王婭，孫娟，張曉義，何紅，高晶，尹藜蓉

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，糖尿病的發(fā)病率逐年攀升［1］，成為臨床上常見的代謝性疾病［2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）保守預(yù)測(cè)，到2035年，糖尿病患病人數(shù)將由2015年的3.82億增至5.92億，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的占比將達(dá)90%［3-4］。久坐行為，通常被定義為低能量消耗，即清醒狀態(tài)下保持坐姿或躺姿的行為［5］，其能量消耗不高于1.5 MET［6］。眾多研究提示，獨(dú)立于體力活動(dòng)水平，久坐行為水平與包括T2DM在內(nèi)的代謝性疾病的發(fā)病率存在明顯相關(guān)性［7-8］。雖然久坐行為對(duì)于生理健康的不良影響已經(jīng)得到了相對(duì)廣泛的研究，但久坐行為對(duì)心理健康的影響卻少見報(bào)道。最近的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，在普通人群中，較高的久坐行為水平與抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［9］。ZHU等［10］研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為水平越高，患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。目前國內(nèi)尚缺少研究證實(shí)T2DM患者的久坐行為水平與抑郁風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系?；诖?，本研究調(diào)查并分析南通地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院T2DM患者的久坐行為水平與其抑郁風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為驗(yàn)證二者之間復(fù)雜的關(guān)系提供進(jìn)一步證據(jù)，以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年1—11月，采用方便抽樣法抽取南通地區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的410例T2DM患者為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算依據(jù)觀察性研究樣本量計(jì)算公式N=K×Q/P。其中N為調(diào)查例數(shù)，P為預(yù)期陽性率，Q=1-P。結(jié)合以往研究，可將允許誤差設(shè)為20%，此時(shí)K=100，根據(jù)既往發(fā)表文獻(xiàn)［11］數(shù)據(jù)結(jié)果，以T2DM患者抑郁率為51%計(jì)算（P=51%），考慮到樣本丟失，故增加樣本量20%，估算出最小樣本量為116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)（糖尿病癥狀+空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或糖尿病癥狀+餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或糖尿病癥狀+空腹任意時(shí)間靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，糖尿病分型參照胰島素或C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果）［12］；（2）年齡≥18周歲；（3）確診時(shí)間≥1個(gè)月；（4）患者知情同意并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有糖尿病急性并發(fā)癥，嚴(yán)重的心、肺、腦疾?。唬?）存在認(rèn)知障礙、精神障礙不能合作的患者；（3）患有腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療患者；（4）正在參加其他研究課題的患者。本研究獲得南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核（編號(hào)2018-K001）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 本課題組基于文獻(xiàn)分析、咨詢相關(guān)專家后自行設(shè)計(jì)了問卷，包括5部分：（1）T2DM患者一般情況調(diào)查，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、工作狀態(tài)、個(gè)人月收入、吸煙情況、飲酒情況、抑郁史、糖尿病家族史、病程。吸煙、飲酒定義：近1年內(nèi)有過吸煙、飲酒經(jīng)歷。（2）患者疾病相關(guān)情況調(diào)查，包括體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍、收縮壓、舒張壓、并發(fā)癥個(gè)數(shù)（周圍神經(jīng)病變、血管病變、眼底病變、腎臟病變及其他）、合并癥個(gè)數(shù)（高血壓、高脂血癥、腦血管病變、心臟病及其他）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。BMI=體質(zhì)量/身高2。HbA1c、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。根據(jù)2017年版中國T2DM防治指南，血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c＜7.0%，TC達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為 ＜4.5 mmol/L，TG 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為 ＜1.7 mmol/L［12］。（3）久坐行為水平評(píng)估。CLARK等［13］指出，自我報(bào)告測(cè)量方法在電視收看等久坐行為時(shí)間測(cè)量方面有較高信度。因而，本研究采用自我報(bào)告方法測(cè)量T2DM患者的每日久坐行為時(shí)間。通過進(jìn)一步查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)［7，14-15］，本研究以久坐行為時(shí)間5 h/d為分界，患者久坐行為時(shí)間≥5 h/d為久坐組，久坐行為時(shí)間＜5 h/d為非久坐組。（4）貝克抑郁量表第2版（Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）：該量表包含21個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分評(píng)分，總分0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁［16］。（5）國際體力活動(dòng)短問卷（International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-SF）：IPAQ-SF共 7道問題，其中6道詢問個(gè)體的體力活動(dòng)情況，要求受試者根據(jù)自己的主觀感受選擇低、中、高3種體力活動(dòng)水平。該量表是目前公認(rèn)有效且在國際上較為廣泛使用的成年人體力活動(dòng)水平測(cè)量問卷之一［17］。王美鳳等［18］研究顯示，IPAQ-SF各維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coeficient，ICC）為0.894～0.999，重測(cè)信度良好；各維度1周體力活動(dòng)時(shí)間與計(jì)步器1周總計(jì)數(shù)的相關(guān)系數(shù)范圍為0.417～0.440（P＜0.05），具有較好的效度。本次調(diào)查共發(fā)放問卷410份，回收有效問卷402份（排除2份未完成、6份血生化指標(biāo)數(shù)據(jù)有缺失的問卷），問卷有效回收率為98.1%（402/410）。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前，由調(diào)查人員向研究對(duì)象說明調(diào)查的意義和目的。問卷由研究者本人當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，要求當(dāng)場(chǎng)填寫，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)可能出現(xiàn)的疑問進(jìn)行統(tǒng)一作答。T2DM患者的疾病相關(guān)情況調(diào)查由調(diào)查人員協(xié)助完成，問卷的其余部分由研究對(duì)象本人獨(dú)立完成。對(duì)由于文化程度低等原因無法完成者，由調(diào)查員逐條詢問，如實(shí)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人平行錄入調(diào)查數(shù)據(jù)；采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕描述，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)、偏相關(guān)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以Logistic逐步回歸分析久坐行為水平與T2DM患者抑郁水平的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者基本情況 402例T2DM患者平均年齡（53.2±11.0） 歲； 男 222例（55.2%）， 女 180例（44.8%）；未婚4例（1.0%），已婚372例（92.5%），離異或喪偶26例（6.5%）；文化程度小學(xué)及以下95例（23.6%），初中153例（38.1%），高中81例（20.1），大學(xué)及以上73例（18.2%）；有醫(yī)療保險(xiǎn)256例（63.7%），無醫(yī)療保險(xiǎn)146例（36.3%）；個(gè)人月收入＜2 000元125例（31.1%），2 000～3 999元 113例（28.1%），4 000～5 999元76例（18.9%），≥6 000元88例（21.9%）；患者平均病程（6.41±5.40）年；145例（36.1%）患者有糖尿病家族史；2例（0.5%）患者有抑郁史。

2.2 不同久坐行為水平T2DM患者臨床特征比較 T2DM患者日均久坐行為時(shí)間為（5.62±2.60）h，265例（65.9%）每日久坐行為時(shí)間≥5 h。不同久坐行為水平T2DM患者個(gè)人月收入、BMI、合并癥個(gè)數(shù)、HbA1c、TC、TG、LDL-C、BDI-Ⅱ抑郁評(píng)分及體力活動(dòng)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 T2DM患者久坐行為水平與其各臨床特征的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，久坐行為水平與合并癥個(gè)數(shù)（rs=0.144，P=0.004）、舒張壓（r=0.110，P=0.027）、BMI（rs=0.137，P=0.006）、腰圍（r=0.193，P＜0.001）及抑郁水平（rs=0.644，P＜0.001）呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平（rs=-0.158，P=0.002）呈負(fù)相關(guān)（見表2）?？刂粕鐣?huì)人口學(xué)變量年齡、性別、婚姻狀況、工作狀態(tài)、吸煙、飲酒、醫(yī)療保險(xiǎn)、文化程度、個(gè)人月收入、病程、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、合并癥個(gè)數(shù)、家族史、抑郁史、藥物治療種類、胰島素治療、收縮壓、舒張壓、BMI、腰圍和體力活動(dòng)水平后進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示久坐行為水平仍與抑郁水平呈正相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)為0.637，P＜0.001）。

2.4 T2DM患者久坐行為水平與其抑郁水平的Logistic逐步回歸分析 依據(jù)BDI-Ⅱ的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，BDI-Ⅱ評(píng)分≥14分為抑郁陽性，BDI-Ⅱ評(píng)分＜14分為抑郁陰性。本研究以抑郁水平為因變量（賦值：抑郁陰性=0，抑郁陽性=1），久坐行為水平分組為自變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。模型1以非久坐組為對(duì)照，未校正其他混雜因素，結(jié)果顯示久坐組發(fā)生抑郁風(fēng)險(xiǎn)的OR（95%CI）為29.68（16.11，54.68）。模型2在模型1基礎(chǔ)上校正了性別、年齡（賦值：男=1，女=2；年齡以實(shí)際值納入），結(jié)果顯示久坐組發(fā)生抑郁風(fēng)險(xiǎn)的OR（95%CI）為42.99（21.82，84.68）。模型3在模型2基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正了婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、工作狀態(tài)、個(gè)人月收入、吸煙情況、飲酒情況、抑郁史、糖尿病家族史、病程、BMI、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、合并癥個(gè)數(shù)、HbA1c達(dá)標(biāo)情況、TC達(dá)標(biāo)情況、TG達(dá)標(biāo)情況、HDL-C水平、LDL-C水平和體力活動(dòng)水平（賦值：醫(yī)保、工作狀態(tài)、糖尿病家族史、抑郁史：無=0，有=1；吸煙、飲酒：不=0，是=1；婚姻狀況：其他=1，已婚=2；文化程度：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中=3，大學(xué)及以上=4；個(gè)人月收入：＜2 000元=1，2 000～3 999元=2，4 000～5 999元=3，≥6 000元=4；HbA1c、TC、TG的達(dá)標(biāo)情況：達(dá)標(biāo)=0，不達(dá)標(biāo)=1；體力活動(dòng)水平：低=1，中=2，高=3；其余自變量以實(shí)際值納入），結(jié)果顯示久坐組發(fā)生抑郁風(fēng)險(xiǎn)的OR（95%CI）為 64.55（28.40，146.72）（見表 3）。

3 討論

3.1 久坐行為在T2DM患者中的存在現(xiàn)狀 久坐行為在T2DM患者的日常生活中十分普遍。裴麗等［19］對(duì)199例T2DM患者進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患者自我報(bào)告每日靜坐行為時(shí)間平均為6.1 h。國外一項(xiàng)研究表明，T2DM患者的久坐行為時(shí)間至少占其清醒狀態(tài)時(shí)間的50%［20］。HENSON等［21］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T2DM患者花費(fèi)其清醒時(shí)間的70%處于久坐行為狀態(tài)之中。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者的日均久坐行為時(shí)間為（5.62±2.60）h，265例（65.9%）患者每日久坐行為時(shí)間≥5 h。T2DM患者的久坐行為水平普遍較高。

3.2 不同久坐行為水平T2DM患者臨床特征分析 本研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為水平較高的T2DM患者BMI水平較高，與先前研究［22-25］觀點(diǎn)相一致。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T2DM患者久坐行為水平越高，其體力活動(dòng)水平越低，這與英國學(xué)者M(jìn)ANSOUBI等［26］的Meta分析結(jié)果相一致。但是，近年來關(guān)于久坐行為與個(gè)人體力活動(dòng)水平的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。PEARSON等［27］在完成一項(xiàng)Meta分析后提出猜測(cè)，久坐行為與體力活動(dòng)水平并不存在直接相互影響的關(guān)系。美國學(xué)者CRAFT等［28］的橫斷面研究甚至表明，運(yùn)動(dòng)水平與久坐行為時(shí)間之間不存在聯(lián)系，運(yùn)動(dòng)水平高的受試者，其久坐行為時(shí)間不一定短；而運(yùn)動(dòng)量較少的受試者，也并不意味著其久坐行為時(shí)間長。另外，本研究發(fā)現(xiàn)與久坐行為水平較高的患者相比，久坐行為水平較低的T2DM患者血糖控制指標(biāo)HbA1c和血脂控制指標(biāo)TC、TG、HDL-C控制水平更優(yōu)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與先前研究［29-31］結(jié)果相一致。

3.3 久坐行為水平與T2DM患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 呂曉瓊［32］指出，T2DM患者的抑郁狀態(tài)與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展有明顯相關(guān)性。賀友誼［33］在其綜述中指出，T2DM患者的癥狀與抑郁狀態(tài)明顯相關(guān)。嚴(yán)杰等［34］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒是影響T2DM患者飲食行為階段分布的重要因素，且不利于患者的疾病管理。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，T2DM患者久坐行為水平與其抑郁水平存在明顯相關(guān)性，且在控制了年齡、性別等社會(huì)人口學(xué)變量后，這種關(guān)系仍然明顯（P＜0.05）。Logistic回歸分析進(jìn)一步驗(yàn)證，久坐行為水平較高的T2DM患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在未經(jīng)調(diào)整的模型中，自述每日久坐行為時(shí)間≥5 h的患者抑郁陽性的風(fēng)險(xiǎn)是較少久坐患者的29.68倍；調(diào)整年齡和性別后，這種關(guān)系仍然明顯，與以往對(duì)健康成年人及其他疾病患者的研究［10，14，35］結(jié)果相一致。提示T2DM患者的久坐行為水平與其抑郁風(fēng)險(xiǎn)存在一定的相關(guān)性，久坐行為可能是T2DM患者抑郁的潛在危險(xiǎn)因素。筆者推測(cè)其原因可能為久坐行為水平較高的T2DM患者糖脂代謝指標(biāo)的控制水平往往不佳，患者長期處于疾病管理不佳狀態(tài)，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致情緒低落。此外，久坐行為水平較高的T2DM患者的BMI水平也相對(duì)較高，在形體上相對(duì)更有超重、肥胖的特點(diǎn)，也易引起患者的不良情緒，從而可能導(dǎo)致抑郁狀態(tài)的發(fā)生。因此，在臨床工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)多關(guān)注久坐行為水平較高的T2DM患者，為其制定針對(duì)性的健康宣教策略，在提倡增加T2DM患者體力活動(dòng)的同時(shí)，務(wù)必提醒其減少日常工作生活中久坐行為，并有針對(duì)性地給予其有效的心理支持，經(jīng)常與其溝通交流，疏導(dǎo)負(fù)性情緒，以期有益于T2DM患者的疾病管理。

表1 不同久坐行為水平T2DM患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics in T2DM patients by sedentary behavior level

3.4 本研究的局限性 （1）本研究是一個(gè)橫斷面研究，不能得出任何關(guān)于久坐行為和抑郁風(fēng)險(xiǎn)的因果推斷，不能確定更高的抑郁水平是否會(huì)導(dǎo)致更多的久坐行為或更高的久坐行為水平是否會(huì)使患者的抑郁癥狀惡化。未來需要開展進(jìn)一步的縱向研究來探究這兩個(gè)因素間的關(guān)系。（2）本研究使用了單項(xiàng)的自我報(bào)告問卷?xiàng)l目來評(píng)估患者的久坐行為水平。雖然有相當(dāng)有力的證據(jù)表明自我報(bào)告測(cè)量的方法在久坐行為水平測(cè)量中有較高的信度，并被廣泛應(yīng)用，但更客觀的久坐行為測(cè)量方法，如計(jì)步器測(cè)量法，值得在今后的研究中使用［13，36］。（3）本研究納入的研究對(duì)象為在一所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌門診就診的T2DM患者，可能存在一定的選擇偏倚。期待未來更多多中心的橫斷面研究和前瞻性研究來驗(yàn)證這一觀點(diǎn)。

表2 久坐行為水平與T2DM患者各臨床特征的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of sedentary behavior level with clinical characteristics in patients with T2DM

表3 T2DM患者久坐行為水平對(duì)抑郁影響的Logistic逐步回歸分析Table 3 Logistic stepwise regression analysis of the effect of sedentary behavior on depression in patients with T2DM

綜上所述，久坐行為水平較高的T2DM患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，而抑郁情緒對(duì)T2DM的發(fā)生、發(fā)展存在負(fù)性影響。因此，在今后的臨床護(hù)理工作和健康教育中，應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)減少其日常生活久坐行為的宣教，以期降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)，從而有益于T2DM患者的疾病管理。

作者貢獻(xiàn):王婭負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫，整理文獻(xiàn)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；王婭、何紅負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；王婭、孫娟對(duì)資料進(jìn)行收集整理，對(duì)文章進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及討論；張曉義、高晶、尹藜蓉負(fù)責(zé)論文的修訂；何紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。