施曉柳，耿桂靈，高晶，華佳寧

延續(xù)護理是指通過一系列行動設(shè)計以確保患者在不同健康照護場所或同一健康照護場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護［1］。目前，我國部分地區(qū)老年慢性病患病率已超過60%，共病患病率已達18.7%［2-5］，我國慢性病患者導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已超過疾病總負(fù)擔(dān)的70%［6］，因此，延續(xù)護理被廣泛應(yīng)用。延續(xù)護理的實現(xiàn)需要完成信息延續(xù)、醫(yī)療護理延續(xù)和醫(yī)患關(guān)系延續(xù)，信息延續(xù)是后兩者的前提和基礎(chǔ)。所以，老年慢性病患者重要信息的準(zhǔn)確傳遞是有效開展延續(xù)護理的前提。研究者們對加強信息延續(xù)和改善老年慢性病患者過渡進行了不斷地創(chuàng)新和嘗試，并取得了一定成果［7-12］。然而，在信息延續(xù)過程中仍然存在不準(zhǔn)確、不及時的問題［13］。通過回顧文獻［8，14-17］發(fā)現(xiàn)，與老年慢性病患者不良結(jié)局最為相關(guān)的是患者出院計劃、出院計劃中病史信息和用藥信息的低質(zhì)量傳遞。因此，本文對老年慢性病患者延續(xù)護理中出院計劃、出院計劃中病史信息和用藥信息的內(nèi)容和形式、存在的問題與對策進行綜述，以期為提高老年慢性病患者延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 信息延續(xù)的主要內(nèi)容

出院計劃是信息延續(xù)的最主要內(nèi)容。出院計劃是通過醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科專業(yè)人員組成的團隊，與患者及其家屬或照顧者共同合作，幫助患者提高自我疾病管理水平、提升家庭對患者的照護能力，促進患者從醫(yī)院照護環(huán)境順利過渡到家庭照護環(huán)境或照護機構(gòu)的過程［18-21］。出院計劃是一個包括評估、計劃、實施、評價4個階段的系統(tǒng)、完整的過程，以確?；颊咴诔鲈汉竽塬@得持續(xù)性照顧，達到最佳健康狀況和生活質(zhì)量。

隨著醫(yī)療護理觀念轉(zhuǎn)變和患者需求不斷增加，出院計劃由社會工作者主導(dǎo)的“社會工作服務(wù)模式”逐漸發(fā)展成由護理人員主導(dǎo)的“護理服務(wù)模式”和醫(yī)療專業(yè)照顧團隊主導(dǎo)的“醫(yī)療整合團隊服務(wù)模式”，后兩種模式也是如今國內(nèi)慢性病延續(xù)護理中應(yīng)用較廣泛的模式［18，22-24］?！搬t(yī)療整合團隊服務(wù)模式”以患者為中心，照顧者共同參與計劃，并由1名個案管理者負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合各種專業(yè)人員意見，此模式大多采用顧問式與直接服務(wù)式兩種方式混合運用。研究表明開展出院計劃可明顯改善老年慢性病患者的護理質(zhì)量和預(yù)后，提高患者疾病自我管理能力和出院準(zhǔn)備度，同時促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配，減少政府、保險公司和家庭醫(yī)療開支［21，25-26］。出院計劃延續(xù)中最重要的內(nèi)容是患者病史信息和用藥信息的延續(xù)。出院計劃延續(xù)的重點在于統(tǒng)一規(guī)范與溝通指導(dǎo)。

1.1 病史信息 病史信息是指患者健康狀況相關(guān)信息，包括患者一般人口學(xué)資料、既往史、過敏史、現(xiàn)病史、用藥、醫(yī)療、護理、康復(fù)和出入院信息［13，27-29］。在國內(nèi)，患者病史信息主要來源有3個：病史資料（病歷本、出院總結(jié)、各種檢查結(jié)果）、患者主訴和醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄。其中，病史信息最豐富的來源是病史資料［30］，病史資料中的出院總結(jié)有時是臨床醫(yī)生所接受的唯一信息，也是患者在過渡過程中病史信息延續(xù)的主要途徑。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的出院總結(jié)可提高患者及照顧者對疾病的了解程度，改善患者的過渡質(zhì)量和出院結(jié)局［27，31］。所以，病史信息延續(xù)的重點在于規(guī)范完善和確保信息及時準(zhǔn)確傳遞。

1.2 用藥信息 用藥信息是指患者藥物治療相關(guān)信息，包括藥物選擇信息、藥物基本信息、藥品相關(guān)信息和其他［32］。缺乏藥物治療最新信息的及時更新與準(zhǔn)確傳遞被認(rèn)為是護理過渡期間導(dǎo)致用藥錯誤的主要原因［33-34］，藥物不良事件是65歲以上老年慢性病患者急診和住院的主要原因［14，35］。所以，通過促進老年慢性病患者用藥信息的準(zhǔn)確傳遞，可優(yōu)化藥物結(jié)構(gòu)，減少藥物不良反應(yīng)，降低藥物不良事件發(fā)生率，降低老年慢性病患者再入院率和急診入院率［36-37］。用藥信息延續(xù)的重點在于及時更新與準(zhǔn)確傳遞。

2 信息延續(xù)的形式

陳黎明等［38］提出將出院計劃服務(wù)引入護理電子病歷系統(tǒng)，在入院評估單中增設(shè)出院計劃項目，超鏈接出院計劃模塊，采用北美護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）發(fā)表的國際216項護理診斷分類系統(tǒng)來實現(xiàn)規(guī)范化記錄。要求從患者入院的第1天起評估并建立相應(yīng)的出院計劃單，在住院過程中執(zhí)行并調(diào)整計劃，盡早給予相關(guān)健康教育，直到患者出院，并開展后續(xù)追蹤和回訪工作。統(tǒng)一規(guī)范的模板為護士工作和患者理解出院計劃提供了便利，為出院計劃的跨環(huán)境延續(xù)與落實提供了保障。近年來，手機APP的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)延續(xù)護理形式，為實施出院計劃提供了新渠道，實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對患者的及時指導(dǎo)和雙方的零距離溝通，并且在改善患者疾病自我管理能力、規(guī)律監(jiān)測病情和堅持服藥上取得了一定的成效［39］。

2.1 病史信息的延續(xù)形式 BLOMBERG等［40］實施的一項多中心干預(yù)研究，通過使用老年醫(yī)學(xué)專用的、結(jié)構(gòu)化的、模板化的文檔記錄和注釋工具，并對住院醫(yī)師進行培訓(xùn)和張貼提醒，提高對急性入院老年人認(rèn)知、功能、預(yù)計劃的評估和記錄，明顯改善了老年慢性病患者出院總結(jié)的質(zhì)量。有學(xué)者提出應(yīng)從出院時藥物清單、出院時診斷、藥物改變的原因、后續(xù)安排和醫(yī)院治療細(xì)節(jié)等方面綜合評估出院總結(jié)，缺一不可［41］。我國可學(xué)習(xí)并研發(fā)適合我國老年慢性病患者的專業(yè)化、規(guī)范化的出院總結(jié)模板，利用奧馬哈系統(tǒng)［42］將已規(guī)范化的老年慢性病患者護理資料納入計算機化的信息系統(tǒng)，并自主拓展適合我國使用的護理專業(yè)化術(shù)語，實現(xiàn)老年慢性病患者延續(xù)護理中信息延續(xù)的規(guī)范化和系統(tǒng)化，為我國護理與國際接軌創(chuàng)造條件。

在國外，PETERSEN等［33］使用電子信息系統(tǒng)促進了醫(yī)院和家庭護士之間的跨部門信息交流；在國內(nèi)，各種基于電子信息系統(tǒng)的延續(xù)護理平臺也已被廣泛應(yīng)用，且其在促進患者家庭與醫(yī)療機構(gòu)信息傳遞中發(fā)揮了不可或缺的作用［28，43］。也有研究通過各個機構(gòu)間電子檔案共享來實現(xiàn)出院總結(jié)的電子化傳遞，發(fā)現(xiàn)明顯減少了患者出院后對醫(yī)療資源的使用［44］。由此可見，電子信息傳遞途徑勢在必行。

2.2 用藥信息的延續(xù)形式 LEGRAIN等［36］對665名老年慢性病患者實施了一項以藥物優(yōu)化為主的出院計劃干預(yù)，通過充分評估每位患者的藥物處方和藥物種類，并與老年藥學(xué)專家和主治醫(yī)師進行溝通，為每位患者提出個性化用藥建議，包括加藥、減藥、停藥和劑量調(diào)整，降低了老年慢性病患者3個月內(nèi)再入院率，提示藥物的綜合評估和優(yōu)化能明顯降低老年慢性病患者的再入院負(fù)擔(dān)。文獻［45-47］也提出了相似觀點。ENSING等［37］針對慢性病患者實施了一項由藥劑師主導(dǎo)的家庭干預(yù)項目，此項目由醫(yī)院藥劑師、門診藥房和社區(qū)藥劑師共同參與，實現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)、家庭的用藥信息延續(xù)。入院期間，由醫(yī)院藥劑師對藥物相關(guān)問題進行篩查、識別、處理、記錄；出院時，將記錄和出院處方傳遞到門診藥房，門診藥房作為出院協(xié)調(diào)員，組織患者進行出院咨詢和藥物驗證，并將藥物信息以書面或傳真形式傳遞給社區(qū)藥劑師并保持聯(lián)系，以防傳輸資料有任何問題；出院后，由社區(qū)藥師進行家訪。家訪期間，社區(qū)藥師對患者家中已有藥物（包括停用的處方藥和非處方藥）、患者用藥知識、依從性障礙、需求和問題進行評估，識別、處理并記錄潛在藥物相關(guān)問題，與患者討論，并與醫(yī)生或?qū)＜冶３蛛娫捖?lián)系。這項由醫(yī)院、社區(qū)、家庭共同協(xié)作的藥物信息延續(xù)干預(yù)計劃實現(xiàn)了三方信息延續(xù)，成功識別并解決了患者的藥物相關(guān)問題，說明藥物的綜合評估與優(yōu)化、及時更新與傳遞是降低藥物相關(guān)錯誤的有效方法，文獻［48-49］也證實了這個觀點。另外，JURADO等［50］提出可使用患者手持電子藥物記錄來避免藥物相關(guān)錯誤和重復(fù)，降低藥物副作用，但其可行性和有效性尚待進一步研究。

3 信息延續(xù)中存在的問題與對策

延續(xù)護理信息平臺和APP的應(yīng)用為開展出院計劃提供了新模式，加強了醫(yī)患雙方的溝通和信息交流，然而在老年慢性病患者中存在手機APP難以推廣，患者接受掌握能力有限等問題。針對這群在醫(yī)療機構(gòu)間頻繁過渡的老年慢性病患者，可以通過對其家屬和照顧者進行培訓(xùn)來開展基于APP的延續(xù)護理計劃。此外，國內(nèi)實施出院計劃的護理人員還存在對出院計劃認(rèn)知不足的問題［51］。因此，需要加強護理人員培訓(xùn)，鼓勵患者和照護者參與出院過程，加強對老年慢性病患者及其照顧者出院計劃的教育培訓(xùn)和掌握情況反饋，幫助識別疾病加重先兆癥狀，從而提高老年患者的出院準(zhǔn)備程度，降低急性再入院率。

3.1 病史信息 患者過渡期間，病史信息在內(nèi)容上和及時性上仍存在較大缺陷，出院總結(jié)重要部分遺漏是常見現(xiàn)象，這與過渡中患者不良結(jié)局有關(guān)［16，30，52］。雖然電子信息系統(tǒng)提高了病史信息溝通的及時性和綜合性，但卻沒有達到預(yù)期高質(zhì)量信息交流和對話的循環(huán)效果，這是由于醫(yī)院護士主要按照系統(tǒng)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)提供單向相關(guān)信息傳遞，忽略了信息交換的質(zhì)量［51，53］。因此，醫(yī)務(wù)人員在引入電子信息交互系統(tǒng)時，必須關(guān)注信息交換的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量。我國各醫(yī)療機構(gòu)間信息系統(tǒng)相互獨立，與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)間也無信息與網(wǎng)絡(luò)的共享，共享電子檔案的方式是未來老年慢性病患者信息延續(xù)發(fā)展的方向。

3.2 用藥信息 用藥信息的綜合評估與準(zhǔn)確傳遞可明顯改善慢性病患者的用藥情況，但在國內(nèi)，延續(xù)護理服務(wù)屬于義務(wù)性質(zhì)，在一定程度上阻礙了用藥信息延續(xù)的開展和提高。未來的研究方向是如何利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)實現(xiàn)各機構(gòu)間、機構(gòu)與患者間的高效信息共享，節(jié)約人力物力，實現(xiàn)用藥信息的可持續(xù)化延續(xù)。

4 信息延續(xù)的質(zhì)量評價

目前，延續(xù)護理質(zhì)量評價主要包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3方面，國內(nèi)主要從過程和結(jié)果來評價延續(xù)護理質(zhì)量，過程方面包括電話隨訪、家庭訪視記錄等；結(jié)果方面主要包括患者臨床結(jié)局、功能狀態(tài)、醫(yī)療資源使用和患者對衛(wèi)生服務(wù)滿意度；其他指標(biāo)還包括與再入院相關(guān)的醫(yī)療費用、生存率、生活質(zhì)量、照顧者壓力及負(fù)擔(dān)等。從老年患者角度評價延續(xù)護理質(zhì)量的有COLEMAN等［54-55］研發(fā)的護理轉(zhuǎn)移量表（the Care Transitions Measure，CTM）和由 MASTERS 等［56］研發(fā)的老年人延續(xù)護理測評問卷（Questionaire to Measure Older People's Experience of the Transition Care Program），雖然也有學(xué)者對其進行漢化，但這些評價工具都是針對延續(xù)護理的整體質(zhì)量，缺乏針對延續(xù)護理過程質(zhì)量的評價指標(biāo)，尤其是信息延續(xù)的質(zhì)量，還缺乏統(tǒng)一規(guī)范的評價指標(biāo)。

綜上所述，在老齡化和慢性病患病率逐年上升的背景下，各研究人員需前瞻性意識到信息延續(xù)的未來發(fā)展趨勢及其重要性，盡早將信息延續(xù)應(yīng)用于延續(xù)護理各個環(huán)節(jié)。目前，我國的延續(xù)護理尚處于探索階段，還存在諸多問題。法律方面，雖然近年來我國已頒布一些政策法規(guī)鼓勵延續(xù)護理與網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)相結(jié)合，但患者的隱私和信息安全還未有相關(guān)法律法規(guī)的保障，很多問題尚處于模糊地帶；體制方面，國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息網(wǎng)絡(luò)不共享，大部分醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)合作的研究都是小樣本探索性研究，此外，現(xiàn)有的國內(nèi)外研究均著重于探究信息共享的效果，鮮有研究關(guān)注信息共享模式的構(gòu)建和未來延續(xù)護理模式的轉(zhuǎn)變。因此，未來研究的重點應(yīng)在信息共享系統(tǒng)構(gòu)建與延續(xù)護理服務(wù)模式轉(zhuǎn)變方面，且信息延續(xù)對護患雙方產(chǎn)生的積極影響也有待大樣本數(shù)據(jù)來進行驗證。

作者貢獻：施曉柳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文、論文修訂；施曉柳、耿桂靈負(fù)責(zé)文章的可行性分析，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；耿桂靈負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；施曉柳、高晶、華佳寧負(fù)責(zé)文獻收集與整理。

本文無利益沖突。