陳曉燕，陳斌*，欒偉，李挺，陸海峰

上海市最早于2011年開始探索實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（即1.0版家庭醫(yī)生服務(wù)），2015年6月，上海市啟動了新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，提出了家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約模式（即2.0版家庭醫(yī)生服務(wù)），居民在自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可以在全市范圍內(nèi)再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)與一家市級醫(yī)療機構(gòu)簽約［1］。同時，開放了市級層面的預(yù)約轉(zhuǎn)診信息平臺，方便家庭醫(yī)生將無法在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的簽約居民轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的上級醫(yī)療機構(gòu)。本文旨在通過分析社區(qū)家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診患者的基本資料，探討轉(zhuǎn)診中存在的問題，并與未轉(zhuǎn)診患者進行比較，分析預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等相關(guān)業(yè)務(wù)的影響，為今后進一步深入開展此項工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1—6月，在上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生處通過上海市家庭預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺預(yù)約過相關(guān)二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診號源的簽約居民120例作為預(yù)約組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同意參加本次調(diào)查；（2）基本資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生活不能自理或存在嚴(yán)重認知障礙者；（2）條件所限無法完成調(diào)查者（死亡、搬遷、解約等）。

采用隨機數(shù)字表法，抽取已簽約家庭醫(yī)生并在研究時間段內(nèi)有過上級醫(yī)院就診記錄但未預(yù)約的患者120例作為未預(yù)約組。

1.2 研究方法 （1）通過上海市家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺，查看患者的基本資料，收集患者一般情況，包括：患者的年齡構(gòu)成、使用預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺的頻次、預(yù)約周期、履約情況、預(yù)約醫(yī)院、預(yù)約科室等，分析簽約居民上海市預(yù)約轉(zhuǎn)診信息平臺的使用情況；（2）由1位專職家庭醫(yī)生服務(wù)科干事，對預(yù)約組和未預(yù)約組的患者開展基于分級診療與家庭醫(yī)生服務(wù)的電話問卷調(diào)查，包括：是否知曉家庭醫(yī)生姓名（能夠明確回答視為正確）、是否知曉家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容（包括：長處方、延伸處方、預(yù)約轉(zhuǎn)診、家庭病床、慢性病管理、健康咨詢，回答3項以上視為知曉）、是否滿意家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（包括：滿意、基本滿意、一般、基本不滿意、不滿意，回答滿意與基本滿意視為滿意）、是否滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（包括：滿意、基本滿意、一般、基本不滿意、不滿意，回答滿意與基本滿意視為滿意）、是否滿意區(qū)域綜合醫(yī)院服務(wù)（包括：滿意、基本滿意、一般、基本不滿意、不滿意，回答滿意與基本滿意視為滿意）5項，分析預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)對相關(guān)業(yè)務(wù)開展的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布及方差齊以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于閔行區(qū)浦錦街道，轄區(qū)常住人口104 864例，目前家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約37 331例，占35.60%。預(yù)約組與未預(yù)約組性別、年齡、文化程度、患慢性病種數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診情況 120例預(yù)約轉(zhuǎn)診居民中，人均預(yù)約轉(zhuǎn)診（1.5±1.0）次，平均預(yù)約周期（13.2±11.4）d，未按時就診8人次，未履約率4.5%（8/177），平均預(yù)約周期較長的3個科室分別為超聲醫(yī)學(xué)科（29.7±1.5）d、風(fēng)濕病科（23.6±13.2）d、消化科（23.2±11.8）d；預(yù)約周期較短的為普內(nèi)科（1.3±0.6）d、骨科（4.4±2.4）d。

2.3 簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診的醫(yī)院及科室分布情況 預(yù)約組研究對象共預(yù)約轉(zhuǎn)診177人次，預(yù)約人次數(shù)最多的醫(yī)院為區(qū)域內(nèi)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院，占70.1%（124/177），其次為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院等（見表2）。預(yù)約人次數(shù)最多的科室為消化科，占22.0%（39/177），其次為內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、普外科等（見表3）。

2.4 兩組研究對象知曉率與滿意度情況比較 兩組研究對象在家庭醫(yī)生姓名知曉率、家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容知曉率、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、區(qū)域綜合醫(yī)院服務(wù)滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），部署加快推進分級診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局［2］。分級診療制度有助于緩解醫(yī)療資源分布不均衡的矛盾。目前的就診格局中，大醫(yī)院、三甲醫(yī)院人滿為患，正常的就醫(yī)秩序和良好的就醫(yī)環(huán)境難有基本保障。實行分級診療制度，形成“基層首診+雙向轉(zhuǎn)診+急慢分治+上下聯(lián)動”的分級診療服務(wù)體系［3］，要求將不同層次的醫(yī)療資源與患者不同類型的就醫(yī)需求進行優(yōu)化配置，最大限度提高醫(yī)療服務(wù)效率，避免因資源分布失衡、配置錯位產(chǎn)生嚴(yán)重虛耗與浪費。

上海市2.0版的家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約模式［4］實施后，隨著各項優(yōu)惠政策的實施，居民至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例逐步提升，為形成雙向轉(zhuǎn)診、有序就診的就醫(yī)格局打下了基礎(chǔ)［5］。為進一步幫助家庭醫(yī)生獲得上級醫(yī)院的號源，上海市衛(wèi)生健康委通過萬達信息建立了線上的預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺，通過建立社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院聯(lián)通的信息化預(yù)約平臺［6］，聯(lián)通全市大部分三級醫(yī)療機構(gòu)。與其他的社會預(yù)約平臺相比，家庭醫(yī)生可以在提前50%時間獲得三級醫(yī)院50%的專家號源，居民通過家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診具備一定的優(yōu)勢。然而從2019年1—6月浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過市級預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺預(yù)約轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)分析，人均預(yù)約轉(zhuǎn)診次數(shù)偏少，預(yù)約平臺使用頻次較少。分析主要原因可能是宣傳力度不足，與雷祎等［7］研究的醫(yī)聯(lián)體模式下北京市海淀區(qū)社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及影響因素分析中認為阻礙居民轉(zhuǎn)診行為的因素主要有基層宣傳力度不足和基層醫(yī)生主觀能動性較差基本一致。同時簽約居民對預(yù)約轉(zhuǎn)診的使用和操作流程的認知還需要進一步加強，目前網(wǎng)絡(luò)上各類社會預(yù)約平臺較多，簽約居民的選擇較多，與官方平臺存在一定的競爭關(guān)系，后期在家庭醫(yī)生服務(wù)過程中應(yīng)加強對預(yù)約平臺的宣傳力度，重點宣傳其優(yōu)勢政策。

表2 簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診醫(yī)院分布情況（n=177）Table 2 Referral hospitals for contracted residents

表3 簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診科室分布情況（n=177）Table 3 Referral departments appointed by contracted residents

表4 預(yù)約組與未預(yù)約組知曉率與滿意度差異情況〔n（%）〕Table 4 Awareness of names of contracted family doctors and contents of contracted family doctor services，and satisfaction with contracted family doctor services，community health services and services delivered by the local general hospitals in appointment group and non-appointment group

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

在預(yù)約醫(yī)院的選擇方面，預(yù)約人次數(shù)最多的醫(yī)院為區(qū)域內(nèi)距離最近的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院，占70.1%，其次為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院等，主要原因為2018年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院與浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了醫(yī)療聯(lián)合體［8］，雙方共同開展了多項轉(zhuǎn)診的惠民舉措，預(yù)約轉(zhuǎn)診的人次數(shù)進一步上升。在預(yù)約科室的選擇方面，預(yù)約人次數(shù)最多的科室為消化科，其次為內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、普外科等，平均預(yù)約周期最長的3個科室分別為超聲醫(yī)學(xué)科、風(fēng)濕病科、消化科。消化科與風(fēng)濕病科為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院的優(yōu)勢學(xué)科，相對其他醫(yī)院或者其他科室而言，患者人數(shù)較多預(yù)約周期較長。針對居民在預(yù)約醫(yī)院的選擇和預(yù)約科室的選擇方面，醫(yī)聯(lián)體合作單位應(yīng)加強對家庭醫(yī)生服務(wù)的保障力度，提高預(yù)約頻次較高科室的專家號源開放數(shù)量，避免患者過長的等待時間，進一步突出通過家庭醫(yī)生預(yù)約上級醫(yī)院專家號源的優(yōu)勢，避免出現(xiàn)黃翠玲等［5］在上海市“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約策略實施現(xiàn)狀的質(zhì)性研究中提到的預(yù)約號源及轉(zhuǎn)診綠色通道不暢，各項相關(guān)配套政策不完善，績效考核指標(biāo)不合理等方面問題，保障和促進分級診療工作的落實和開展。

通過電話調(diào)查預(yù)約組與未預(yù)約組簽約居民發(fā)現(xiàn)，預(yù)約轉(zhuǎn)診的簽約居民在家庭醫(yī)生姓名知曉率、家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容知曉率、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、區(qū)域綜合醫(yī)院服務(wù)滿意度方面明顯高于未通過家庭醫(yī)生預(yù)約直接在三級醫(yī)院就診的簽約居民，說明得到過預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的簽約居民在家庭醫(yī)生姓名知曉率、家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容知曉率、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、區(qū)域綜合醫(yī)院服務(wù)滿意度方面明顯提升，同時家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度也遠高于皇甫慧慧等［9］在上海市區(qū)、近郊、遠郊問卷調(diào)查的79.26%的滿意度調(diào)查結(jié)果。

預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺的構(gòu)建和家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)政策的實施，方便了簽約居民獲得上級醫(yī)院號源，提高了簽約居民對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的知曉率、滿意率，有利于分級診療工作的開展。目前鮮有文獻對家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診質(zhì)量及上級醫(yī)院提供號源的質(zhì)量進行評價，張艷春等［10］對上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量考核體系中預(yù)約轉(zhuǎn)診率、患者履約率等指標(biāo)的設(shè)定進行了調(diào)查分析，但對于患者通過家庭醫(yī)生在上級醫(yī)療機構(gòu)專家的預(yù)約轉(zhuǎn)診周期、信息平臺號源的使用情況方面未能有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和制定，張蕾等［11］引入英國的初級衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的分析，可參考予以完善。

本文的優(yōu)勢在于通過研究家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)開展情況，在患者的就診醫(yī)院選擇、科室選擇方面進行進一步分析，開展基于分級診療與家庭醫(yī)生服務(wù)的電話問卷調(diào)查，比較預(yù)約組與未預(yù)約組在知曉率與滿意率方面的差距，為今后開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作、提高簽約居民的獲得感提供依據(jù)。但本文的研究僅針對了一家社區(qū)衛(wèi)生中心，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附近的醫(yī)療資源也較為豐富，存在一定的局限性。

作者貢獻：陳曉燕負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；陳斌負責(zé)研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；欒偉負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李挺負責(zé)數(shù)據(jù)整理；陸海峰負責(zé)論文修訂。

本文無利益沖突。