曲建平，陳桂梅，宋玉偉

維生素D是參與鈣磷代謝過程、影響骨健康的最重要類固醇激素，主要包括維生素D2和維生素D3兩種形式。無論是維生素D2還是維生素D3，均需要在肝臟和腎臟進(jìn)行兩次羥化，轉(zhuǎn)化為1，25二羥維生素D〔1，25-（OH）2-D〕才具有強(qiáng)大生物活性。25羥維生素D〔25-（OH）-D〕是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，其為1，25-（OH）2-D的前體，t1/2為15 d，在血液中較穩(wěn)定，易于檢測(cè)，被認(rèn)為是衡量維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)［1］。嬰幼兒缺乏維生素D可引發(fā)VitD缺乏癥，兒童與青少年缺乏維生素D可導(dǎo)致骨量積累不足，增加成年和老年期骨質(zhì)疏松與骨折風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。近些年，越來越多的研究表明，維生素D在免疫調(diào)節(jié)，維持神經(jīng)系統(tǒng)功能，預(yù)防心血管疾病、腫瘤、代謝性疾病等方面也發(fā)揮著重要作用［4-6］。因此，積極進(jìn)行兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的研究，對(duì)預(yù)防兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)不良具有深遠(yuǎn)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1—12月在內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院兒科進(jìn)行維生素D檢測(cè)的7 963例0～14歲兒童為研究對(duì)象。納入對(duì)象均為無骨折、無明顯代謝性骨病、無肝腎疾病，近期無糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物應(yīng)用史。年齡組劃分：0～3歲為嬰幼兒組，＞3～6歲為學(xué)齡前組，＞6～14歲為學(xué)齡兒組。季節(jié)劃分（以兒童來院檢查時(shí)所在的季節(jié)進(jìn)行劃分）：3、4、5月為春季；6、7、8月為夏季；9、10、11月為秋季；12、1、2月為冬季。

1.2 血清25-（OH）-D水平測(cè)定 抽取研究對(duì)象就診日清晨空腹靜脈血2 ml，室溫下放置2 h，3 500 r/min，離心7 min，分離血清，應(yīng)用德國(guó)羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的25-（OH）-D試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25-（OH）-D水平。檢測(cè)后將標(biāo)本置于-70 ℃冰箱保存。檢測(cè)人員為呼倫貝爾市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)量資料以（±s）表示。計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 7 963例0～14歲兒童中男4 283例（53.79%）， 女3 680例（46.21%）； 漢 族4 492例（56.41%），少數(shù)民族3 471例（43.59%，主要為蒙古族，共2 561例）；年齡23 d～14歲，平均年齡（48.0±2.5）個(gè)月；嬰幼兒組4 514例（56.69%），學(xué)齡前組1 519例（19.07%），學(xué)齡組1 930例（24.24%）。

2.2 不同性別、年齡兒童25-（OH）-D水平比較 不同性別兒童25-（OH）-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡兒童25-（OH）-D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較顯示嬰幼兒＞學(xué)齡前＞學(xué)齡兒（P＜0.05，見表1）。

2.3 0～14歲兒童血清25-（OH）-D水平隨年齡變化的規(guī)律 在嬰兒期（0～12個(gè)月）隨月齡增長(zhǎng)逐漸升高，至6個(gè)月齡后達(dá)到較高水平，持續(xù)至12個(gè)月后隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降（見圖1、2）。

2.4 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與季節(jié)的關(guān)系 在學(xué)齡兒中，夏季血清25-（OH）-D水平均高于其他季節(jié)，秋季高于春季與冬季（P＜0.05）；春冬二季比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)齡前兒童中，夏季均高于其他季節(jié)，秋季高于冬季（P＜0.05）；其他季節(jié)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嬰幼兒各季節(jié)間血清25-（OH）-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表1 不同性別、年齡兒童25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 1 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different genders and ages

表1 不同性別、年齡兒童25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 1 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different genders and ages

注：25-（OH）-D=25羥維生素D；與學(xué)齡兒比較，aP＜0.05；與學(xué)齡前比較，bP＜0.05；c為F值

組別 例數(shù) 25-（OH）-D水平 t（F）值 P值性別 1.02 0.31男4 283 33.31±16.01女3 680 32.94±16.72年齡1 672.22c ＜0.01學(xué)齡兒 1 930 21.11±9.66學(xué)齡前 1 519 25.65±11.88a嬰幼兒 4 514 40.80±15.63ab

圖1 嬰兒期血清25-（OH）-D水平隨月齡變化趨勢(shì)Figure 1 The change trend of serum 25-（OH）-D level with age of months in infancy

2.5 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與民族的關(guān)系 漢族嬰幼兒血清25-（OH）-D水平高于少數(shù)民族，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。學(xué)齡兒與學(xué)齡前年齡組的漢族與少數(shù)民族兒童間血清25-（OH）-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.6 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與健康狀況的關(guān)系 健康的學(xué)齡前兒童、嬰幼兒血清25-（OH）-D水平高于患病兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)齡兒是否健康血清25-（OH）-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

圖2 1～14歲兒童血清25-（OH）-D水平隨年齡變化趨勢(shì)Figure 2 The change trend of serum 25-（OH）-D level with age in children aged 1-14

表3 各年齡組不同民族兒童血清25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 3 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different ages of different nationality

表3 各年齡組不同民族兒童血清25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 3 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different ages of different nationality

漢族 少數(shù)民族年齡組t值 P值例數(shù) 2 5-（O H）-D水平 例數(shù) 2 5-（O H）-D水平學(xué)齡兒 1 0 5 9 2 1.2 3±9.8 2 8 7 1 2 1.0 0±9.4 7 0.4 1 0.6 9學(xué)齡前 8 3 1 2 5.3 3±1 1.9 7 6 8 8 2 6.0 5±1 1.7 5 -1.1 5 0.2 5嬰幼兒 2 6 0 2 4 1.9 9±1 5.6 3 1 9 1 2 3 9.1 9±1 5.4 9 5.9 9 ＜0.0 1

表2 各年齡組兒童不同季節(jié)血清25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 2 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different ages in different seasons

表2 各年齡組兒童不同季節(jié)血清25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 2 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different ages in different seasons

注：與春季比較，aP＜0.05；與夏季比較，bP＜0.05；與秋季比較，cP＜0.05

年齡組 春季 夏季 秋季 冬季 F值 P值例數(shù) 25-（OH）-D水平 例數(shù) 25-（OH）-D水平 例數(shù) 25-（OH）-D水平 例數(shù) 25-（OH）-D水平學(xué)齡兒 389 18.45±9.29 514 24.81±7.99a 382 21.68±9.27ab 645 19.42±10.39bc 44.86 ＜0.01學(xué)齡前 380 24.70±13.60 350 28.65±10.28a 376 26.07±9.87b 413 23.55±12.59bc 12.93 ＜0.01嬰幼兒 1 148 41.30±17.26 1 227 41.22±13.34 1 198 39.70±14.79 941 40.94±17.23 2.58 ＞0.05

表4 各年齡組不同健康狀況兒童血清25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 4 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different ages in different health status

表4 各年齡組不同健康狀況兒童血清25-（OH）-D水平比較（±s，ng/ml）Table 4 Comparison of 25-（OH）-D levels among children with different ages in different health status

健康 患病年齡組水平 例數(shù) 2 5-（O H）-D水平學(xué)齡兒 1 1 8 4 2 1.3 6±9.8 1 7 4 6 2 0.6 9±9.4 1 1.4 8 0.1 4學(xué)齡前 7 8 2 2 6.5 6±1 2.3 4 7 3 7 2 4.7 0±1 1.3 0 3.0 7 ＜0.0 1嬰幼兒 2 6 8 8 4 2.1 8±1 5.4 2 1 8 2 6 3 8.7 6±1 5.7 1 7.2 5 ＜0.0 1 t值 P值例數(shù) 2 5-（O H）-D

3 討論

維生素D是維持人體健康的重要營(yíng)養(yǎng)素之一，其在參與骨骼形成和代謝的同時(shí)，還通過抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡及細(xì)胞增殖分化等途徑參與機(jī)體免疫和代謝。維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況不良與許多疾病相關(guān)，故維生素D缺乏已經(jīng)成為全球的公共健康問題［7-8］。既往研究顯示，維生素D缺乏高危因素有母孕末期缺乏維生素D、冬春季節(jié)高緯度居住、日照時(shí)間短、深色皮膚、大氣污染、低維生素D膳食等［9］。本次研究進(jìn)一步探討維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與性別、年齡、季節(jié)、民族及健康狀態(tài)的關(guān)系，為維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況不良的防治提供理論依據(jù)。

3.1 性別差異 有研究顯示不同性別間維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況存在差異，女童低于男童［10］。但也有研究證明維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與性別無關(guān)［11-12］。本次調(diào)查7 963例0～14歲兒童血清25-（OH）-D水平，結(jié)果顯示女童和男童間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 年齡差異 多項(xiàng)研究結(jié)果表明兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況存在明顯年齡差異，嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況最佳，學(xué)齡前兒童其次，學(xué)齡兒營(yíng)養(yǎng)狀況最差［10，12-13］。本次研究結(jié)果顯示嬰幼兒血清25-（OH）-D平均水平（40.80±15.63）ng/ml， 學(xué) 齡 前兒童（25.65±11.88）ng/ml， 學(xué)齡兒（21.11±9.66）ng/ml，與既往研究結(jié)果相符合?？赡茉?yàn)椋海?）我國(guó)自20世紀(jì)80年代起，在原衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下全國(guó)VitD缺乏癥科研防治組制定并推行了嬰幼兒VitD缺乏癥防治方案，并于2007年將VitD缺乏癥防治年齡擴(kuò)展至3歲，大大降低了嬰幼兒維生素D缺乏及營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性VitD缺乏癥的患病率。本次研究對(duì)象嬰幼兒例數(shù)最多，也能說明家長(zhǎng)非常重視嬰幼兒的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。嬰兒期添加配方奶及米粉等維生素D強(qiáng)化食品也是保證其血清25-（OH）-D處于較高水平的因素之一。（2）與嬰幼兒比較，學(xué)齡前和學(xué)齡兒大部分是在醫(yī)生建議下進(jìn)行的血清25-（OH）-D檢測(cè)，這表明家長(zhǎng)因缺乏維生素D相關(guān)知識(shí)，對(duì)年長(zhǎng)兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況重視不夠。（3）兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)維生素D的需求也增加。（4）隨著年齡增長(zhǎng)，兒童學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重，戶外活動(dòng)時(shí)間縮短，夏季經(jīng)皮膚合成的維生素D減少，導(dǎo)致秋冬季兒童體內(nèi)維生素D儲(chǔ)備不足［12，14］。

此次研究得出血清25-（OH）-D在嬰兒期隨月齡增長(zhǎng)逐漸升高，至6月齡后達(dá)到較高水平，持續(xù)至12月后隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降。與WANG等［15］對(duì)中國(guó)東南部浙江湖州市13 997例18歲以下兒童進(jìn)行維生素D流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致。分析嬰兒期維生素D水平隨月齡變化規(guī)律，可能與以下原因有關(guān)：（1）我國(guó)新生兒出生后，很少進(jìn)行戶外活動(dòng)，導(dǎo)致嬰兒早期日照時(shí)間不足；（2）我國(guó)新生兒出生后維生素D水平均處于較低狀態(tài)［16］，生后半月始給予補(bǔ)充維生素D制劑，不能馬上達(dá)到理想水平；（3）至6月齡后嬰兒隨日照時(shí)間延長(zhǎng)及維生素D制劑補(bǔ)充的積累，維生素D處于較高水平。1歲后小兒維生素D水平隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，考慮與維生素D的需要量增加，而日常補(bǔ)充量不變甚至減少有關(guān)。

3.3 季節(jié)差異 季節(jié)對(duì)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的影響已被眾多研究證實(shí)，夏秋季維生素D水平高于春冬季。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示6～17歲兒童維生素D缺乏 率〔25-（OH）-D＜50 nmol/L〕 為： 春 季 59.6%、夏季37.4%、秋季50.8%和冬季58.8%［4］。廣州地區(qū)16 755例0～6歲兒童調(diào)查結(jié)果顯示，維生素D缺乏率分別為春季14.8%、夏季5.8%、秋季6.1%和冬季13.2%［17］。海拉爾地處內(nèi)蒙古自治區(qū)東北部，緯度較高（北緯49.12°），寒冷季節(jié)較長(zhǎng)，故維生素D缺乏率和不足率較南方發(fā)病率高［12］。本項(xiàng)研究為回顧性分析，考慮到年齡對(duì)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，故將一年四季檢測(cè)的兒童，分別按季節(jié)和年齡分組，研究各年齡組在四季維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況，得出學(xué)齡兒和學(xué)齡前兒童血清25-（OH）-D水平在夏秋季較高，冬春季較低的結(jié)論，而嬰幼兒組血清25-（OH）-D水平無季節(jié)性差異。分析此結(jié)果是由于嬰幼兒常規(guī)在冬春季節(jié)服用預(yù)防劑量的維生素D制劑預(yù)防VitD缺乏癥，而學(xué)齡兒和學(xué)齡前兒童家長(zhǎng)未重視維生素D的生物作用。

3.4 民族差異 目前尚未見到從民族角度研究?jī)和S生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的報(bào)道。呼倫貝爾市海拉爾區(qū)是一個(gè)多民族聚居地區(qū)，本次研究對(duì)象包括漢族（4 492例）、蒙古族（2 561例）、達(dá)斡爾族（274例）、鄂溫克族（223例）、滿族（196例）、回族、俄羅斯等共13個(gè)民族。研究表明，漢族與少數(shù)民族兒童血清25-（OH）-D水平在嬰幼兒間有差異，而在學(xué)齡兒與學(xué)齡前兒童間無差異。該研究結(jié)果考慮與少數(shù)民族（尤其是蒙古族）家長(zhǎng)對(duì)維生素D知識(shí)的掌握、對(duì)嬰幼兒的關(guān)注度、游牧生活方式等相關(guān)，未能規(guī)律給予嬰幼兒進(jìn)行維生素D制劑的干預(yù)是最根本原因。

3.5 健康狀況差異 WANG等［15］對(duì)中國(guó)東南部浙江湖州市13 997例18歲以下兒童進(jìn)行維生素D流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示健康兒童維生素D水平高于患病兒童。本研究基于維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與年齡相關(guān)，故將研究對(duì)象按健康狀態(tài)及年齡分組，比較各年齡組血清25-（OH）-D水平在健康與患病兩種狀態(tài)下是否存在差異。研究表明血清25-（OH）-D水平在健康學(xué)齡兒與患病學(xué)齡兒間不存在差異；在學(xué)齡前兒童和嬰幼兒間存在差異，且健康兒童血清25-（OH）-D水平高于患病兒童。分析本次研究樣本，兒童患病多為呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病，推測(cè)嬰幼兒及學(xué)齡前兒童低水平維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與罹患呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病有較密切的關(guān)系。

3.6 本文的局限性 因本研究為回顧性分析，故對(duì)樣本的年齡及樣本量無法選擇，導(dǎo)致新生兒期樣本量偏少。其次，對(duì)于少數(shù)民族，尤其是蒙古族的生活方式、家長(zhǎng)對(duì)維生素D知識(shí)的掌握程度缺乏更詳細(xì)的臨床信息。在今后的研究中需注重對(duì)新生兒維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況研究和蒙古族生活方式等方面的調(diào)查。

綜上所述，0～14歲兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與性別無關(guān)，與年齡、季節(jié)、民族及健康狀態(tài)有關(guān)。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行維生素D相關(guān)知識(shí)的健康宣教，注意在冬春季為兒童補(bǔ)充維生素D制劑，尤其是要針對(duì)少數(shù)民族和年長(zhǎng)兒家長(zhǎng)。

作者貢獻(xiàn):曲建平負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曲建平、陳桂梅負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；曲建平、宋玉偉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。