馬善軍

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)成為保障群眾健康的新途徑，是方便就診、推行分級(jí)診療的重要舉措［1］。隨著人口老齡化，慢性病高發(fā)，殘疾人面臨著心血管疾患和精神心理疾病不斷增多的問題，尤其是缺乏家庭照護(hù)的殘疾人，其社區(qū)健康管理成為家庭醫(yī)生目前的重要工作之一。殘疾人的健康問題需要重視和關(guān)注，為了讓其得到更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生及特需健康服務(wù)，落實(shí)簽約質(zhì)量和效率，達(dá)到健康管理效果，孔望山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總結(jié)近年實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，2018年3月實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理工作。以往因家庭醫(yī)生缺乏、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等，造成“簽而不約”現(xiàn)象，為達(dá)到有效落實(shí)簽訂承諾和服務(wù)的目標(biāo)，孔望山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從服務(wù)包制定和落實(shí)等方面進(jìn)行了更加精準(zhǔn)管理，但目前對(duì)于實(shí)施精準(zhǔn)管理工作效果的相關(guān)研究較為缺乏。本研究以連云港市海州區(qū)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的殘疾人為研究對(duì)象，對(duì)精準(zhǔn)管理前后個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率、簽約人群滿意率進(jìn)行比較，探討家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約殘疾人實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理服務(wù)的效果，以期為提升殘疾人的健康管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年10月選取連云港市海州區(qū)轄區(qū)管理的殘疾人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）轄區(qū)內(nèi)領(lǐng)取殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)放殘疾證的殘疾人或監(jiān)護(hù)人；（2）具有溝通讀寫能力，有效參與調(diào)查；（3）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重精神疾患；（2）患者需求超出服務(wù)執(zhí)業(yè)范圍。實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理前符合研究標(biāo)準(zhǔn)的殘疾人143例，其中視力殘疾者5例（3.5%）、聽力殘疾者27例（18.9%）、肢體殘疾者76例（53.1%）、智力殘疾者15例（10.5%）、精神殘疾者20例（14.0%）；實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理后符合研究標(biāo)準(zhǔn)的殘疾人283例，其中視力殘疾者24例（8.5%）、聽力殘疾者42例（14.8%）、肢體殘疾者132例（46.6%）、智力殘疾者48例（17.0%）、精神殘疾者37例（13.1%）。

1.2 定制簽約精準(zhǔn)管理服務(wù)

1.2.1 調(diào)查殘疾人簽約服務(wù)需求 根據(jù)自制的殘疾人簽約服務(wù)需求調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查（見表1）。

1.2.2 制定簽約服務(wù)菜單 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)能力，精細(xì)量身定制服務(wù)內(nèi)容。參照江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目庫（2017版）方案［2］，結(jié)合實(shí)施服務(wù)節(jié)點(diǎn)、需求、可行性，分類別、分等級(jí)定制殘疾人簽約服務(wù)菜單（見表2）。

1.2.3 精準(zhǔn)管理服務(wù)

1.2.3.1 建立功能化團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)服務(wù) 建立“肢體康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)”“居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)”等具有解決對(duì)應(yīng)需求的功能化專業(yè)特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)。簽約項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)簽約接單。以分配功能化團(tuán)隊(duì)服務(wù)的模式，對(duì)簽約人群按病種分類按健康需求落實(shí)服務(wù)。如心血管病的簽約需求由“心腦血管服務(wù)團(tuán)隊(duì)”進(jìn)行服務(wù)指導(dǎo)，因創(chuàng)傷車禍引起的功能障礙由對(duì)應(yīng)的“肢體康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)”來服務(wù)。

1.2.3.2 信息化管理 以“互聯(lián)網(wǎng)+健康”為驅(qū)動(dòng)，運(yùn)用APP對(duì)簽約人群進(jìn)行線上管理、線上指導(dǎo)、線上考核。殘疾人通過公眾號(hào)在線咨詢、在線點(diǎn)單、遠(yuǎn)程問診。

1.3 研究方法 以個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率、簽約人群滿意率對(duì)定制簽約精準(zhǔn)管理前和管理后實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。個(gè)性化簽約是指殘疾人選擇性簽訂服務(wù)內(nèi)容（排除基本免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容如國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目）。規(guī)范服務(wù)指服務(wù)達(dá)到中心制定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，如服務(wù)時(shí)間、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)行業(yè)規(guī)范等。

表1 殘疾人簽約服務(wù)需求調(diào)查表Table 1 Questionnaire on the demand for contracted services for persons with disabilities

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理后，總殘疾人、聽力殘疾人、肢體殘疾人個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率及滿意率均高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；視力殘疾人、智力殘疾人個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率及滿意率與管理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理后精神殘疾人個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），滿意率與管理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

殘疾人因?yàn)樯眢w和其他社會(huì)因素，就業(yè)和工作率偏低，特別是失能重度殘疾人和老年殘疾人，其經(jīng)濟(jì)狀況低下、家庭困難等問題比較明顯［3］。另外，殘疾人教育程度低、社會(huì)對(duì)其關(guān)注度不夠、健康意識(shí)和觀念淡薄使其慢性病知曉率、控制率偏低，發(fā)病率偏高［4］。建立電子管理檔案將殘疾人納入重點(diǎn)管理，使其享受均等化服務(wù)，保障其基本醫(yī)療、基本健康需求是簽約工作的重點(diǎn)。簽約工作中往往因?yàn)榧彝メt(yī)生缺乏、團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力不足、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等原因［5-7］，出現(xiàn)“簽而不約”和“被健康管理”現(xiàn)象。殘疾人簽約后的健康需求沒有得到解決和落實(shí)，家庭醫(yī)生也覺得任務(wù)重、壓力大，政府部門也不滿意，簽約成了“形式”［8-9］。

表2 殘疾人簽約服務(wù)菜單分類表Table 2 Contracted service menu for people with disabilities by type of services

連云港市海州區(qū)孔望山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總結(jié)了以往的經(jīng)驗(yàn)和不足，為了“簽而有約”、兌現(xiàn)承諾，首先量身定制服務(wù)包，解決為誰服務(wù)、服務(wù)什么問題。多數(shù)殘疾人認(rèn)為以往推行的服務(wù)包服務(wù)內(nèi)容過于固定，不能滿足需求，殘疾人最看重的還是解決自己需求的健康服務(wù)。在定制服務(wù)時(shí)要考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力能不能滿足殘疾人需求，例如1名聾啞殘疾兒童雖然簽約了，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有康復(fù)指導(dǎo)人員，導(dǎo)致形成形式簽約，第2年患者就不會(huì)簽約了，更不會(huì)信任醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。另外，要根據(jù)殘疾人需要定制服務(wù)包，服務(wù)包要精準(zhǔn)細(xì)致到節(jié)點(diǎn)、需求、可行性。連云港市海州區(qū)孔望山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目庫（2017版）［2］，參考餐飲等服務(wù)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，分類別、分等級(jí)制定服務(wù)內(nèi)容，推出服務(wù)菜單，讓殘疾人從菜單中根據(jù)所需點(diǎn)單簽約，力求精準(zhǔn)，解決簽約人的醫(yī)療健康問題。

以前簽約接單服務(wù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)簽約人疾病與服務(wù)醫(yī)生專業(yè)不相符的尷尬局面，導(dǎo)致殘疾人醫(yī)療健康問題不能及時(shí)得到解決。連云港市海州區(qū)孔望山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“肢體康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)”“居家服務(wù)團(tuán)隊(duì)”等具有解決對(duì)應(yīng)需求的功能化專業(yè)特色服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以簽約項(xiàng)目辦理簽約接單后分配給功能化團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式，對(duì)簽約人群按病種、按需求分類落實(shí)服務(wù)。如有心血管病的簽約需求就由“心腦血管服務(wù)團(tuán)隊(duì)”進(jìn)行服務(wù)指導(dǎo)，因創(chuàng)傷車禍引起的功能障礙由對(duì)應(yīng)的“肢體康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)”來服務(wù)。殘疾人簽約后獲得及時(shí)有效的服務(wù)，信任度和依從度就會(huì)提高，管理率和滿意度也會(huì)得到提升。

本研究結(jié)果顯示實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理后總殘疾人、聽力殘疾人、肢體殘疾人個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率及滿意率均高于管理前，精神殘疾人個(gè)性化簽約率、規(guī)范服務(wù)率高于管理前，表明精準(zhǔn)管理明顯提高了簽約的服務(wù)效果，值得在簽約工作中推廣應(yīng)用。

但在殘疾人簽約工作中發(fā)現(xiàn)，仍有許多需要改進(jìn)的地方。（1）殘疾人社會(huì)醫(yī)療保障政策需要調(diào)整，殘疾人接受簽約服務(wù)尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，簽約醫(yī)療康復(fù)服務(wù)費(fèi)用門診報(bào)銷和健康人群一樣，報(bào)銷比例小，大部分由殘疾人自己承擔(dān)，對(duì)一些殘疾人家庭來說費(fèi)用支付成了其放棄健康需求服務(wù)的重要原因。政府部門應(yīng)將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)，納入醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)保支付政策進(jìn)一步向重點(diǎn)人群傾斜，向殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)、居家服務(wù)項(xiàng)目?jī)A斜。（2）將社區(qū)診斷報(bào)告中殘疾人健康情況反饋給殘疾人聯(lián)合會(huì)和民政部門，考慮將尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的服務(wù)由殘疾人康復(fù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)或其他經(jīng)費(fèi)支付，減輕殘疾人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；相應(yīng)社會(huì)服務(wù)和預(yù)防性照護(hù)費(fèi)用由殘疾人聯(lián)合會(huì)、民政等相關(guān)部門按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。同時(shí)鼓勵(lì)志愿者團(tuán)隊(duì)加入，關(guān)注殘疾人醫(yī)療健康需求。（3）協(xié)同工作十分重要，應(yīng)把團(tuán)隊(duì)服務(wù)納入“網(wǎng)格化管理”。與基層殘聯(lián)、居委會(huì)、村委會(huì)協(xié)作開展工作，入戶采集需求信息，對(duì)殘疾人實(shí)施簽約服務(wù)。（4）組建殘疾人自我管理小組，定期集中進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、生活技能提升、社會(huì)適應(yīng)能力提升、心理疏導(dǎo)、健康咨詢等多種形式的活動(dòng)。（5）優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源服務(wù)最大化。簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體專家及特色醫(yī)療結(jié)合，為簽約殘疾人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)。（6）“醫(yī)療、預(yù)防、保健”并聯(lián)融合，形成“醫(yī)防健”服務(wù)特色。將簽約服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)及特色重點(diǎn)科室服務(wù)相結(jié)合，共同推進(jìn)首診和點(diǎn)單簽約，解決殘疾人健康問題，增強(qiáng)特色科室能力，獲得認(rèn)同和依從。

表3 實(shí)施定制簽約精準(zhǔn)管理前后效果比較〔n（%）〕Table 3 Effect comparison before and after the implementation of customized precise management in people with disabilities

志謝：本文承蒙楊輝教授悉心指導(dǎo)，在此志謝！本文無利益沖突。