劉玉華，郭富強(qiáng)，*，王建紅，楊璟

急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后病死率高（1個(gè)月時(shí)為3.3%～5.2%，3個(gè)月時(shí)約為9.6%），缺血性腦卒中急性期診療對減少殘疾、死亡及降低復(fù)發(fā)率具有至關(guān)重要的作用［1］。而中老年人為腦卒中的高發(fā)人群，超過50%的老年人患有3種或以上的慢性病，多病共存狀態(tài)下的老年人更是明顯增多［2］。大量臨床工作中觀察到，隨著該年齡段缺血性腦卒中患者的共病數(shù)量明顯增加，多種慢性病共存的患者與僅患1種慢性病或者完全康復(fù)的腦卒中患者相比，其住院總時(shí)長可能增加、卒中后生活質(zhì)量和功能恢復(fù)可能較差、卒中治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生概率增大、死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本研究旨在分析多病共存對中老年急性缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)的影響，從而對急性缺血性腦卒中的治療與預(yù)防提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2018年6月在溫江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的中老年急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥45歲；（2）急性起病（2周內(nèi)）；（3）有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)（一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等）；（4）顱腦CT/MRI排除腦出血；（5）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中樣起病，神經(jīng)功能缺損（比如言語障礙、面癱、肢體偏癱麻木、感覺異常等）伴/或不伴癲癇樣發(fā)作，意識障礙，顱腦CT/MRI確立缺血性腦卒中的診斷［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血性病變、腫瘤性病變；（2）合并嚴(yán)重的心肺功能衰竭或其他嚴(yán)重的軀體疾病而不能配合檢查者；（3）失訪、拒絕檢查等導(dǎo)致臨床數(shù)據(jù)不完整者；（4）拒絕簽署知情同意書和接受隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 所有患者均于入院后詳細(xì)詢問病史及查體并采集空腹靜脈血，行血常規(guī)、血脂全套、尿酸、同型半胱氨酸、肝功能、腎功能等指標(biāo)檢測。資料收集的各個(gè)環(huán)節(jié)都由溫江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師擔(dān)任調(diào)查員，醫(yī)師都經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)化培訓(xùn)，并且各環(huán)節(jié)具有統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩闹委熈鞒谭稀吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.2 共病評價(jià)指標(biāo) （1）疾病累計(jì)評分量表（Cumulative Illness Rating Scale，CIRS）：患者入院時(shí)，詳細(xì)詢問病史和既往病歷資料進(jìn)行CIRS評分，項(xiàng)目包含心臟、血管、呼吸、眼耳鼻喉、消化、生殖系統(tǒng)、骨骼皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、精神心理等14個(gè)器官系統(tǒng)的情況。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為5級，0級為沒損害（計(jì)0分），1級為輕微損害（計(jì)1分），2級為中度損害（計(jì)2分），3級為重度損害、功能受限、可能致殘（計(jì)3分），4級為可能危及生命（計(jì)4分），總分0～56分，得分越高表示病情越嚴(yán)重［4］。本研究將患者的CIRS得分進(jìn)行輕、中、重分層，區(qū)分患者疾病的嚴(yán)重程度，CIRS≤14分為輕度，15≤CIRS≤18分為中度，CIRS≥19分為重度［5］。（2）嚴(yán)重指數(shù)：在中老年患者中，單純地應(yīng)用CIRS為共同發(fā)病指標(biāo)并不是完全有效和可靠的，SALVI等［6］研究加用嚴(yán)重指數(shù)進(jìn)行評估，嚴(yán)重指數(shù)是上述CIRS除去精神心理外的13個(gè)項(xiàng)目的平均分（嚴(yán)重指數(shù)=CIRS除精神心理外13個(gè)項(xiàng)目總分/13）。（3）共病指數(shù)：共病指數(shù)可反映患者病情嚴(yán)重程度，為全部CIRS 14個(gè)項(xiàng)目中，單項(xiàng)目得分≥2分的項(xiàng)目數(shù)（如有6個(gè)項(xiàng)目得分≥2分，則共病指數(shù)為6）［6］。

1.2.3 神經(jīng)功能測評工具 （1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分：包括語言、運(yùn)動功能、感覺功能、意識、視野、眼外肌運(yùn)動、共濟(jì)運(yùn)動及忽視等15項(xiàng)內(nèi)容，其分值范圍為0～42分［7］。出院時(shí)患者好轉(zhuǎn)指NIHSS評分為0～2分或較入院時(shí)減少≥4分。（2）改良Rankin量表（mRS）評分：出院3個(gè)月后對患者進(jìn)行復(fù)診，并以mRS評估患者獨(dú)立生活能力，包含身體功能、活動能力和日常生活參與能力［8］。出院3個(gè)月后mRS評分≤2分為預(yù)后良好，＞2分為預(yù)后較差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述定性資料分布情況，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；采用中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕描述非正態(tài)分布定量資料分布情況，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較組間差異，對于多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，并采用Bonferroni法對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行校正；采用Spearman秩相關(guān)分析兩因素間相關(guān)性。本文檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共293例腦卒中患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中死亡患者29例。29例死亡患者中男10例，女19例，平均年齡（76.8±10.6）歲；平均CIRS為（13.10±5.91）分，嚴(yán)重指數(shù)為（1.02±0.45），共病指數(shù)為（4.41±2.20），入院NIHSS評分為（18.24±6.73）分。最終納入研究的264例腦卒中患者中男141例（53.4%），女123例（46.6%），平均年齡為（68.7±10.7）歲，45～＜60歲中年患者50例（18.9%），常見疾病依次為高血壓（39例）、糖尿病（12例）、心房顫動（4例），≥60歲患者214例（81.1%），常見疾病依次為高血壓（181例）、糖尿?。?8例）、心房顫動（37例）、慢性肺部感染（27例）、冠心?。?5例）。納入的264例患者的CIRS平均得分為（9.58±5.04）分，其中輕度占83.3%（220/264），中度占11.0%（29/264），重度占5.7%（15/264）。嚴(yán)重指數(shù)為（0.67±0.36），共病指數(shù)為（3.30±1.83），入院NIHSS得分為6（4，11）分，出院NIHSS得分為3（1，8）分。其他指標(biāo)情況如下：直接膽紅素：0～＜10 mmol/L 240 例、≥ 10 mmol/L 24 例；脂蛋白a：10～＜140 mmol/L 118例、≥140 mmol/L 146例；間接膽紅素：0～＜18 mmol/L 243 例、≥ 18 mmol/L 21 例；高密度脂蛋白膽固醇：0～＜0.99 mmol/L 29例、≥ 0.99 mmol/L 235 例；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：5～＜49 U/L 252例、≥ 49 U/L 12 例；同型半胱氨酸：4～＜15.4 mmol/L 161例、≥15.4 mmol/L 103例；低密度脂蛋白膽固醇：0～＜3.12 mmol/L 190例、≥3.12 mmol/L 74例；總膽固醇：0～＜5.26 mmol/L 203例、≥5.26 mmol/L 61例；載脂蛋白B：0.63～＜1.25 mmol/L 238 例、≥ 1.25 mmol/L 26 例；尿酸：≤ 149 μmol/L 4 例、＞149～＜416 μmol/L 183 例、≥ 416 μmol/L 77 例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：0～＜40 U/L 251 例、≥ 40 U/L 13 例；三酰甘油：0.45～＜1.81 mmol/L 193 例、≥ 1.81 mmol/L 71 例；載脂蛋白 A1：1.20～＜1.60 mmol/L 235 例、≥ 1.60 mmol/L 29 例。

2.2 不同CIRS評分分層患者的相關(guān)參數(shù)比較 不同CIRS評分分層患者的年齡、嚴(yán)重指數(shù)、共病指數(shù)、入院NIHSS評分、出院NIHSS評分、住院天數(shù)、出院3個(gè)月后mRS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示：中度組嚴(yán)重指數(shù)、共病指數(shù)、住院天數(shù)明顯大于輕度組，重度組嚴(yán)重指數(shù)明顯高于輕度組，重度組共病指數(shù)、入院NIHSS評分、出院NIHSS評分及出院3個(gè)月后mRS評分明顯大于中度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017，見表1）。

2.3 出院時(shí)是否好轉(zhuǎn)患者的相關(guān)參數(shù)比較 264例腦卒中患者出院時(shí)89例（33.7%）未見好轉(zhuǎn)，175例（66.3%）好轉(zhuǎn)。出院時(shí)是否好轉(zhuǎn)患者的CIRS評分分層比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、嚴(yán)重指數(shù)及共病指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 不同預(yù)后情況患者的相關(guān)參數(shù)比較 出院3個(gè)月后隨訪患者mRS評分結(jié)果如下：得分為0分占25.8%（68/264）；得分為1分占29.5%（78/264）；得分為2分占17.4%（46/264）；得分為3分占11.4%（30/264）；得分為4分占10.6%（28/264）；得分為5分占5.3%（14/264）。其中，預(yù)后良好（mRS評分≤2分）占72.7%（192/264）；預(yù)后較差（mRS評分＞2分）占27.3%（72/264）。不同預(yù)后情況患者的CIRS評分分層、年齡、嚴(yán)重指數(shù)、共病指數(shù)、出院NIHSS評分、住院天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.5 患者卒中影響因素與出院3個(gè)月后mRS評分的相關(guān)分析 出院NIHSS評分、入院NIHSS評分、嚴(yán)重指數(shù)、CIRS評分、心房顫動、共病指數(shù)、年齡、住院天數(shù)與患者出院3個(gè)月后mRS評分呈正相關(guān)；高血壓與患者出院3個(gè)月后mRS評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

表1 不同CIRS評分分層患者的相關(guān)參數(shù)比較Table 1 Comparison of relevant parameters in patients with stratified CIRS scores

3 討論

有研究顯示患有腦血管疾病、高血壓、冠心病或糖尿病的老年人有明顯的共?。?7%的高血壓患者及88%的腦血管疾病患者存在共病問題［9］。主要疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨著共病狀態(tài)程度的增加而增加［10］。也有研究顯示在全科醫(yī)學(xué)科住院患者中，共病患者高達(dá)94.79%；且隨著患者年齡的逐漸增加，共病的比例亦增加；50歲以上人群共病患者明顯增多，且多患有≥6種疾?。?1］。而本研究納入≥45歲的中老年急性腦卒中患者，CIRS得分為0分的患者0例，得分1～14分的占83.3%，得分15～18分的占11.0%，得分≥19分的患者占5.7%。

缺血性腦卒中的發(fā)生率隨年齡增長而增加，并與卒中前的功能和健康狀況有關(guān)，與較年輕的患者相比，年長患者預(yù)后不良的情況更多，并且入院時(shí)的神經(jīng)功能障礙為影響預(yù)后的主要因素［12］。本研究結(jié)果顯示，CIRS中度和重度組患者年齡明顯較輕度組大，提示年長患者共病較多而且病情較重；不同CIRS評分分層患者入院NIHSS、出院NIHSS評分及出院3個(gè)月后mRS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該差異提示共病較多患者預(yù)后較差；進(jìn)一步分析顯示CIRS中度組和重度組的嚴(yán)重指數(shù)和共病指數(shù)均明顯高于輕度組，提示程度較重的共病也不利于卒中的恢復(fù)。由于出院時(shí)治療時(shí)間較短，統(tǒng)計(jì)學(xué)提示好轉(zhuǎn)組和未好轉(zhuǎn)組年齡、嚴(yán)重指數(shù)及共病指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過繼續(xù)康復(fù)等治療后嚴(yán)重指數(shù)及共病指數(shù)越低，患者預(yù)后較好。提示反映共病嚴(yán)重程度的共病指數(shù)和嚴(yán)重指數(shù)與出院時(shí)患者的神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)關(guān)系不密切，而與3個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。

表4 卒中影響因素與mRS評分的相關(guān)性Table 4 Correlation analysis of factors influencing stroke and mRS scores

表2 不同出院好轉(zhuǎn)情況患者的相關(guān)參數(shù)比較Table 2 Comparison of relevant parameters in patients with different discharge improvement conditions

表3 不同預(yù)后情況患者的相關(guān)參數(shù)比較Table 3 Comparison of relevant parameters in patients with different prognosis

急性缺血性腦卒中患者的病因和發(fā)病機(jī)制是制定治療策略、評估預(yù)后和選擇二級預(yù)防的重要依據(jù)［13］。病變的血栓長度和位置對于急性前循環(huán)腦卒中進(jìn)行血管再通治療的預(yù)后有一定的預(yù)測能力，但只是針對部分人群有意義［14］。目前用于預(yù)測缺血性腦卒中恢復(fù)的預(yù)后模型較多，但在臨床實(shí)踐中難有很好的表現(xiàn)［15］。急性炎癥指標(biāo)可能與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)［16］。然而，沒有一項(xiàng)研究能夠證明某一生物標(biāo)記物具有一個(gè)有效且確切的臨床預(yù)測能力［17］。共病是指同時(shí)存在2種或2種以上慢性病，可互相影響，也可互不關(guān)聯(lián)，在老年人群中尤為常見［18］。共病評估主要依靠評估者的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡管CIRS評分較為簡單，但仍可全面進(jìn)行患者的綜合評估，可以更好地制定卒中的治療及隨訪計(jì)劃，了解與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

在中國城市，約有80%的人由于慢性病死亡，70%的人由于慢性病造成健康損失，很大比例的老年人口受到多種疾病的影響，并且患病率與年齡有關(guān)［19］。＞65歲的共病患者最常見的疾病依次是腦血管病、高血壓、感染性疾病、冠心病和糖尿病，其中腦血管病在老年共病患者所患疾病中占比高達(dá)58%［20］。而在以急性缺血性腦卒中發(fā)病的患者中，本組研究45～＜60歲中年患者有50例，常見疾病依次為高血壓、糖尿病、心房顫動，214例≥60歲患者中，常見疾病依次為高血壓、冠心病、糖尿病、慢性肺部感染、心房顫動等。本研究顯示出院NIHSS評分、入院NIHSS評分、嚴(yán)重指數(shù)、CIRS、心房顫動、共病指數(shù)、年齡、住院天數(shù)與患者出院3個(gè)月后mRS評分呈正相關(guān)，高血壓與患者出院3個(gè)月后mRS評分呈負(fù)相關(guān)，糖尿病、直接膽紅素、脂蛋白a等因素與患者出院3個(gè)月后mRS評分并不相關(guān)，可能與樣本量不足或者納入人群偏倚有關(guān)。尤其吸煙和被動吸煙是多種慢性病的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心腦血管疾病和慢性阻塞性肺疾病等慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加［21］，但在卒中患者恢復(fù)過程中對患者的影響力較弱。

高血壓與卒中后患者功能恢復(fù)密切相關(guān)，血壓控制與否可能與卒中后殘疾與否相關(guān)。高血壓和功能殘疾之間關(guān)系可能與高血壓自身相關(guān)，也可能與高血壓相關(guān)疾病，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、周圍血管病等具有關(guān)聯(lián)［22］。心房顫動是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23］，在冠心病或心力衰竭患者中，心房顫動使男性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了一倍，而女性則增加了兩倍。心房顫動患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高了5倍，尤其是在非瓣膜性心房顫動患者中大部分表現(xiàn)為腦卒中［24］，心房顫動患者出現(xiàn)并發(fā)癥后，死亡率、共病狀態(tài)、活動失能比例大幅度升高，住院天數(shù)延長［25］。本組研究與上述研究相似，而且心房顫動是影響卒中患者3個(gè)月mRS評分的重要因素。

急性卒中患者的共病并不意味著兩種疾病簡單的相加，而是意味著卒中診斷難度加大，治療效果更差。共病狀態(tài)可從多方面影響中老年急性缺血性腦卒中患者的病情進(jìn)展和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本研究顯示CIRS評分較低、年齡較小、共病指數(shù)和嚴(yán)重指數(shù)低的患者預(yù)后良好。目前臨床醫(yī)生對于卒中共病認(rèn)識的重視程度明顯不足，特別是對于CIRS、共病指數(shù)、嚴(yán)重指數(shù)與NIHSS、mRS這幾種評分方法掌握不足，將不同疾病割裂開來看，則在卒中共病診斷及治療上顯得事倍功半。本研究顯示入院時(shí)熟練應(yīng)用共病評分方法完善相關(guān)評估可更全面地了解患者的真實(shí)情況，促進(jìn)患者的康復(fù)和預(yù)后，指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作。

作者貢獻(xiàn)：劉玉華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；郭富強(qiáng)負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)；王建紅負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的中英文修訂、文章的質(zhì)量控制與審校；楊璟負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。