張榕，楊穎，李錚，陳善萍，付良秀，肖巧芳，汪子琪*

隨著老年人口數(shù)量不斷增加，多種慢性病及老年綜合征共存的老年人與日俱增，隨之而來的照護(hù)負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)也逐年增加。衰弱、認(rèn)知障礙是老年患者住院費(fèi)用的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-4］。國外1篇納入7篇橫斷面研究和15篇隊(duì)列研究的Meta分析指出，衰弱和癡呆常常同時(shí)存在，軀體衰弱與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生存在相關(guān)性，衰弱對(duì)認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值［2］。2006年P(guān)ANZA等首次提出“認(rèn)知衰弱”這一概念，2013年國際營養(yǎng)與衰老研究院（I.A.N.A）和國際老年醫(yī)學(xué)及老年病學(xué)協(xié)會(huì)（I.A.G.G）達(dá)成了關(guān)于認(rèn)知衰弱定義的共識(shí)，提出認(rèn)知衰弱概念的核心內(nèi)容為：（1）同時(shí)存在軀體衰弱和輕度認(rèn)知功能障礙；（2）排除癡呆和其他神經(jīng)退行性疾??；（3）早期干預(yù)可能有一定的可逆性［5-6］。有研究報(bào)道，認(rèn)知衰弱老年人較只存在軀體衰弱或只存在認(rèn)知功能障礙的老年人日常生活能力下降更加明顯，且有著更高的共病發(fā)生率、失能率、全因死亡率及癡呆發(fā)生率［7-10］，可見認(rèn)知衰弱已經(jīng)給家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，我國目前對(duì)認(rèn)知衰弱這一特殊患者群體的住院費(fèi)用及其相關(guān)因素的研究較為缺乏。鑒于此，本文調(diào)查了成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科2015年11月—2016年6月共病老年人住院費(fèi)用，分析共病老年人患者住院花費(fèi)相關(guān)的因素，以便做好防范對(duì)策，更合理有效地分配醫(yī)療資源，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究方法，選擇2015年11月—2016年6月于成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科住院的老年共病患者188例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）同時(shí)患有≥2種慢性病和老年綜合征；（3）因急性疾病或慢性病急性發(fā)作入院的患者；（4）能夠理解問卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容并能有效地溝通；（5）自愿參與研究并保證回答問題真實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)診斷為癡呆；（2）程度較重的認(rèn)知功能障礙〔即簡(jiǎn)易智力狀況量表（MMSE）評(píng)分＜18分（文盲），MMSE評(píng)分＜21分（小學(xué)、初中、高中、中專），MMSE評(píng)分＜25分（大學(xué)及以上學(xué)歷）〕［11］；（3）嚴(yán)重失能或日常生活能力量表（ADL）［12］分?jǐn)?shù)＜20分；（4）合并精神疾病者；（5）因手術(shù)等其他問題轉(zhuǎn)科的患者；（6）長期照護(hù)老年人或慢性病平穩(wěn)期患者；（7）存在缺失數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均已簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基線資料 收集患者性別、年齡、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、身高、體質(zhì)量等資料，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2 老年綜合評(píng)估 包括衰弱評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估及日常生活能力評(píng)估，分別采用中國版衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（FRAIL）量表、MMSE量表及ADL量表。

1.2.3 系統(tǒng)提取數(shù)據(jù) 通過成都市第五人民醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）后臺(tái)提取數(shù)據(jù)，包括主訴、住院第1天血液學(xué)檢查結(jié)果〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白蛋白（ALB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等〕、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、住院費(fèi)用明細(xì)等。住院費(fèi)用明細(xì)包括一般醫(yī)療費(fèi)用（包括一般治療操作、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等）、診斷費(fèi)（包括實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷、病理診斷、臨床診斷等）、治療費(fèi)（包括西藥治療、中醫(yī)藥治療、康復(fù)治療、其他治療等）、耗材費(fèi)用（包括檢查用、治療用一次性醫(yī)用材料）。其中主訴大致分為感染、血壓波動(dòng)大、血糖波動(dòng)大、胸悶心悸等心血管系統(tǒng)疾病主訴，惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病主訴，頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病主訴等，并且若同時(shí)存在血壓血糖波動(dòng)和頭暈，只歸類為原因明確一組，同一患者不重復(fù)歸類。

1.3 質(zhì)量控制 由至少1名副高級(jí)及以上職稱醫(yī)生篩選出成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科在規(guī)定時(shí)間內(nèi)住院且明確有兩種以上慢性病或老年綜合征的患者，并讓評(píng)估小組成員根據(jù)其他納入標(biāo)準(zhǔn)決定是否將該患者納入研究。評(píng)估小組成員固定，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的2名醫(yī)生和2名護(hù)士組成，其中1名醫(yī)生為評(píng)估負(fù)責(zé)人，小組成員負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行基本信息采集和老年綜合評(píng)估，負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)相關(guān)人員，定期開小組會(huì)及完成復(fù)評(píng)。由負(fù)責(zé)人對(duì)評(píng)估總數(shù)的30%進(jìn)行抽查復(fù)評(píng)，若評(píng)估結(jié)果存在不一致（本研究共有14例數(shù)據(jù)存在雙人評(píng)估結(jié)果不一致），與初評(píng)者共同查找問題并最終確定。HIS收集數(shù)據(jù)先由信息科工作人員提取，后通過信息科負(fù)責(zé)人核對(duì)無誤后使用。所有數(shù)據(jù)均填寫在紙質(zhì)問卷，使用EpiData 3.1軟件按雙錄法完成數(shù)據(jù)錄入。

1.4 研究分組 FRAIL量表總分為0～5分（疲乏、阻力、行走、疾病、體質(zhì)量下降各1分），其中0分為無衰弱，1～5分為衰弱［13］；MMSE 評(píng)分 27～30分為正常［14-15］。根據(jù)有無衰弱和有無認(rèn)知功能障礙分為4組，分別為無衰弱無認(rèn)知功能障礙組（N組）、無衰弱有認(rèn)知功能障礙組（C組）、有衰弱無認(rèn)知功能障礙組（F組）、同時(shí)合并衰弱和認(rèn)知功能障礙組（CF組）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)資料分布的正態(tài)性。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic回歸分析認(rèn)知衰弱人群住院費(fèi)用的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者基線資料和臨床指標(biāo)比較 188例患者中男86例（45.7%），女102例（54.3%）；年齡60～95歲，平均（75.6±7.7）歲；N組51例（27.1%），C組95例（50.5%），F(xiàn)組10例（5.3%），CF組32例（17.0%）。4組性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、BMI、感染情況、血壓波動(dòng)情況、血糖波動(dòng)情況、主訴為胸悶心悸等心血管系統(tǒng)疾病者占比、主訴為惡心嘔吐等消化系統(tǒng)疾病者占比、主訴為頭暈頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者占比、高血壓者占比、糖尿病者占比、急性心臟疾病發(fā)作者占比、腦卒中者占比、惡性腫瘤者占比、充血性心力衰竭者占比、哮喘者占比、慢性肺疾病者占比、關(guān)節(jié)炎者占比、腎臟疾病者占比、心絞痛者占比、WBC、HGB、PLT、LDL-C、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者年齡、ALB、住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CF組年齡、住院總費(fèi)用高于其余各組，ALB水平高于N組和C組，F(xiàn)組ALB水平、住院總費(fèi)用高于N組，C組住院總費(fèi)用高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 4組患者住院費(fèi)用比較 4組患者一般醫(yī)療費(fèi)用、診斷費(fèi)、總治療費(fèi)、西藥治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、耗材費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組康復(fù)治療費(fèi)用、其他治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組和F組患者一般醫(yī)療費(fèi)用、診斷費(fèi)、總治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)高于N組；CF組患者一般醫(yī)療費(fèi)高于N組和C組，診斷費(fèi)高于N組和F組，總治療費(fèi)、西藥治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)高于N組、C組及F組，耗材費(fèi)用高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 認(rèn)知衰弱共病對(duì)老年人住院總費(fèi)用影響的Logistic回歸分析 以認(rèn)知衰弱共病患者住院總費(fèi)用為因變量（賦值：＜10 000元=0，≥10 000元=1），以認(rèn)知衰弱患病情況、年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、WBC、HGB、PLT、ALB、LDL-C為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，在未校正模型，校正年齡、性別、婚姻狀況模型，校正年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況模型，校正年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、WBC、HGB、PLT、ALB、LDL-C模型中，認(rèn)知衰弱均是增加共病老年人住院總費(fèi)用的因素之一（P＜0.05，見表4）。

表1 4組老年共病患者基線資料和臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of baseline data and clinical indicators in four groups of elderly patients with comorbidity

表2 4組老年共病患者住院費(fèi)用比較〔M（QR），元）Table 2 Comparison of hospitalization expenses in four groups of elderly patients with comorbidity

3 討論

共病問題已經(jīng)成為全球老年人的常見問題之一，老年人除了合并兩種及兩種以上的慢性病，同時(shí)可能存在各種各樣的老年綜合征。然而，在老年患者治療過程中，往往關(guān)注了疾病本身，卻忽略了老年人有無衰弱、認(rèn)知功能障礙等老年綜合征問題，更容易忽略同時(shí)存在上述兩種問題的認(rèn)知衰弱共病老年人。有研究表明，需要完善對(duì)共病老年人的老年綜合評(píng)估［16］。目前，有關(guān)認(rèn)知衰弱的研究表明，早期識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)有助于老年人日常生活能力的維持，延緩癡呆的發(fā)生，減少再入院率、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。PANZA等［10］指出，健康飲食，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，鍛煉身體（尤其是抗阻力活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練），戒煙，積極參與社會(huì)活動(dòng)，控制好血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量等，均是對(duì)認(rèn)知衰弱有效的干預(yù)方法，且發(fā)現(xiàn)綜合干預(yù)比單項(xiàng)干預(yù)更有效［5］。

本研究結(jié)果顯示，共病老年人住院費(fèi)用較高，尤其存在認(rèn)知衰弱的共病老年人住院費(fèi)用更高，相對(duì)于目前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不充分、不平衡的現(xiàn)狀而言，給大多數(shù)患者家庭、社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重。共病老年人住院費(fèi)用的占比主要來源于治療，其次為診斷，認(rèn)知衰弱患者住院期間所用總費(fèi)用、一般醫(yī)療費(fèi)用、診斷費(fèi)、治療總費(fèi)用均較無衰弱無認(rèn)知功能障礙患者高，其中西藥治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)均高于無衰弱無認(rèn)知功能障礙患者，但認(rèn)知衰弱患者所用康復(fù)費(fèi)用不高。認(rèn)知衰弱臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病理生理過程較單純的衰弱或認(rèn)知功能障礙更加復(fù)雜，認(rèn)知衰弱患者治療期望值明顯下降，后期康復(fù)治療收效欠佳，某種程度上講，康復(fù)費(fèi)用降低可能與康復(fù)治療積極性下降相關(guān)。然而針對(duì)認(rèn)知衰弱老年人，康復(fù)訓(xùn)練（包括軀體功能鍛煉和認(rèn)知訓(xùn)練）是重要的干預(yù)手段，可減少住院時(shí)間及住院率，從而減少住院費(fèi)用［5］。

表3 自變量賦值情況Table 3 Independent variable assignment

本研究中各組的WBC、HGB、PLT、LDL-C水平無明顯差異。一方面，可能是因?yàn)榧{入對(duì)象均存在基礎(chǔ)疾病的影響，共病或老年綜合征共存情況下，患者內(nèi)環(huán)境變化的單一量化指標(biāo)差異并不明顯，故用這些常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)老年人做出綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)不足。然而，值得關(guān)注的是：認(rèn)知衰弱患者較無衰弱無認(rèn)知功能障礙患者ALB水平低，可能與認(rèn)知衰弱患者生活自理能力嚴(yán)重下降、臥床概率大大增加、食欲下降等因素有關(guān)，且認(rèn)知衰弱患者更容易合并貧血、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，病程周期長，從而營養(yǎng)指標(biāo)明顯下降。有研究表明加強(qiáng)營養(yǎng)支持也是認(rèn)知衰弱干預(yù)的手段之一［17］，許多具有潛在抗氧化、抗炎及擴(kuò)血管作用的膳食成分已被研究對(duì)認(rèn)知能力下降是否有影響，目前推薦地中海飲食，即蔬菜、水果、魚類、豆類、橄欖油為主的食物，合理健康飲食，可減少藥物的支持，尤其減少營養(yǎng)制劑的使用，從而減少治療費(fèi)用［2，10］。對(duì)于認(rèn)知衰弱老年人，參與社會(huì)活動(dòng)也是干預(yù)的一部分，患者住院期間，社會(huì)活動(dòng)參與度大大減少，若盡早回歸家庭，也可延緩老年人綜合能力下降，同時(shí)減少住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用［18］。更為重要的是，共病老年人住院期間會(huì)使用大量藥物，但目前大多藥物還局限于單一藥物的研究，多藥間是否有藥物間不良反應(yīng)的研究不充分，文獻(xiàn)［19］顯示，多藥增加共病老年人不良反應(yīng)的同時(shí)并沒明顯增加治療效果。因此，合理控制藥占比，盡可能減少不必要的用藥，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知衰弱老年人有著較高的住院花費(fèi)，住院費(fèi)用主要來源于藥物治療，然而對(duì)認(rèn)知衰弱的住院患者的康復(fù)鍛煉相對(duì)缺乏，營養(yǎng)支持力度較差，提示減少認(rèn)知衰弱老年人藥物使用，加強(qiáng)老年綜合征的防治可能減少認(rèn)知衰弱共病患者的住院費(fèi)用。但是本研究仍存在以下局限性：首先，本研究為回顧性研究，且認(rèn)知衰弱目前仍無統(tǒng)一的診斷及定義標(biāo)準(zhǔn)，故對(duì)認(rèn)知衰弱的定義無法精確，但本研究已經(jīng)采用目前較為認(rèn)可的評(píng)價(jià)方式；其次，住院費(fèi)用可能受多種因素的影響，雖然按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)納入研究，且對(duì)納入研究各組基線進(jìn)行比較無明顯差異，但是仍有許多因素，如家庭經(jīng)濟(jì)、社會(huì)支持等因素仍可能影響住院費(fèi)用。

綜上，本研究顯示，共病患者合并認(rèn)知衰弱時(shí)大大增加了住院費(fèi)用，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)認(rèn)知衰弱對(duì)維持共病患者功能狀態(tài)及減少住院費(fèi)用具有重要意義，期待更多的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

表4 認(rèn)知衰弱共病對(duì)老年人住院總費(fèi)用影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis on the influence of cognitive frailty comorbidity on the total hospitalization expenses of the elderly inpatients

作者貢獻(xiàn):張榕、楊穎負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和文章撰寫；李錚參與文章修改，數(shù)據(jù)收集；陳善萍參與數(shù)據(jù)收集及整理；付良秀參與數(shù)據(jù)收集；肖巧芳協(xié)助完善數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)提??；汪子琪指導(dǎo)整個(gè)研究及文章撰寫。

本文無利益沖突。