培養(yǎng)。

3.2.3 缺少教師專業(yè)指導，易出現(xiàn)“誤入歧途”的情況雖說自主學習能力的培養(yǎng)很重要，但缺乏教師專業(yè)指引，學生往往使需要花費較多的時間得到較少的回報，事倍功半，還容易出現(xiàn)“誤入歧途”的情況。如在知識內(nèi)化方面，教師的指點會起到事半功倍的作用[8]。

3.2.4 對教育對象認知的缺乏在該校社會醫(yī)學教學過程中，能明顯感受到教師對學生現(xiàn)有知識和學習能力的認知不夠充分，無法做到完全有針對性地開展教學，也無法真正做到匹配學生現(xiàn)有能力的教學設(shè)計。在社會醫(yī)學課程教學改革過程中,雖然注重課堂上的交流討論，但課外師生互動少，網(wǎng)絡(luò)資源利用不充分，不能及時了解到學生的需求和想法，更多的是按照授課教師的思維進行課程學習，難免有失偏頗。

4 解決對策

4.1 引導學生查找資料

通過設(shè)置學生課外自學的內(nèi)容，鼓勵學生通過查閱文獻資料進行輔助學習，從而鍛煉和提升學生查找資料的能力。教師應(yīng)圍繞教學的重點、難點精心設(shè)置相關(guān)問題，組織學生以小組為單位預(yù)習教材內(nèi)容，再根據(jù)教師所給出的問題，查找資料[9]。同時由于學生查找資料的能力有限，需要教師積極引導、精心設(shè)計，方能讓學生學有所獲，學有所成。

4.2 鼓勵學生獨立思考

增加案例討論環(huán)節(jié)，讓更多的同學有獨立思考的機會，有研究將PDCA循環(huán)(計劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、處理Act)與CBL模式相融合[10]，以對CBL模式的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題，在每一次的循環(huán)中不斷提高教學質(zhì)量，也可以提高學生的學習興趣和自主學習積極性，以及增強學生利用社會醫(yī)學基本理論知識進行獨立思考并解決問題的能力。

4.3 增強教師能力，加強師資隊伍建設(shè)

教師需要解答學生疑問、編制教學案例、引導學生學習，這對教師教學能力、科研水平及學生學習能力均有更高的要求。因此，授課教師應(yīng)不斷更新知識儲備，拓展自身業(yè)務(wù)能力及自身專業(yè)素養(yǎng)，還要具備關(guān)注現(xiàn)實、捕捉動態(tài)、掌握政策、探究前沿的意識，以適應(yīng)教學的要求。如醫(yī)療保險部分內(nèi)容的授課部分需要教師具備實踐經(jīng)驗，無法通過查閱資料令教師具備相應(yīng)能力，有必要送教師到保險公司和醫(yī)保局參加社會實習。

同時，傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂上只注重理論知識的講授，為推動健康中國建設(shè)，社會醫(yī)學課程學習需要理論、實踐與科研并進，積極開展社會醫(yī)學教學實踐，因此，應(yīng)加強師資隊伍建設(shè)，以幫助學生提高科研能力和增加實踐機會。

4.4 提前了解教學對象，完善教學設(shè)計

在授課前了解學生，完善教學設(shè)計。加強課外師生交流，通過微信對分易平臺或?qū)W習通APP等方式.及時了解學生需求和遇到的問題，多聽取學生對授課和學習的意見，適時調(diào)整教學設(shè)計，做到教學相長。例如通過問卷設(shè)計了解學生需求、熟悉學生培養(yǎng)計劃等，以加強對學生的了解，更好地促進教學。