熊梅，伍佳，劉利霞，廖曉陽*，趙茜*

世界衛(wèi)生組織（WHO）最先在其報(bào)告中提出整合醫(yī)療［1］，并在2016年《整合的、以人為中心的醫(yī)療服務(wù)框架》報(bào)告中對(duì)整合醫(yī)療進(jìn)行了定義，即“使人得到連續(xù)的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和和緩醫(yī)療服務(wù)、在醫(yī)療部門之內(nèi)和之外的不同層次和地點(diǎn)相協(xié)調(diào)的服務(wù)，以及根據(jù)人整個(gè)生命進(jìn)程所需要的服務(wù)”［2］。我國前期對(duì)整合醫(yī)療的探索表現(xiàn)為醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）形式。自2013年原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“要積極探索和大力推廣醫(yī)聯(lián)體”以來，醫(yī)聯(lián)體已成為行業(yè)面對(duì)醫(yī)改難題亮出的又一把破局利劍。然而在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如火如荼之際，其推進(jìn)也遭遇諸多瓶頸和困境。醫(yī)聯(lián)體下一步應(yīng)該如何走，已經(jīng)成為越來越多業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的焦點(diǎn)［3-4］。此外，我國當(dāng)前面臨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜和生活方式等不斷變化帶來的衛(wèi)生健康問題；且隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《中國防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》（ 國辦發(fā)〔2017〕12 號(hào)）相繼頒布，開啟了健康中國建設(shè)新紀(jì)元。對(duì)此，2017年白書忠等［5］提出健康管理聯(lián)合體（健聯(lián)體）概念，提出要實(shí)現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)，關(guān)鍵是要實(shí)施由“治病為中心”向“健康為中心”的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建以健康為中心的組織體系。究其本質(zhì)，健聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體均是整合醫(yī)療資源的方式，兩者是相輔相成、不可分割的［5］。健聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的相同點(diǎn)在于：二者均是多個(gè)機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體，都是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系功能整合的有力工具，可提高衛(wèi)生服務(wù)整體效率［6］。不同點(diǎn)在于：健聯(lián)體組織機(jī)構(gòu)更為廣泛，可以聯(lián)合除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的其他健康相關(guān)機(jī)構(gòu)，突出了防病的思想，突出分類管理，拓展了醫(yī)聯(lián)體的功能與服務(wù)［6］。醫(yī)聯(lián)體向健聯(lián)體的轉(zhuǎn)型升級(jí)主要集中在機(jī)構(gòu)數(shù)量、機(jī)構(gòu)屬性、聯(lián)合體管理方式等方面。隨著健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，醫(yī)聯(lián)體向健聯(lián)體轉(zhuǎn)型升級(jí)、健聯(lián)體建設(shè)成為必然趨勢(shì)。目前，我國多地對(duì)健聯(lián)體建設(shè)進(jìn)行了嘗試［7-8］，但均處于初期探索階段，尚無成熟經(jīng)驗(yàn)可供全國推廣。社會(huì)人口老齡化和慢性病日益普遍，促進(jìn)了國外整合醫(yī)療的發(fā)展，整合醫(yī)療被認(rèn)為是一種以更有效方式改善服務(wù)的獲取、質(zhì)量及連續(xù)性的手段［9］。國外整合醫(yī)療起步較早、經(jīng)驗(yàn)較為豐富，如美國于20世紀(jì)六七十年代即開始了衛(wèi)生資源整合的探索［10］。本文在整合發(fā)生的水平介紹國外整合醫(yī)療典型模式，總結(jié)其成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)和健聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀，提出對(duì)我國醫(yī)聯(lián)體向健聯(lián)體轉(zhuǎn)型升級(jí)、健聯(lián)體建設(shè)的建議，從而為建設(shè)適合我國國情的健聯(lián)體提供參考。

本文要點(diǎn)與薦讀:

整合醫(yī)療是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的世界性趨勢(shì)。縱觀國外典型的整合醫(yī)療模式，成功之處表現(xiàn)在:以初級(jí)保健系統(tǒng)為重要基礎(chǔ)構(gòu)建整合醫(yī)療服務(wù)體系；以人為中心、連續(xù)性服務(wù)為目標(biāo)整合健康所有資源，包括跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)各類資源；以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升和資源利用效率建立強(qiáng)大的信息技術(shù)支持平臺(tái)，最終整合割裂的醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)人們多樣化需求。

新醫(yī)改以來的十年，我國建立了以醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）為主要形式的整合醫(yī)療模式，探索各級(jí)機(jī)構(gòu)之間的資源縱向整合并得初步成效。迄今為止，幾乎所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均加入組建醫(yī)聯(lián)體。但同時(shí)，也面臨一些不足和挑戰(zhàn)，表現(xiàn)在:聯(lián)合體組成中，仍以“疾病治療”為目標(biāo)，多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成，缺乏健康相關(guān)機(jī)構(gòu)參與，無法滿足居民以“健康為目標(biāo)”的全方位需求；聯(lián)合體服務(wù)中，仍以三級(jí)醫(yī)院為中心，按項(xiàng)目付費(fèi)為主實(shí)施后付制，缺乏與基層家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)的健康服務(wù)配套醫(yī)保政策；聯(lián)合體運(yùn)行中，仍存在信息孤島，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平參差不齊，缺乏信息共享平臺(tái)，服務(wù)利用效率低下。

為此，本文提出借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，在我國現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體縱向整合的基礎(chǔ)上，加大以基層為重點(diǎn)的多維度橫向整合探索，尤其應(yīng)關(guān)注整合以人為中心的現(xiàn)有健康資源，構(gòu)建健康管理聯(lián)合體，發(fā)揮基層全科醫(yī)生的樞紐作用，以點(diǎn)帶面結(jié)合信息化技術(shù)提供可及、連續(xù)、立體的健康服務(wù)。在推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的當(dāng)下，構(gòu)建適合我國國情的整合醫(yī)療服務(wù)體系，提供全民需要的全方位、全周期的健康服務(wù)。

（撰寫人:廖曉陽）

1 國外整合醫(yī)療典型模式

醫(yī)療資源整合可以以不同的形式組成，國外研究者對(duì)于醫(yī)療資源整合從不同的角度進(jìn)行了分類，包括整合的類型（組織、專業(yè)、文化、技術(shù)）、整合發(fā)生的水平（宏觀、中觀、微觀）、整合的過程（如何組織和管理整合醫(yī)療服務(wù)）、整合的廣度（對(duì)整個(gè)人口群體或特定群體）及整合的程度或強(qiáng)度（連接-協(xié)調(diào)-完全整合）。此外，整合醫(yī)療還采取了許多關(guān)鍵形式，包括：橫向整合、縱向整合、以人為中心的整合、全系統(tǒng)整合等［11-12］。國外整合醫(yī)療起步早、經(jīng)驗(yàn)豐富，在整合醫(yī)療概念拓展演進(jìn)的同時(shí)，整合醫(yī)療實(shí)踐也取得了明顯成果。從整合發(fā)生的水平，即宏觀、中觀、微觀層面對(duì)國外整合醫(yī)療典型模式進(jìn)行分析。宏觀層面的整合是在人口群體水平對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的整合，通常涉及提供者和專員，代表模式為凱撒醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente）、責(zé)任醫(yī)療組織（Accountable Care Organizations，ACOs）；中觀水平的整合是對(duì)特定患者群體進(jìn)行整合，主要群體是老年人和慢性病患者，代表模式分別為老年人全面照顧計(jì)劃（Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE） 和 慢 性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）；微觀層面的整合是對(duì)個(gè)人進(jìn)行衛(wèi)生資源整合，代表模式是以患者為中心的醫(yī)療之家（Patient-Centered Medical Homes，PCMH）［11，13］。

1.1 人口群體水平的整合

1.1.1 凱撒醫(yī)療集團(tuán) 凱撒醫(yī)療集團(tuán)起源于20世紀(jì)30年代末，因其所提供的衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率而備受好評(píng)，隨著20世紀(jì)90年代整合醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（Integrated Delivery Networks，IDNs）興起，成為被效仿的知名整合模式［14］。凱撒醫(yī)療集團(tuán)是美國最大的非營利整合醫(yī)療保健系統(tǒng)，擁有并運(yùn)營37家醫(yī)院和600多個(gè)醫(yī)療中心，為全國9個(gè)地區(qū)900萬會(huì)員提供服務(wù)［15-17］。凱撒醫(yī)療集團(tuán)由3個(gè)獨(dú)立但相互依存的實(shí)體組成：凱撒基金會(huì)健康計(jì)劃（Kaiser Foundation Health Plans，KFHP）、凱撒基金會(huì)醫(yī)院（Kaiser Foundation Hospitals，KFH）及每個(gè)地區(qū)的凱撒醫(yī)療團(tuán)體。凱撒醫(yī)療團(tuán)體為多專業(yè)醫(yī)生群體，接受固定（人頭）支付模式為成員提供醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)每個(gè)地區(qū)的臨床醫(yī)療、質(zhì)量改進(jìn)、資源管理及醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)和運(yùn)營。凱撒醫(yī)療集團(tuán)特色在于：（1）強(qiáng)調(diào)信息連續(xù)性（整合健康信息管理系統(tǒng)支持信息共享，以促進(jìn)循證醫(yī)療和實(shí)現(xiàn)慢性病患者追蹤等）；（2）醫(yī)療協(xié)調(diào)和過渡（對(duì)患者全程、系統(tǒng)、主動(dòng)管理，重視預(yù)防，提供自我管理支持，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了診所、醫(yī)院、家庭、臨終關(guān)懷等的醫(yī)療連續(xù)性）；（3）高質(zhì)量醫(yī)療（預(yù)付費(fèi)團(tuán)隊(duì)實(shí)踐模型灌輸了團(tuán)隊(duì)對(duì)質(zhì)量和效率負(fù)責(zé)的文化，以及內(nèi)部數(shù)據(jù)透明實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療）；（4）持續(xù)創(chuàng)新（不斷創(chuàng)新以改善醫(yī)療服務(wù)和效率）；（5）容易獲得適當(dāng)醫(yī)療（包括提供初級(jí)保健預(yù)約呼叫中心和24 h護(hù)士咨詢、下班后緊急醫(yī)療、定期電話訪問，為慢性病患者提供同伴支持等）［16］。

凱撒醫(yī)療集團(tuán)被認(rèn)為是美國表現(xiàn)較好的醫(yī)療系統(tǒng)之一，也是其競(jìng)爭(zhēng)的大多數(shù)地區(qū)市場(chǎng)成本較低的醫(yī)療服務(wù)提供者之一［18］。2008年加州辦公室報(bào)告，凱撒醫(yī)療集團(tuán)的北加州和南加州地區(qū)在全州8家大型健康維護(hù)機(jī)構(gòu)中總體評(píng)分最高［16］。在加州醫(yī)療基金會(huì)進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者相比，凱撒成員在健康管理方面的合作目標(biāo)設(shè)定程度更高，并提醒預(yù)防或后續(xù)醫(yī)療，醫(yī)療可及性高，患者滿意度更高［19］。

凱撒醫(yī)療集團(tuán)成功之處在于：（1）整合的范圍廣，囊括健康計(jì)劃、醫(yī)院、醫(yī)療團(tuán)體；（2）采用主動(dòng)干預(yù)措施，全程、系統(tǒng)管理患者，重視疾病預(yù)防；（3）強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性病的管理，鼓勵(lì)患者參與，提供自我管理支持；（4）注重醫(yī)療質(zhì)量，提供連續(xù)性、可及性及協(xié)調(diào)性醫(yī)療；（5）信息系統(tǒng)支撐，不斷創(chuàng)新以增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和效率。

1.1.2 ACOs 高性能的醫(yī)療保健系統(tǒng)均致力于實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)，即改善人口健康、提高患者體驗(yàn)、具有成本效益［20］。實(shí)際上，世界各發(fā)達(dá)國家均面臨著將衛(wèi)生保健行為者集中用于這些目標(biāo)的挑戰(zhàn)［21］，而在ACOs中可以看到一個(gè)可能的解決方案［22］。ACOs于2010年在美國成立，并快速擴(kuò)散，成為美國醫(yī)療體系的一個(gè)突出特征，同時(shí)其他經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）國家也在效仿成立ACOs，其由醫(yī)生、醫(yī)院及其他提供商組成，對(duì)確定的患者群體的醫(yī)療總成本和質(zhì)量承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任［22-24］。ACOs可以采用不同形式，目前已通過醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助創(chuàng)新中心及私人付款進(jìn)行試點(diǎn)［25］。2018年以患者為中心的初級(jí)保健協(xié)作（Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC）總結(jié)了成功ACOs的關(guān)鍵特征：（1）領(lǐng)導(dǎo)力與文化（強(qiáng)調(diào)醫(yī)生參與“領(lǐng)導(dǎo)”角色，建立一種共同承諾和擔(dān)責(zé)的文化）；（2）以往經(jīng)驗(yàn)（ACOs之前經(jīng)驗(yàn)）；（3）健康信息技術(shù)（電子健康記錄對(duì)高?；颊咦R(shí)別及質(zhì)量改進(jìn)至關(guān)重要）；（4）醫(yī)療管理策略（強(qiáng)調(diào)預(yù)防，積極管理高危患者，重視醫(yī)療協(xié)調(diào)，為患者獲取重要的社區(qū)資源）；（5）組織和環(huán)境因素（關(guān)于ACOs醫(yī)生構(gòu)成，更高比例初級(jí)保健提供者與更好的質(zhì)量和成本結(jié)果有關(guān)）；（6）財(cái)政激勵(lì)和付款與質(zhì)量指標(biāo)的一致性（基于價(jià)值的支付系統(tǒng)）［26］。

至2017年初，全國約有923家私營和公共簽約的ACOs為3 200多萬人提供服務(wù)，約占美國人口的10%［27］。迄今為止，關(guān)于ACOs是否有助于實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)的證據(jù)喜憂參半。2016年美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）ACOs共節(jié)省了8.36億美元，凈節(jié)省7 140萬美元，但個(gè)別ACO在質(zhì)量和成本方面的結(jié)果差別很大［22］。研究表明，參加醫(yī)保共享儲(chǔ)蓄計(jì)劃的ACOs中，僅1/3實(shí)現(xiàn)了結(jié)余［26］。MCWILLIAMS等［28］發(fā)現(xiàn)，與非ACOs醫(yī)療患者相比，ACOs患者獲得及時(shí)醫(yī)療和了解?？漆t(yī)療評(píng)級(jí)的經(jīng)驗(yàn)提高更多，此外在慢性病管理方面，醫(yī)療質(zhì)量提高了近4個(gè)百分點(diǎn)。未來幾年將對(duì)ACOs績(jī)效進(jìn)行更全面的評(píng)估［29］。

ACOs成功之處在于：（1）對(duì)目標(biāo)患者群體，團(tuán)隊(duì)集體承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量、成本的責(zé)任；（2）“醫(yī)生”參與領(lǐng)導(dǎo)層面，累積“前人”經(jīng)驗(yàn)，加之衛(wèi)生信息技術(shù)支持，有助于系統(tǒng)及質(zhì)量改進(jìn)；（3）強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防、醫(yī)療協(xié)調(diào)，對(duì)高?；颊呷后w積極管理；（4）實(shí)行與質(zhì)量指標(biāo)一致的支付方式；（5）強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健提供者和社區(qū)資源的重要地位。

1.2 特定患者群體的整合

1.2.1 PACE 醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨的重大挑戰(zhàn)之一是向不斷增長(zhǎng)的老齡人口，特別是殘疾和需要長(zhǎng)期照顧者提供醫(yī)療服務(wù)，而這類人群可獲得的醫(yī)療服務(wù)范圍往往分散，難以協(xié)調(diào)［30］。多項(xiàng)研究表明，PACE可能是照顧老年人和體弱者重要而有效的模式，該模式在國際上的關(guān)注度越來越高［30-31］。PACE模式可以追溯到1971年［32］，其核心特征為：（1）由成人日間健康中心組織和協(xié)調(diào)向成員提供醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)，包括初級(jí)衛(wèi)生保健、住院治療、?？漆t(yī)療服務(wù)、療養(yǎng)院護(hù)理、緊急服務(wù)、家庭護(hù)理物理治療、職業(yè)治療等；（2）由初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、社會(huì)工作者及其他學(xué)科代表組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（interdisciplinary teams，IDT）共同負(fù)責(zé)管理患者、分配服務(wù)、促進(jìn)服務(wù)的協(xié)調(diào)和連續(xù)性，并集體為其護(hù)理的每一個(gè)人承擔(dān)臨床責(zé)任［33-34］。

截至2016年1月，在31個(gè)州有118個(gè)PACE組織為約39 000例老年人提供服務(wù)［32］。SEGELMAN等［35］研究證實(shí)，PACE能延緩老年人進(jìn)入療養(yǎng)院。BEAUCHAMP等［36］研究發(fā)現(xiàn)，成員生活質(zhì)量得到提高。還有證據(jù)表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合方案減少了醫(yī)院的整體再入院、急診科就診，縮短了平均住院時(shí)間，減輕了照顧者壓力，提高了患者對(duì)整體醫(yī)療安排的滿意度［37］。

PACE成功之處在于：（1）以日間服務(wù)中心為支點(diǎn)，提供全面多樣服務(wù)；（2）強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科整合，組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以滿足老年人復(fù)雜多樣的需求；（3）核定的目標(biāo)群體，團(tuán)隊(duì)集體對(duì)管轄人群的健康負(fù)責(zé)；（4）注重醫(yī)療連續(xù)性、協(xié)調(diào)性。

1.2.2 CCM 慢性病患者人數(shù)日增是世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健面臨的挑戰(zhàn)之一，服務(wù)需求上升和不可持續(xù)的成本正在威脅醫(yī)療保健系統(tǒng)。CCM被公認(rèn)為是慢性病預(yù)防和管理干預(yù)措施現(xiàn)有證據(jù)的最佳綜合方法［38］。CCM起源于1990年代中期，由6個(gè)被認(rèn)為對(duì)向慢性病患者提供高質(zhì)量醫(yī)療至關(guān)重要的相互關(guān)聯(lián)的組件組成：（1）醫(yī)療保健組織（為獲得資源和消除醫(yī)療障礙提供領(lǐng)導(dǎo)力）；（2）自我管理支持（促進(jìn)基于技能的學(xué)習(xí)并增強(qiáng)患者能力）；（3）決策支持（為實(shí)施循證醫(yī)療提供指導(dǎo)）；（4）交付系統(tǒng)設(shè)計(jì)（協(xié)調(diào)醫(yī)療流程）；（5）臨床信息系統(tǒng)（通過向患者和提供者報(bào)告結(jié)果來跟蹤進(jìn)展）；（6）社區(qū)資源和政策（利用社區(qū)資源和公共衛(wèi)生政策維持醫(yī)療）［39-40］。

BAUER等［41］研究發(fā)現(xiàn)，CCM可以降低住院率，并且對(duì)于復(fù)雜的個(gè)體而言，可以改善健康狀況。同樣，對(duì)其他慢性病，如心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的研究表明，CCM可明顯降低心力衰竭死亡率，改善糖尿病、COPD醫(yī)療結(jié)局［42-44］。

CCM成功之處在于：（1）重視醫(yī)療可及性、協(xié)調(diào)性；（2）強(qiáng)調(diào)慢性病患者的自我管理；（3）信息技術(shù)支持；（4）積極利用社區(qū)資源、衛(wèi)生政策。

1.3 個(gè)人衛(wèi)生資源的整合 PCMH起源于1967年，由美國兒科學(xué)會(huì)開發(fā)［45］。2008年，國家質(zhì)量保證委員會(huì)（National Committee Quality Assurance，NCQA）提出了運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)，以承認(rèn)PCMH醫(yī)療實(shí)踐［45］。PCMH作為一種創(chuàng)新的保健提供系統(tǒng)，在美國越來越普遍［46］，同時(shí)新加坡、澳大利亞等也對(duì)其進(jìn)行了實(shí)踐［47-48］。PCMH包含6個(gè)功能和屬性：（1）全面醫(yī)療（由醫(yī)生、高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生助理、護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、教育工作者等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供滿足大多數(shù)患者身心健康需求的醫(yī)療，包括預(yù)防、急診及慢性病服務(wù)）；（2）患者為中心（面向個(gè)人提供初級(jí)保健，支持患者教育和自我管理）；（3）協(xié)調(diào)醫(yī)療（協(xié)調(diào)醫(yī)療保健系統(tǒng)各方面的醫(yī)療）；（4）可及性服務(wù)（縮短緊急需要等候時(shí)間，延長(zhǎng)工作時(shí)間，24 h電話或電子郵件服務(wù)）；（5）質(zhì)量和安全（利用循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生信息技術(shù)等，公開分享可靠的質(zhì)量和安全數(shù)據(jù)）；（6）支付方式（以結(jié)果為導(dǎo)向的支付方式，以實(shí)現(xiàn)技術(shù)增強(qiáng)、質(zhì)量改進(jìn)及共享結(jié)余）［49］。

過去10年中，在美國各地記錄了近500項(xiàng)公共和私營部門的 PCMH 舉措［26］。REID［50］研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PCMH可以提高員工的工作滿意度，員工的疲勞率下降了20%以上。FRIEDBERG等［51］研究發(fā)現(xiàn)，PCMH有助于更好地管理糖尿病等慢性病。ROSENTHAL等［52］認(rèn)為，PCMH可以降低醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目顯示，急診科利用率下降了9.3%（每年可節(jié)省約500萬美元）。CHU等［53］研究發(fā)現(xiàn)，PCMH增加醫(yī)療的可及性，相較于非PCMH診所，PCMH的做法迅速增加了辦公室就診次數(shù)，每年每1 000例成員增加163次辦公室就診。

PCMH成功之處在于：（1）構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供全面、多樣化服務(wù)；（2）強(qiáng)調(diào)以“患者為中心”的整合理念；（3）重視醫(yī)療可及性、協(xié)調(diào)性，以及質(zhì)量和安全；（4）建立以結(jié)果為導(dǎo)向的支付方式；（5）衛(wèi)生信息技術(shù)支撐提高醫(yī)療質(zhì)量。

2 我國衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)和健聯(lián)體開展現(xiàn)狀

2.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn) 我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著人口老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)加重、衛(wèi)生資源布局和利用不合理、缺乏分工協(xié)作機(jī)制、衛(wèi)生服務(wù)提供模式低效等難題。2016年末，我國60歲及以上人口已達(dá)2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，并預(yù)估到2050年，65歲以上人口數(shù)將達(dá)到3.6億，占總?cè)丝诘?5.6%［54］。伴隨生活環(huán)境、生活方式的不斷變化及人口老齡化進(jìn)程加快，我國疾病譜發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病已成為最主要的健康威脅。我國現(xiàn)有慢性病患者人數(shù)已達(dá)2.6億人，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%［55］，已成為我國亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。醫(yī)療資源分布不均衡，呈現(xiàn)“頭端聚集”，是造成我國“看病難、看病貴”問題的重要原因之一。衛(wèi)生資源主要“聚集”在城市地區(qū)，尤其是城市地區(qū)中的大中型醫(yī)院，而農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，基層醫(yī)療尤甚［56］。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體呈現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)鏈斷裂的現(xiàn)象，缺乏分工協(xié)作機(jī)制，導(dǎo)致低效、不連續(xù)、非協(xié)同的衛(wèi)生服務(wù)提供與高效、連續(xù)、協(xié)同的衛(wèi)生服務(wù)需求相矛盾，且矛盾進(jìn)一步深化［57］。衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問題也比較突出，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間分割嚴(yán)重，匹配不精準(zhǔn)，協(xié)同不是很有效，信息孤島化，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以適應(yīng)慢性病防控等需求［58］。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式低效，以診治服務(wù)為主，以醫(yī)院為中心，重治輕防，治療與預(yù)防、康復(fù)相分離［5］。忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)對(duì)降低疾病負(fù)擔(dān)的作用，缺乏大衛(wèi)生、大健康觀念，缺少疾病全程管理理念。

2.2 健聯(lián)體開展現(xiàn)狀 隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，我國北京、河北黃驊、青海西寧、湖北黃陂、湖北宜昌等地在衛(wèi)生服務(wù)體系改革的過程中，進(jìn)行了一些對(duì)健聯(lián)體建設(shè)的嘗試。

2.2.1 北京社區(qū)“知己健康管理新模式” 自2007年起，“知己健康管理新模式”在城八區(qū)600多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣。以慢性病患者及其高危人群作為目標(biāo)人群，將生活方式干預(yù)管理作為主要治療措施，同時(shí)實(shí)施以家庭為單位的人群管理，形成了新型的醫(yī)患關(guān)系。截至2014年底，總共管理了60 000多例慢性病患者及高危人群。不僅提升了慢性病患者的健康狀況和生活質(zhì)量，還大大降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出。研究顯示，通過社區(qū)“知己健康”管理，患者的血壓、糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)率較管理前明顯提高，分別提升63.40%和36.83%；同時(shí)還減少了高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用支出，高血壓和糖尿病患者較管理前每月人均節(jié)省費(fèi)用分別為383.03元和394.61元［58］。

2.2.2 基層健康管理新模式 為更好地滿足群眾的健康新需求，河北黃驊市對(duì)基層健康管理新模式進(jìn)行了積極探索。在實(shí)踐探索中，形成了“一個(gè)基礎(chǔ)、兩個(gè)通道、三項(xiàng)機(jī)制”的具體舉措。一個(gè)基礎(chǔ)，即以家庭醫(yī)生為主體，開展全人群簽約、健康評(píng)估、分層健康管理、高危人群重點(diǎn)干預(yù)等核心預(yù)防服務(wù)，主動(dòng)為每一個(gè)簽約居民制定個(gè)性化健康干預(yù)方案；并提供區(qū)域上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程跟蹤會(huì)診和綠色轉(zhuǎn)診服務(wù)，參與簽約居民診療方案制定。同時(shí)依托專業(yè)信息化平臺(tái)，協(xié)助醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核、監(jiān)督患者的醫(yī)?；ㄙM(fèi)。兩個(gè)通道即數(shù)據(jù)共享通道和業(yè)務(wù)銜接通道。建立了以居民家庭為單位的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，居民通過手機(jī)APP，可隨時(shí)查閱本人和家庭成員的健康檔案、醫(yī)院診療數(shù)據(jù)等信息。構(gòu)建了從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到國家專科醫(yī)院的四級(jí)醫(yī)療保障協(xié)同匹配機(jī)制，建立統(tǒng)一診療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，會(huì)診轉(zhuǎn)診平臺(tái)。三項(xiàng)機(jī)制即通過構(gòu)建可持續(xù)投入保障機(jī)制、督導(dǎo)與激勵(lì)相結(jié)合的多角色協(xié)同機(jī)制、業(yè)務(wù)與信息相互支撐的協(xié)作機(jī)制，為群眾提供高質(zhì)量、全方位、全周期的健康衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)過一年多的探索實(shí)踐，黃驊市健聯(lián)體已初顯成效。2018年上半年度，黃驊市大病基金使用率在滄州市19個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最低，轉(zhuǎn)外就醫(yī)次均費(fèi)用最低。2018年黃驊域內(nèi)住院比例較2017年上升了3個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到74%，域外轉(zhuǎn)診量明顯減少［59-60］。

2.2.3 “三縱三橫”的健聯(lián)體模式 自2017年下半年，青海省西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)開始打造“三縱三橫”的健聯(lián)體模式?！叭v”分別是依托于當(dāng)前西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)的四級(jí)聯(lián)動(dòng)組織架構(gòu)，構(gòu)建以患者為中心的防治結(jié)合的服務(wù)體系；對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能重新梳理定位；打造以健康為導(dǎo)向的績(jī)效管理模式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供健康干預(yù)?！叭龣M”分別是將公共衛(wèi)生部門中的相關(guān)部分融入健聯(lián)體，如健康教育所、疾控中心等，并加強(qiáng)部門之間的協(xié)作，加強(qiáng)健康管理職能；加強(qiáng)與醫(yī)保部門的聯(lián)動(dòng)，形成防治相結(jié)合以促進(jìn)健康的費(fèi)用機(jī)制；加強(qiáng)物資供應(yīng)保障方面的聯(lián)動(dòng)，重點(diǎn)是增加健康方面的工作投入。西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)正處于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與向健聯(lián)體轉(zhuǎn)型的過程中，健聯(lián)體改革剛剛起步，在短時(shí)間內(nèi)難以建立系統(tǒng)性的費(fèi)用指標(biāo)和健康指標(biāo)體系對(duì)其效果進(jìn)行充分驗(yàn)證，未來有必要對(duì)其改革效果進(jìn)行評(píng)估驗(yàn)證［7］。

2.2.4 湖北黃陂健聯(lián)體模式 黃陂區(qū)整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，由區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院分別與區(qū)內(nèi)12家醫(yī)院和8家衛(wèi)生院組建形成兩大健聯(lián)體。實(shí)行集團(tuán)化管理，為全人群提供健康教育、預(yù)防、治療、隨訪等全程健康管理服務(wù)。同時(shí)，協(xié)助區(qū)疾控中心開展疾病篩查、干預(yù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合。健聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付和費(fèi)用前置，以此來倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少“大處方”“大檢查”，主動(dòng)提供健康管理服務(wù)。開展系統(tǒng)化的健康管理服務(wù)，即人群保健、高危干預(yù)、疾病管理、康復(fù)療養(yǎng)、健康簽約5項(xiàng)主要服務(wù)。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2015年1—10月，健聯(lián)體門診診療人次數(shù)較去年同期增長(zhǎng)近20%；并有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)勢(shì)頭，2014年人均住院費(fèi)較去年明顯下降，下降比例達(dá)28.70%［8，61］。

2.2.5 湖北宜昌健聯(lián)體模式 2016年，湖北省宜昌市借助健康管理大數(shù)據(jù)中心，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)整合各類診療服務(wù)、健康監(jiān)測(cè)、健康體檢、慢性病、公共衛(wèi)生等人口健康信息及跨行業(yè)多樣化信息。搭建高血壓、糖尿病的智能體征監(jiān)測(cè)平臺(tái)，高血壓、糖尿病患者自行利用穿戴智能設(shè)備，如數(shù)字血壓計(jì)、數(shù)字血糖儀等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果分別傳至患者手機(jī)及與其簽約的家庭醫(yī)生手機(jī)上，家庭醫(yī)生根據(jù)患者的重點(diǎn)指標(biāo)變化情況，給予針對(duì)性的干預(yù)和指導(dǎo)。所有監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總至宜昌市健康管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)，可對(duì)高血壓、糖尿病患者的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤、匯總分析。宜昌健聯(lián)體還研發(fā)了融入網(wǎng)格化人口的公共衛(wèi)生地理信息系統(tǒng)，可對(duì)慢性病進(jìn)行精確管理和精準(zhǔn)服務(wù)。此外還包括疾病評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，疾病報(bào)卡管理系統(tǒng)，高血壓、糖尿病分揀系統(tǒng)，助力家庭醫(yī)生為全人群提供全生命周期的生命全過程的健康管理服務(wù)［62］。

總的來說，相較于國外整合醫(yī)療模式，我國健聯(lián)體模式尚處于初級(jí)階段，呈“點(diǎn)狀”分布，在納入機(jī)構(gòu)、管理病種、健康干預(yù)途徑、支付手段、健康績(jī)效評(píng)估等方面還比較簡(jiǎn)單粗糲。機(jī)構(gòu)納入方面，主要是納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)域內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家?？漆t(yī)院，少部分健聯(lián)體還納入了醫(yī)保部門、第三方健康管理機(jī)構(gòu)等。管理病種主要集中在高血壓、糖尿病等慢性病。健康干預(yù)途徑包括生活方式干預(yù)、健康簽約、高危干預(yù)、疾病管理等系統(tǒng)化多樣化的綜合干預(yù)途徑。在支付手段方面主要是聯(lián)動(dòng)醫(yī)保部門采用總額預(yù)付和費(fèi)用前置，形成防治相結(jié)合以促進(jìn)健康的費(fèi)用機(jī)制。健康績(jī)效評(píng)估主要聚焦在就診量、醫(yī)療費(fèi)用支出方面，少有針對(duì)患者健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并且有不少健聯(lián)體由于處于改革起步階段，尚未建立系統(tǒng)性的費(fèi)用指標(biāo)和健康指標(biāo)體系對(duì)其效果進(jìn)行充分驗(yàn)證。

3 對(duì)我國醫(yī)聯(lián)體向健聯(lián)體轉(zhuǎn)型升級(jí)及健聯(lián)體建設(shè)的啟示

3.1 整合范圍廣泛，惠及全人群，覆蓋全生命周期健聯(lián)體的建設(shè)應(yīng)盡可能整合所有與健康相關(guān)的要素，不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一切涵蓋健康的、有利于促進(jìn)健康的都可以整合進(jìn)去。除納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，條件允許的前提下應(yīng)盡可能納入公共衛(wèi)生部門、政府職能部門、與健康管理相關(guān)的第三方機(jī)構(gòu)等，以最大限度減少醫(yī)療服務(wù)重復(fù)，增加醫(yī)療資源利用率。立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，惠及全人群，使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的，集預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等為一體的健康服務(wù)；同時(shí)覆蓋全生命周期，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)從出生到死亡的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康。

3.2 以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，加強(qiáng)人才體系建設(shè)初級(jí)衛(wèi)生保健是高質(zhì)量、高性價(jià)比保健系統(tǒng)的重要組成部分，健聯(lián)體整合中應(yīng)盡可能囊括初級(jí)衛(wèi)生保健，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以切實(shí)解決居民“看病難、看病貴”問題，精準(zhǔn)匹配居民健康新需求。同時(shí)，也需加強(qiáng)健聯(lián)體的人才體系建設(shè)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中負(fù)責(zé)提供初級(jí)衛(wèi)生保健的往往是全科醫(yī)生，其承擔(dān)起居民“健康守門人”責(zé)任，需要大力推進(jìn)全科醫(yī)生的發(fā)展，以增加醫(yī)療全面性、可及性、連續(xù)性及協(xié)調(diào)性，進(jìn)一步改善健康結(jié)局。要加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培訓(xùn)力度，不斷提高健康管理服務(wù)能力，重視疾病篩查、疾病預(yù)防、慢性病管理的能力培訓(xùn)，更要重視健康管理人才的培育和使用［5］。

3.3 構(gòu)建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同管理重點(diǎn)人群的健康問題 面臨社會(huì)人口老齡化和慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)，需要對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行關(guān)注，包括老齡患者、慢性病患者、多病共存患者、復(fù)雜疾病患者等。與此同時(shí)，單一學(xué)科越來越難滿足上述患者群體多樣的需求。因此，提倡組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科通力合作，共同為患者解決健康問題，尤其強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生首診、全科與專科聯(lián)合對(duì)疾病進(jìn)行管理。

3.4 形成高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式 我國當(dāng)前醫(yī)療模式是以“診治疾病為中心”的“被動(dòng)”醫(yī)療模式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式低效。為實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)，需創(chuàng)新形成高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，實(shí)現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，重視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，變“被動(dòng)”醫(yī)療模式為“主動(dòng)”醫(yī)療模式，主動(dòng)積極管理目標(biāo)群體，倡導(dǎo)醫(yī)患共同參與模式，支持患者自我管理，提供患者教育及同伴支持，鼓勵(lì)患者家庭成員和社區(qū)資源加入慢性病管理進(jìn)程中來。

3.5 健聯(lián)體的信息化建設(shè) 強(qiáng)有力的衛(wèi)生信息系統(tǒng)大有可為，信息系統(tǒng)的支撐能促進(jìn)內(nèi)部協(xié)調(diào)，加強(qiáng)信息交流，增加醫(yī)療連續(xù)性，提高工作效率，便利于民，更有利于提高患者滿意度。通過信息化建設(shè)，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源分布，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療、公共衛(wèi)生、社區(qū)的健康管理數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，為轄區(qū)居民提供更加安全、有效、科學(xué)的健康管理保障服務(wù)，打造轄區(qū)內(nèi)居民健康醫(yī)防新秩序［63］。

3.6 建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制 強(qiáng)調(diào)成立以質(zhì)量指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)為導(dǎo)向的支付方式，同時(shí)加以財(cái)政激勵(lì)引導(dǎo)，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供健康管理服務(wù)，并且提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，從而有利提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，以進(jìn)一步改善人群健康結(jié)局，提升患方滿意度，為健聯(lián)體的發(fā)展助力。

作者貢獻(xiàn):熊梅、廖曉陽、趙茜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；熊梅進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理，撰寫論文；熊梅、伍佳、劉利霞、廖曉陽、趙茜進(jìn)行論文修訂；廖曉陽、趙茜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。