吳春麗 劉金平 韓 英

濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271100

便秘[1]是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，一般是指排便困難，排便次數(shù)減少，糞質(zhì)變硬或排便不暢。關(guān)于便秘的論治，歷代醫(yī)家多從臟腑論治、從氣血津液論治、從濁毒瘀血論治，而這些其實(shí)都是影響了三焦的功能而致病的。便秘從三焦論治的最早論述首見于《諸病源候論》，《諸病源候論·大便病諸候》云：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！敝赋雠疟憷щy系五臟不調(diào)，三焦不和所致。

1 三焦與便秘的淵源

關(guān)于三焦的論述，自《內(nèi)經(jīng)》提出三焦的概念以來(lái)，爭(zhēng)論頗多，《內(nèi)經(jīng)》中描述三焦其義有二：一是六腑之三焦，有名有形，具有特定形態(tài)和生理功能，主疏通水道和運(yùn)行水液；一是部位之三焦，可作為人體上、中、下三個(gè)部位的劃分，特指人體腹中的實(shí)體器官，有名無(wú)形，主通行諸氣和運(yùn)化水液。

古籍中記載了許多關(guān)于三焦便秘的論述，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也?！敝赋鋈箍蓚骰闫?，若三焦不利，糟粕不化，可發(fā)生便秘?！短绞セ莘健分幸嘣疲骸按蟊悴煌ㄕ撸扇刮迮K不和，冷熱之氣不調(diào)……壅塞不通也?！币蔡岢隽吮忝氐脑蛑饕?zé)之于“三焦不和”。

肛門之所以能排泄糟粕，依賴于大腸對(duì)食物殘?jiān)膫鲗?dǎo)，但究其根本，是依賴于臟腑之氣的推動(dòng)，“魄門亦為五臟使”論述的就是這個(gè)道理，大便的排泄是受五臟功能制約的,便秘的發(fā)生與五臟六腑都有著密切的聯(lián)系，而三焦作為水液代謝之通路，在這里起到了關(guān)鍵性的作用，三焦水道暢通，則下輸津液以濡潤(rùn)大腸；反之,若三焦水道不通，則津液運(yùn)行受阻，大腸失其濡潤(rùn)而發(fā)生便秘。

肺位于上焦，與大腸相表里，所以在生理病理上是相互影響的，若肺氣肅降功能正常，大腸的傳導(dǎo)功能亦正常，則大便通暢；若肺失肅降，津液不能下達(dá)，就會(huì)出現(xiàn)便秘。因此，大腸的潤(rùn)燥離不開肺的通調(diào)水道功能。正如《醫(yī)經(jīng)精義》論述大腸的傳導(dǎo)，是肺氣下達(dá)的作用，即肺氣的清肅下降有助于糟粕的排泄，肺氣對(duì)津液的輸布關(guān)系著大腸的濡潤(rùn)。

脾胃同居中焦，主運(yùn)化功能，脾與大腸傳導(dǎo)的關(guān)系主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是運(yùn)化水谷以促進(jìn)食物的消化吸收，運(yùn)化水液以濡潤(rùn)大腸，運(yùn)化水液功能障礙，大腸失其濡潤(rùn)，則成便秘；二是脾胃主司氣機(jī)的升降，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降有序以促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，氣機(jī)不暢，腑氣不通，則成便秘。

腎居下焦，主液，開竅于二陰而司二便，提出了腎與大小便的關(guān)系，金元《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》云：“大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如常?！倍阒_闔皆由腎所主，腎氣推動(dòng)大腸之傳導(dǎo)，腎陰濡潤(rùn)大腸之津液。

2 三焦與便秘的發(fā)生部位密切相關(guān)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！币馑际钦f(shuō)，下焦分別清濁，糟粕從回腸而下行，水液注于膀胱?？偟膩?lái)說(shuō)就是飲食水谷經(jīng)過(guò)脾胃的消化吸收之后，糟粕傳入大腸，水液滲入膀胱，即糟粕傳入大腸的過(guò)程中離不開“下焦分別清濁”的作用?！峨y經(jīng)·三十一難》亦曰：“上焦者，在心下，當(dāng)胃上口……中焦者，在胃中脘……下焦?fàn)€者，當(dāng)膀胱上口……”由此描述可見，三焦包含了“胃上口、胃中脘、膀胱上口”等多個(gè)消化器官，并指出下焦與大便的形成與排泄最為密切相關(guān)，下焦當(dāng)指大腸，主傳化糟粕，所以從便秘的發(fā)病部位來(lái)看，三焦涵蓋了便秘的所有發(fā)病部位，進(jìn)一步印證了便秘當(dāng)從三焦論治。

3 三焦氣化失司是便秘的基本病機(jī)

三焦與氣化的關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中已有闡述，后經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的論證，趙獻(xiàn)可認(rèn)識(shí)到小便的形成涉及了肺、脾、腎、三焦等多臟器的功能，并率先明確提出了“三焦氣化”之說(shuō)[2]。近代醫(yī)家張錫純經(jīng)過(guò)多年考證，提出“人生之氣化以三焦部位為綱”的理論，現(xiàn)“三焦氣化”特指水液代謝的協(xié)調(diào)作用，又被大多數(shù)醫(yī)者所認(rèn)可。《濟(jì)生方·大便》云“三焦氣澀，運(yùn)掉不得，于是乎奎結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”，強(qiáng)調(diào)了三焦氣澀是導(dǎo)致便秘的主要原因。

《傷寒論》第230條曰：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯[3]?！币馑际钦f(shuō)，柴胡湯證正邪交爭(zhēng)，結(jié)于脅下，進(jìn)而影響了津液代謝，故而出現(xiàn)大便干，服小柴胡湯后，脅下結(jié)消，三焦暢通，津液輸布正常，汗出而病愈?？梢娭薪箽鈾C(jī)不暢，影響上焦肺的通調(diào)水道功能，導(dǎo)致肺失肅降，不能下降于大腸，大腸津枯而發(fā)便秘。此條文是對(duì)從三焦辨治便秘的經(jīng)典詮釋[4]。因此，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致三焦氣化失司，進(jìn)而影響肛門排泄糟粕的功能是便秘形成的重要因素。

《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比故撬捍x的通道，亦是一身氣機(jī)運(yùn)行的通道。故“三焦氣化”不僅單指水液、津液的代謝，也是臟腑氣血精津生成，轉(zhuǎn)化和運(yùn)行的通路，便秘的形成與氣、血、津液亦有密切的關(guān)系[5-6]，宗氣積于上焦，營(yíng)氣出于中焦，衛(wèi)氣出于下焦，正所謂“三焦出氣”。由此可見營(yíng)衛(wèi)之氣與三焦密切相關(guān)。如果三焦氣機(jī)失調(diào)在先，則機(jī)體營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固則易受燥邪侵襲，營(yíng)陰不足則致腸道失潤(rùn)，均可導(dǎo)致便秘。

4 從三焦論治便秘有證可循

近年來(lái)臨床從三焦論治便秘的報(bào)道屢見不鮮，徐建華等[7]提出三焦氣滯、臟腑失和是導(dǎo)致便秘的主要因素，運(yùn)用三焦通暢湯治療習(xí)慣性便秘30例，療效顯著。劉仍海等[8]運(yùn)用通調(diào)三焦，升清降濁法治療慢性便秘36例，療效顯著，總有效率高達(dá)89%。針對(duì)瀉藥性便秘患者，劉仍海[9]運(yùn)用通調(diào)三焦法治療30例患者，取得明顯療效，進(jìn)一步證實(shí)三焦運(yùn)化失常是導(dǎo)致便秘的病機(jī)。石文磊等[10]在“三焦辨證”理論指導(dǎo)下應(yīng)用中藥臍療治療老年慢性功能性便秘72例，結(jié)果顯示,患者的便秘情況有顯著的改善。賀平[11]教授在“三焦辨證”理論指導(dǎo)下，針對(duì)濕熱壅滯型便秘，運(yùn)用三仁湯加減治療療效顯著。姜華等[12]選取73例濕熱蘊(yùn)結(jié)型功能性便秘患者，采用三仁湯通調(diào)三焦治療便秘，效果顯著。

綜上所述，筆者認(rèn)為，便秘的形成與三焦功能失司密不可分，從三焦論治便秘體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和整體觀念的特色診療思路，為中醫(yī)藥防治便秘提供新的研究思路。