一、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本核算工作中存在的問題

其一，公立醫(yī)院成本管理效率較低。目前有很多公立醫(yī)院雖然已經(jīng)開展了成本核算工作，但核算范圍不夠全面。一方面，在管理層重視程度不足、財(cái)會(huì)人員專業(yè)性不足的情況下，成本核算工作流于表面；另一方面，部分單位的成本核算管理較為粗放，核算報(bào)告無法指導(dǎo)各項(xiàng)資源的規(guī)劃和使用，成本虛增現(xiàn)象較為明顯，不利于醫(yī)院后續(xù)的成本管理與控制。

其二、公立醫(yī)院管理架構(gòu)和部門設(shè)置不符合成本核算要求，目前很多公立醫(yī)院為了管理方便，節(jié)省管理費(fèi)用，把多部門，多項(xiàng)目都混在一起，一些部門既是臨床部門，又是醫(yī)技部門，導(dǎo)致無法進(jìn)行準(zhǔn)確的成本分?jǐn)偂?/p>

其三，公立醫(yī)院缺乏完善的成本核算機(jī)制。對(duì)于公立醫(yī)院來說，成本核算的數(shù)據(jù)主要源于HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)。部分公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)功能尚不健全，HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口不一致，使得HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)無法直接導(dǎo)入HRP系統(tǒng)當(dāng)中，也造成成本核算數(shù)據(jù)無法進(jìn)一步細(xì)化。此外，公立醫(yī)院的成本核算機(jī)制尚不健全，包括成本核算對(duì)象不明確、核算流程不規(guī)范、費(fèi)用歸集與分配標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。

其四，公立醫(yī)院成本核算工作信息化應(yīng)用水平較低。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較為復(fù)雜，且各科室的職能分工較為細(xì)化。而我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行的是項(xiàng)目收費(fèi)模式，這就使得公立醫(yī)院的成本核算工作涉及數(shù)據(jù)較多，且核算工作量較大。如果公立醫(yī)院采取手工核算的方式，不僅會(huì)耗費(fèi)大量的時(shí)間和人力成本，也無法保證核算數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。同時(shí)，公立醫(yī)院各科室管理系統(tǒng)較為分散獨(dú)立，系統(tǒng)集成性不高，造成成本數(shù)據(jù)傳輸效率低，嚴(yán)重阻礙了成本核算工作的順利開展[1]。

二、公立醫(yī)院全成本核算工作的改進(jìn)策略分析

（一）轉(zhuǎn)變成本核算理念

為了促進(jìn)公立醫(yī)院管理體制的轉(zhuǎn)型升級(jí)，醫(yī)院必須要?jiǎng)?chuàng)新內(nèi)部管理模式，在全員參與下規(guī)范開展成本核算工作。公立醫(yī)院需要組織醫(yī)院業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)科室以及人事科室等部門人員共同學(xué)習(xí)成本核算管理理念，樹立全成本核算意識(shí)，調(diào)動(dòng)各科室部門人員的參與積極性，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造良好的核算意識(shí)；另外，要健全全成本核算管理制度，包括內(nèi)部結(jié)算制度、成本核算制度、藥品管理制度、醫(yī)療器械管理制度、醫(yī)用耗材管理制度、服務(wù)定價(jià)管理制度、資產(chǎn)管理制度、人力資源管理制度等，指導(dǎo)全成本核算工作規(guī)范展開。

（二）健全公立醫(yī)院全成本核算體系

1.確定全成本核算的基本內(nèi)容。公立醫(yī)院在開展全成本核算工作過程中，需要在事前確定成本核算的范疇及內(nèi)容，了解成本核算與全成本核算之間的關(guān)系。依據(jù)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)特征，將醫(yī)院的職能科室細(xì)化為四大類，即醫(yī)療技術(shù)科室、臨床服務(wù)科室、醫(yī)療輔助科室以及行政管理科室；同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，全成本費(fèi)用的核算內(nèi)容包括：人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用。其中，其他費(fèi)用包括辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水電費(fèi)、郵寄費(fèi)、維修費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等。在新政府會(huì)計(jì)制度的影響下，公立醫(yī)院需要以月度和年度為單位，分別編制成本報(bào)表，即科室直接成本表、臨床服務(wù)科室全成本表、臨床服務(wù)科室全成本構(gòu)成要素分析表[2]。在編制過程中，遵循直接成本歸集和間接成本分?jǐn)偟某杀竞怂阍瓌t開展成本核算工作。

2.確定成本核算單元。由于每家醫(yī)院的管理架構(gòu)都不盡相同，成本核算單元應(yīng)該以最細(xì)的執(zhí)行單元作為成本核算單元，一個(gè)科室下面按不同的業(yè)務(wù)內(nèi)容細(xì)化成本核算單元，并以臨床成本核算單元和醫(yī)技成本核算單元為主要內(nèi)容。成本核算工作則直接從成本核算單元中采集相關(guān)數(shù)據(jù)，這樣既不用調(diào)整原管理架構(gòu)，也能滿足成本核算需要。

3.基于成本分?jǐn)倢蛹?jí)開展成本核算工作一級(jí)分?jǐn)們?nèi)容主要是對(duì)公立醫(yī)院的行政管理成本費(fèi)用分?jǐn)偟结t(yī)療輔助科室、臨床服務(wù)科室、醫(yī)療技術(shù)科室當(dāng)中。通常以科室人數(shù)、科室占地面積、科室工作量、醫(yī)療收入等作為分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。例如：某臨床服務(wù)類科室人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偅ㄒ患?jí)間接費(fèi)用）=行政管理科室總（直接）成本×某臨床服務(wù)類科室人數(shù)/（醫(yī)院總?cè)藬?shù)-行政管理科室總?cè)藬?shù)）。在費(fèi)用分?jǐn)傔^程中要注意的是行政管理科室的直接成本主要來源于員工薪資福利、員工個(gè)人家庭補(bǔ)助費(fèi)用等，而衛(wèi)生耗材、藥品費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等間接成本則可以通過分?jǐn)側(cè)藛T經(jīng)費(fèi)來計(jì)算成本。在醫(yī)療輔助類科室成本費(fèi)用分?jǐn)偔h(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要考慮到該項(xiàng)目下的成本消耗與患者客戶關(guān)聯(lián)度不大，通常是臨床手術(shù)和醫(yī)療設(shè)備檢查環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的費(fèi)用。在分?jǐn)偔h(huán)節(jié)中，需要細(xì)化直接成本與間接成本，并歸集到醫(yī)療技術(shù)科室和臨床服務(wù)科室當(dāng)中共同實(shí)現(xiàn)費(fèi)用成本分?jǐn)?。例如：以人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)倿槔翅t(yī)療技術(shù)類科室人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偅ǘ?jí)間接費(fèi)用）=（醫(yī)療輔助類科室人員經(jīng)費(fèi)直接費(fèi)用+醫(yī)療輔助類科室人員經(jīng)費(fèi)所分?jǐn)偟囊患?jí)間接費(fèi)用）×某醫(yī)療技術(shù)類科室人數(shù)/（醫(yī)院總?cè)藬?shù)-行政管理類科室總?cè)藬?shù)-醫(yī)療輔助類科室總?cè)藬?shù)）。三級(jí)成本費(fèi)用分?jǐn)傊饕轻槍?duì)醫(yī)療技術(shù)類科室，包括超聲科、CT科室、檢驗(yàn)科室、影像科室、病理科室等。這一類科室的主要職能就是為臨床醫(yī)生的醫(yī)療診斷提供檢驗(yàn)報(bào)告和判斷依據(jù)。在三級(jí)費(fèi)用分?jǐn)傔^程中，需要將醫(yī)療技術(shù)類科室的成本要素分?jǐn)偟脚R床服務(wù)類科室當(dāng)中。例如：以人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)倿槔?，某臨床服務(wù)類科室人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偅ㄈ?jí)間接費(fèi)用）=（醫(yī)療技術(shù)類科室人員直接費(fèi)用支出+醫(yī)療技術(shù)類科室人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)傄患?jí)間接費(fèi)用+醫(yī)療技術(shù)類科室人員經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偠?jí)間接費(fèi)用）×某臨床服務(wù)類科室人員數(shù)量/（醫(yī)院總?cè)藬?shù)-醫(yī)療輔助類科室人數(shù)-行政管理類科室人數(shù)-醫(yī)療技術(shù)類科室人數(shù)）；某臨床服務(wù)類科室間接成本=一級(jí)分?jǐn)傞g接費(fèi)用+二級(jí)分?jǐn)傞g接費(fèi)用+三級(jí)分?jǐn)傞g接費(fèi)用；某臨床服務(wù)類科室全成本=科室直接成本+科室間接成本。在信息技術(shù)的支持下，公立醫(yī)院還可以拓寬成本核算方式，將成本核算對(duì)象細(xì)化到床日、診次、項(xiàng)目、病種等層面上，建立完善的成本核算體系。以病種核算為例，公立醫(yī)院已經(jīng)引入了DRGs支付方式進(jìn)行成本核算工作，即借助信息技術(shù)采集相關(guān)信息數(shù)據(jù)，將不同病種的患者分配到不同的診斷小組當(dāng)中，再利用DRGs系統(tǒng)進(jìn)行病種診斷，制定相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，有效提升成本核算工作的效率[3]。這種核算模式不僅能夠反映公立醫(yī)院的醫(yī)療資源利用情況，也能夠提升保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性，為公立醫(yī)院平衡經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益提供依據(jù)。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)的建設(shè)工作

公立醫(yī)院在開展全成本核算工作的過程中，還應(yīng)當(dāng)重視信息化建設(shè)工作，將財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)優(yōu)化納入預(yù)算項(xiàng)目當(dāng)中，不斷完善HRP系統(tǒng)的功能模塊，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)數(shù)據(jù)端口對(duì)接，加快成本信息在系統(tǒng)中的對(duì)流與提取效率，也能夠縮短成本核算的程序；另外，為了保證核算數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，公立醫(yī)院可以在成本核算系統(tǒng)下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算模塊、物資管理模塊、資產(chǎn)管理模塊以及HIS管理系統(tǒng)之間的對(duì)接，發(fā)揮信息系統(tǒng)的集成效應(yīng)，也為成本數(shù)據(jù)查詢、成本控制工作以及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策提供可靠的信息依據(jù)。

三、結(jié)語

公立醫(yī)院開展全成本核算工作，是應(yīng)對(duì)外部政策環(huán)境、提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成效的必然舉措。在這一過程中，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變成本核算理念，逐步完善全成本核算體系，為公立醫(yī)院的健康發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。