陳斌，陳曉燕*，陸海峰，欒偉，李挺

2015年6月上海市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6號），提出家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約的概念（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2.0版本）［1］。截至2019年6月底，全市“1+1+1”簽約居民達(dá)7 001 694人，常住人口簽約率31.24%，簽約人數(shù)不斷增加，簽約居民的獲得感也在不斷提高。但與此同時，簽約服務(wù)仍然存在著相關(guān)配套政策不完善、居民“簽而不約”的問題［2］。建立簽約居民與家庭醫(yī)生的長期、穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，提高簽約居民的依從性，進(jìn)一步做好“管健康、管費(fèi)用”工作，是做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的根本與基礎(chǔ)［2］。上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在鞏固現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約率的基礎(chǔ)上，將簽約服務(wù)工作重點(diǎn)向有效服務(wù)轉(zhuǎn)變，以提高簽約居民的感受度和獲得感為核心，做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，針對并制定了簽約居民家庭醫(yī)生就診率、家庭醫(yī)生門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)生延處方率等重點(diǎn)指標(biāo)，探索提高簽約居民門診就診對應(yīng)率的家庭醫(yī)生改革，進(jìn)而夯實(shí)簽約后的有效服務(wù)。本文總結(jié)分析了浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在家庭醫(yī)生服務(wù)改革方面的具體做法，以期探索出一條適合在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面開展的家庭醫(yī)生有效服務(wù)評價指標(biāo)，從而為本中心下一步的工作開展，以及其他機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)改革工作提供參考與依據(jù)。

1 浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況

上海市閔行區(qū)浦錦街道位于閔行區(qū)的浦東地區(qū)，轄區(qū)面積23.99 km2，人口總數(shù)104 864人。根據(jù)實(shí)際工作需要，浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打破了原有的一個團(tuán)隊長帶領(lǐng)多名全科醫(yī)生組建的以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的全科團(tuán)隊服務(wù)模式。在自主組隊、自主績效分配的基礎(chǔ)上，重新建立了“3+X”的家庭醫(yī)生團(tuán)隊組成模式?！?”代表1名全科醫(yī)生+1名家庭醫(yī)生專職助理+1名家庭醫(yī)生團(tuán)隊顧問（公共衛(wèi)生醫(yī)師），“X”包括心理咨詢師、社會工作者、健康管理師等，全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生團(tuán)隊中起主導(dǎo)作用，共計組建22個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊。在管理方面，設(shè)置了家庭醫(yī)生服務(wù)科，統(tǒng)籌中心各項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革和家庭醫(yī)生服務(wù)工作。截至2019-06-30，中心常住人口“1+1+1”簽約37 331人，簽約率35.60%，十大類重點(diǎn)人群（高血壓患者、糖尿病患者、65歲以上老年人、0～6歲兒童、殘疾人、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、計劃生育特殊家庭、貧困人口［3］）簽約16 344人，簽約率88.94%。

2 浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高簽約居民對應(yīng)就診的具體做法

2.1 推行“三優(yōu)化兩延時”模式，夯實(shí)服務(wù)工作基礎(chǔ) “三優(yōu)化”指：（1）按照統(tǒng)籌管理，優(yōu)化全科醫(yī)生的工作時間排班，以周為單位，精細(xì)到每天，設(shè)置固定的全科門診與下居委服務(wù)時間，方便簽約居民定時定點(diǎn)找到自己的簽約醫(yī)生；（2）優(yōu)化宣傳模式，在每位簽約居民的就診病歷本上，以“便利貼”的形式，公開對應(yīng)家庭醫(yī)生服務(wù)的基本服務(wù)信息和聯(lián)系電話，方便簽約居民掌握簽約醫(yī)生的固定服務(wù)時間，引導(dǎo)簽約居民養(yǎng)成對應(yīng)就診的就醫(yī)習(xí)慣；（3）優(yōu)化全科門診掛號、叫號信息系統(tǒng)，探索實(shí)現(xiàn)按對應(yīng)家庭醫(yī)生姓名掛號，對應(yīng)到簽約醫(yī)生處就診，享受優(yōu)先服務(wù)?！皟裳訒r”指：（1）延時電話咨詢服務(wù)時間，為每位家庭醫(yī)生配置工作手機(jī)套餐，統(tǒng)一簽約居民電話接聽時間延時至19：00，從而提高簽約居民電話咨詢的感受度；（2）延時工作日中午服務(wù)時間與開設(shè)周末門診，保障“上班族”或青少年兒童簽約對象能夠在不影響日常工作、學(xué)習(xí)的情況下解決醫(yī)療健康問題。

2.2 結(jié)合簽約就診的“兩多政策”，充分體現(xiàn)家庭醫(yī)生優(yōu)勢服務(wù) 增加簽約居民門診就診開具藥品種類和數(shù)量多：（1）按照長處方政策［4］的要求，穩(wěn)定期的慢性病簽約居民在家庭醫(yī)生處就診時，可享受1～2個月的長處方藥品用量，從而減少患者往返醫(yī)院的頻率，引導(dǎo)簽約居民更多地到家庭醫(yī)生處就診；（2）實(shí)施延伸處方政策［5］，在國家基本藥物制度［6］的基礎(chǔ)上，對于經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，如確需延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑以醫(yī)藥公司物流配送的形式開具相同種類和數(shù)量的藥品。

2.3 推動績效與考評機(jī)制“雙改革”，重點(diǎn)提升服務(wù)內(nèi)涵 （1）結(jié)合上海市層面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)政策［7］，改革現(xiàn)有績效分配方案，將家庭醫(yī)生接診一位非簽約的就診患者或非本人的簽約對象績效單價設(shè)置為1元/例，而接診一位自己簽約居民的績效單價設(shè)置為4元/例，拉開家庭醫(yī)生門診接診簽約居民與非簽約居民的績效差距，通過績效“杠桿”，從家庭醫(yī)生方面提高服務(wù)簽約居民的積極性，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革［8］，為進(jìn)一步探索家庭醫(yī)生管理簽約居民的門診頻次費(fèi)用打下堅實(shí)基礎(chǔ)。（2）緊抓服務(wù)質(zhì)量，提高質(zhì)量控制結(jié)果的應(yīng)用性：強(qiáng)化對家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)內(nèi)容的質(zhì)量管理，在中心層面每月撰寫家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量簡報，對每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)情況做出具體分析，以整改報告的形式落實(shí)整改反饋，建立約談與跟進(jìn)機(jī)制，對于問題突出、多次出現(xiàn)同類錯誤的家庭醫(yī)生團(tuán)隊相關(guān)責(zé)任人，調(diào)離崗位業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3 浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革成效

浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2018年7月開始探索改革，至2019年6月已開展改革1年。本文選取的體現(xiàn)改革成效的指標(biāo)包括簽約居民對應(yīng)就診情況、簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用情況、簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉和滿意情況。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件實(shí)現(xiàn)，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 簽約居民對應(yīng)就診情況 選取的指標(biāo)及計算方法為：簽約居民家庭醫(yī)生就診率=簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診人次數(shù)/簽約居民在本中心就診總?cè)舜螖?shù)×100%，家庭醫(yī)生門診簽約居民就診率=簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處就診人次數(shù)/家庭醫(yī)生門診總?cè)舜螖?shù)×100%，簽約居民家庭醫(yī)生延處方率=簽約居民在簽約家庭醫(yī)生處開具延伸處方人次數(shù)/簽約居民在本中心開具延伸處方總?cè)舜螖?shù)×100%。

結(jié)果顯示，改革實(shí)施1年后（2019年6月），中心的簽約居民家庭醫(yī)生就診率、家庭醫(yī)生門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)生延處方率分別較改革初始時（2018年7月）上升了30.54、26.98、60.02個百分點(diǎn)（見表1、圖1）。

3.2 簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用情況 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中，家庭醫(yī)生服務(wù)配套的服務(wù)項目主要包括長處方、延伸處方、預(yù)約轉(zhuǎn)診、家庭病床、慢性病管理等方面。改革實(shí)施1年后，簽約居民的長處方數(shù)、延長處方數(shù)分別達(dá)到了6 122、1 126張，較改革初始分別增加了347.51%和166.82%；預(yù)約轉(zhuǎn)診患者84人，是改革初始的7倍；家庭病床數(shù)為80張，是改革初始的2.86倍；高血壓、糖尿病患者管理率分別達(dá)30.48%、22.10%，分別較改革初始增加了2.70、2.89個百分點(diǎn)（見表2）。

3.3 簽約居民的家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率和滿意度 于2019年6月選取2個工作日，以該2日到中心就診的所有簽約居民（n=383）為研究對象，排除不同意參加調(diào)查、無法完成調(diào)查（溝通障礙、代配藥、重復(fù)就診等）的居民（n=81），最終納入簽約居民302例。對納入簽約居民進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：是否知曉家庭醫(yī)生姓名、是否知曉“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容（以回答出2項以上為知曉）、是否知曉家庭醫(yī)生固定門診時間、是否愿意按固定門診到簽約家庭醫(yī)生處就診、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度、對簽約家庭醫(yī)生的滿意度。其中，滿意度采用5級評價，包括“滿意”“基本滿意”“一般”“基本不滿意”“不滿意”，以“滿意”“基本滿意”計算滿意度。

納入簽約居民中，調(diào)查當(dāng)日對應(yīng)就診133例（44.04%）、非對應(yīng)就診169例（55.96%）。對應(yīng)就診簽約居民的家庭醫(yī)生姓名、家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容、家庭醫(yī)生固定門診時間知曉率高于非對應(yīng)就診簽約居民，按固定門診到簽約家庭醫(yī)生處就診的意愿率高于非對應(yīng)就診簽約居民，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度、對簽約家庭醫(yī)生的滿意度高于非對應(yīng)就診簽約居民，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 2018年7月—2019年6月簽約居民對應(yīng)就診情況〔%（n/N）〕Table 1 Corresponding visiting rates of contracted residents from July 2018 to June 2019

圖 1 2018年7月—2019年6月簽約居民對應(yīng)就診情況Figure 1 Corresponding visiting rates of contracted residents from July 2018 to June 2019

4 改革過程中的尚存問題與解決建議

家庭醫(yī)生服務(wù)作為一種貼近居民衛(wèi)生服務(wù)需求的服務(wù)模式，是新醫(yī)改工作的基礎(chǔ)和網(wǎng)底［9］。而作為家庭醫(yī)生服務(wù)的核心內(nèi)容，提高簽約居民在家庭醫(yī)生處首診的比例，是實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生“管健康、管費(fèi)用”的基礎(chǔ)［10］。從上述數(shù)據(jù)分析可以看出，浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定的簽約居民家庭醫(yī)生就診率、家庭醫(yī)生門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)生延處方率3項家庭醫(yī)生服務(wù)管理指標(biāo)，以及圍繞3項指標(biāo)做出的多項改革舉措，有利于建立簽約居民與家庭醫(yī)生之間的長期、穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革的一次具有重要意義的探索與嘗試。

但是在改革推進(jìn)過程中，依舊存在著家庭醫(yī)生可利用的資源有限、家庭醫(yī)生能力不足、居民對家庭醫(yī)生政策的理解存在偏差、居民的就醫(yī)選擇隨意性強(qiáng)和選擇多等問題。（1）居民對家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺利用率低，雖然上海市衛(wèi)生健康委已經(jīng)制定了“家庭醫(yī)生可以在提前50%時間獲得三級醫(yī)院50%的專家號源”的優(yōu)勢措施，但在實(shí)際操作過程中該措施的利用率較低?？紤]主要原因為宣傳力度不足［11］；與此同時，簽約居民對預(yù)約轉(zhuǎn)診及其操作流程的認(rèn)知也有待進(jìn)一步加強(qiáng)，目前網(wǎng)絡(luò)上各類社會預(yù)約平臺較多，簽約居民的選擇性較多，與官方平臺存在一定的競爭關(guān)系。（2）在對家庭醫(yī)生服務(wù)政策的理解方面，依舊有部分居民將家庭醫(yī)生理解為“上門醫(yī)生”，認(rèn)為一次上門出診即可解決患者大部分醫(yī)療問題。而在實(shí)際服務(wù)過程中，家庭醫(yī)生上門服務(wù)的能力需要進(jìn)一步加強(qiáng)，服務(wù)項目需要進(jìn)一步明確，特別是經(jīng)過短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或兼任多個崗位（包括管理崗位）的家庭醫(yī)生，由于缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn)和操作指導(dǎo)，臨床技能熟練度不足，對于簽約居民的上門醫(yī)療服務(wù)需求不能完全滿足，而認(rèn)知偏差導(dǎo)致的理想與現(xiàn)實(shí)之間的差距影響了居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度［12］。（3）在就醫(yī)習(xí)慣方面，既往針對虹口區(qū)的一項家庭醫(yī)生簽約影響因素調(diào)查結(jié)果顯示，首診習(xí)慣是影響家庭醫(yī)生簽約的一項重要因素［13］，而目前部分居民雖然簽訂了“1+1+1”組合簽約，但其傳統(tǒng)就醫(yī)模式和就醫(yī)習(xí)慣的改變尚需一定的時間和過程。因此，家庭醫(yī)生“管健康、管費(fèi)用”角色的實(shí)現(xiàn)，還需要相應(yīng)政策的支撐，需要進(jìn)一步的探索和實(shí)踐。

基于上述問題，結(jié)合本研究所得結(jié)果，建議：（1）在家庭醫(yī)生服務(wù)宣傳方面，充分發(fā)揮已享受到簽約服務(wù)優(yōu)勢居民的影響作用，以典型案例和親身感受的形式口口相傳，在社區(qū)中形成良好的宣傳氛圍，避免不易被居民接受的政策解讀類的宣傳模式；（2）在家庭醫(yī)生服務(wù)資源支撐方面，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體合作單位、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門應(yīng)在相關(guān)政策制定方面充分考慮分級診療工作開展，給予家庭醫(yī)生更多的資源優(yōu)勢，吸引簽約居民在家庭醫(yī)生處首診，筑牢分級診療工作的網(wǎng)底；（3）在提高家庭醫(yī)生臨床技術(shù)水平方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加大家庭醫(yī)生技能操作的考核力度，出臺標(biāo)準(zhǔn)化的家庭醫(yī)生診療服務(wù)項目和操作指南，考核與實(shí)際操作掛鉤。

綜上所述，浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革，落實(shí)3項重點(diǎn)考核指標(biāo)、推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)績效與考核模式改革，引導(dǎo)患者有序就診，有效增加了各項家庭醫(yī)生服務(wù)資源的有效使用，提高了簽約居民與家庭醫(yī)生的黏性，改革成效較好，為今后開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作提供了依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。但目前中心尚處于家庭醫(yī)生與簽約居民長期、穩(wěn)定溝通關(guān)系的形成階段，在有效管理、有效服務(wù)方面仍需做出進(jìn)一步的探索。下一階段，浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將立足于現(xiàn)有改革成效，試點(diǎn)進(jìn)一步探索家庭醫(yī)生“管健康、管費(fèi)用”角色的實(shí)現(xiàn)，為構(gòu)建分級診療有序就診格局奠定基礎(chǔ)。

表2 2018年7月—2019年6月簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用情況Table 2 Resource utilization of family doctor services among contracted residents from July 2018 to June 2019

表3 是否對應(yīng)就診簽約居民的家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率和滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the awareness rate and satisfaction degree of family doctor services among contracted residents with or without corresponding consultations

作者貢獻(xiàn)：陳斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料收集、論文撰寫與修訂；陳曉燕進(jìn)行文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料整理；李挺參與論文修訂；欒偉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陸海峰對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。