余奇勁 肖興鵬 楊云朝

武漢大學人民醫(yī)院麻醉科（武漢430060）

三叉神經(jīng)痛是常見的一種腦神經(jīng)疾病，其發(fā)病率可隨年齡而增長［1］。有些老年患者在歷經(jīng)多種內(nèi)科或非手術治療措施后，為了更加有效地治療三叉神經(jīng)痛發(fā)作時的劇烈性疼痛，最終選擇三叉神經(jīng)微血管減壓術。對于高齡（≥70 歲）該類手術患者而言，由于其自身往往合并多種疾病，導致圍術期麻醉安全管理難度不言而喻，尤其是低體溫的發(fā)生和麻醉藥物的有效排出體外而蘇醒［2-4］，患者及其家屬往往顧忌能否安全耐受全身麻醉。頭面部神經(jīng)阻滯下可以有效施行一些神經(jīng)外科手術（比如：腦硬膜下血腫鉆孔引流術），然而三叉神經(jīng)微血管減壓術與鉆孔引流術比較，去除的骨瓣范圍相對增大，而且手術操作對腦組織的干擾相對增強，為了順利完成手術，常需借助全身麻醉。為了尋找高齡患者三叉神經(jīng)微血管減壓術安全和理想的麻醉方案，筆者觀察了羅哌卡因頭面部神經(jīng)阻滯復合體溫調(diào)節(jié)用于該類手術的全身麻醉效果，觀測患者圍術期生命體征穩(wěn)定情況、麻醉藥物用量以及蘇醒質(zhì)量等指標，并與常規(guī)全身麻醉進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2017年6月至2019年5月，依據(jù)癥狀、體征和影像學檢查已經(jīng)確診的一側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛而到武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，選擇三叉神經(jīng)微血管減壓術的高齡患者56 例，患者納入標準：（1）年齡≥70 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分≤Ⅲ級；（3）術前并發(fā)癥均控制良好。排除標準：（1）術前存在全身麻醉氣管插管禁忌證者；（2）局部麻醉藥物羅哌卡因過敏者；（3）術前和麻醉清醒后存在意識障礙或者與醫(yī)務人員不能很好配合者；（4）未完成數(shù)據(jù)收集者。本研究采用隨機雙盲對照試驗方法，患者按照手術日期隨機被分為常規(guī)全身麻醉組（A 組，28 例）和改良全身麻醉組（B 組，28 例）。兩組患者一般情況、術前并發(fā)癥以及術前輔助檢查結(jié)果的比較均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。本研究入選患者本人或其代理人均簽署麻醉知情同意書（對麻醉分組不知情，均同意選擇兩種具體麻醉方案中任何一種）。

1.2 麻醉方法與管理 術前患者均未使用麻醉前用藥。入室時常規(guī)面罩給氧和心電監(jiān)護。開放下肢靜脈通道，輸注室溫（手術室室溫均維持22 ～24 ℃）乳酸林格液（廠家：石家莊四藥有限公司，生產(chǎn)批號：1810261905）8 ～10 mL/（kg·h）。同一麻醉團隊（其對患者分組情況不知情）實施麻醉操作、管理及圍術期監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集。局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和足背動脈穿刺置管測壓。根據(jù)術中失血情況、中心靜脈壓值和血氣結(jié)果，選擇輸液種類及量或申請輸注血液制品。圍術期通過調(diào)控室溫和其他物理保暖措施維持患者體溫在36 ℃左右。

表1 兩組患者一般資料、術前并發(fā)癥、術前輔助檢查結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of general data，preoperative complicationsand assisted preoperative examination between two groups 例

兩組（A 組、B 組）患者麻醉誘導和維持方案一致。麻醉誘導用藥為：依托咪酯（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20181220）0.15 ～0.2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190203AK）0.2 ～0.3 mg/kg、舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：81A11141）0.3 ～0.4 μg/kg。患者達到氣管插管指征，可視喉鏡指導下順利置入6.5 號或者7 號氣管導管。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，潮氣量6 ～8 mL/kg，頻率12 ～14 次/min，吸呼比1∶2或1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓35 mmHg 左右。同時放置體腔體溫探頭（廠家：珠海愛晟醫(yī)療科技有限公司，產(chǎn)品批號：ES-DG-09R），監(jiān)測鼻咽體溫；安置導尿管，監(jiān)測尿量。麻醉維持用藥：瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：80A11021）0.05 ～0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注，丙泊酚（廠家：西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：21812281）0.05 ～0.1 mg/（kg·min）靜脈泵注，苯磺順阿曲庫銨（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190203AK）0.05 ～0.1 mg/（kg·h）靜脈泵注，隨手術時間和進度，調(diào)整用藥劑量。

所有患者硬腦膜縫合完畢，停止苯磺順阿曲庫銨泵注；顱骨安裝完畢，停止丙泊酚泵注；頭皮縫合完畢立即卸下頭釘固定器，靜脈推注氟比洛芬酯（廠家：武漢大安制藥有限公司，生產(chǎn)批號：51807143-1）0.6 mg/L，停止瑞芬太尼泵注。圍術期依據(jù)生命體征變化，適度選用血管活性藥物。

B 組患者麻醉管理改良措施：（1）開始縫硬腦膜時，手術室護士（由課題設計者通知實施操作，其本人對患者分組不知情）用暖風機（廠家：明尼蘇達礦業(yè)制造（上海）國際貿(mào)易有限公司）調(diào)節(jié)體溫，維持體溫37 ℃左右。（2）頭皮縫合完畢時，同一位麻醉醫(yī)生（由課題設計者通知實施操作，其本人對患者分組不知情）用15 mL 0.5%羅哌卡因（廠家：AstraZeneca AB，Sweden，生產(chǎn)批號：LBLW）實施手術側(cè)眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和顳淺神經(jīng)阻滯（B 超輔助）。

患者達到氣管導管拔除標準時拔除氣管導管，觀察30 min，在這期間視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分高于6 分者，靜脈給予適度鎮(zhèn)痛藥物?；颊邿o異常情況均送入重癥醫(yī)學科繼續(xù)觀察與治療。氣管導管拔除標準：（1）自主呼吸，潮氣量＞300 mL 或＞10～15 mL/kg。（2）最大吸氣壓＞-20 ～25 cmH2O。（3）循環(huán)功能穩(wěn)定。（4）意識清楚，可以按照指令抬手，吞咽反射良好。

1.3 監(jiān)測指標 （1）多功能監(jiān)護儀（mindray，Bere-View T8）監(jiān)測圍術期患者循環(huán)、呼吸、體溫的變化，記錄患者下頭釘時（T1）、拔除氣管導管前（T2）、拔除氣管導管后5 min（T3）、拔除氣管導管后10 min（T4）、拔除氣管導管后30 min（T5）心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、末梢動脈血氧飽和度（oxygen saturation，SPO2）和體溫（temperature，T）的變化。（2）記錄手術時間（開始麻醉誘導至頭皮縫完）、麻醉維持用藥量（維持用藥開始至停藥）、自主呼吸恢復時間（停止輸注苯磺順阿曲庫銨至自主呼吸恢復）、睜眼時間（頭皮縫完至呼喚眼睛睜開）、拔除氣管導管時間（頭皮縫完至拔除氣管導管）。（3）記錄患者拔除氣管導管時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［5］。（4）拔除氣管導管后30 min 實施VAS 評分［6］：術前訪視時，向患者作詳細解釋，讓其理解此法測痛與真正疼痛的關系，學會在直線上標出自己疼痛的相應位置。（5）監(jiān)測患者手術室期間的體液出入量：記錄患者在手術室期間液體輸入量、血液輸入量、尿量和失血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示，組間采用配對t檢驗，計數(shù)資料采取非參數(shù)檢驗。統(tǒng)計處理由SPSS 22.0 軟件包完成。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 整體情況 56 例患者均順利完成資料收集，且圍術期均未發(fā)生體溫低于35.5 ℃的情況。

2.2 兩組患者有關時間點生命體征的比較 與B組對應時間點比較，A 組患者HR 在T1 時顯著降低（P＜0.001），而在T2、T3 時均明顯升高（均P＜0.001）；A 組患者MAP 在T2、T3 時均明顯升高（均P＜0.001）；A 組患者體溫在T1、T2 時均顯著降低（均P＜0.001）。兩組間對應RR 和SPO2差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉維持用藥量、手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間的比較 兩組患者麻醉維持用藥量和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間均顯著短于A組患者（均P＜0.001）。見表3、4。

2.4 兩組患者拔除氣管導管時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分等級的比較 A 組1 級清醒5 例，2 級清醒16 例，3 級清醒7 例，4 級睡眠0 例，5 級睡眠0 例，6 級睡眠0 例；B 組1 級清醒1 例，2 級清醒23 例，3 級清醒4 例，4 級睡眠0 例，5 級睡眠0 例，6 級睡眠0 例。兩組患者拔除氣管導管時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分等級的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.5 兩組患者拔除氣管導管后30 min VAS 評分的比較 B 組患者在拔除氣管導管后30 min VAS評分［2.00 ± 0.38］顯著低 于A 組［4.79 ± 0.88］（t=-16.829，P＜0.001）。

2.6 兩組患者手術期間體液出入量的比較 除外B 組患者尿量顯著多于A 組（P＜0.05），兩組間液體輸入量、血液輸入量和失血量均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

目前，微血管減壓術是醫(yī)學界公認的根治三叉神經(jīng)痛的標準方法，該手術具有技術成熟、操作簡單、風險較小、效果很好且立竿見影和罕見復發(fā)等優(yōu)點［7-8］。然而，高齡患者接受此類手術面臨的風險不容小覷。納入本研究53 例老年患者術前均不同程度存在循環(huán)、呼吸、肝臟功能異常，而且合并心腦血管和肺部疾病。針對這類手術患者的全身麻醉，術后蘇醒質(zhì)量的保障無疑是麻醉醫(yī)生關注的重點。為了獲得良好的蘇醒質(zhì)量，通常采取的措施主要集中在預防性超前用藥（全身和區(qū)域阻滯）、氣管導管拔管期間藥物運用和手術結(jié)束時手術切口局部麻醉等方面［9-12］，然而在高齡手術患者（≥70 歲）身上過多的運用全身藥物或者局部麻醉藥物均存在一些顧忌，比如：全身麻醉藥物運用過多，患者生命體征不易維持穩(wěn)定；局部麻醉劑量過大，高齡患者易于發(fā)生心臟毒性。為了尋找更加安全和有效的麻醉方案，筆者采取手術接近結(jié)束時調(diào)節(jié)患者體溫至37 ℃左右和頭皮縫合完畢時實施小劑量0.5%羅哌卡因（總量不超過15 mL）阻滯手術側(cè)眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和顳淺神經(jīng)，取得了理想的蘇醒質(zhì)量，且具有以下顯著的優(yōu)點：（1）患者蘇醒期間心率和血壓穩(wěn)定，未增加心肌耗能耗氧，對合并心腦疾病高齡老年患者極為有力；（2）患者蘇醒迅速，縮短拔除氣管導管時間，消除氣管導管的存在對患者造成的不適而誘

發(fā)循環(huán)系統(tǒng)不良反應的概率；（3）患者蘇醒期間疼痛程度明顯減輕（心率和血壓平穩(wěn)），舒適度得到顯著改善（2 級清醒比例極大提高）；（4）筆者選擇在手術結(jié)束而患者未清醒前實施神經(jīng)阻滯，既很好銜接了患者鎮(zhèn)痛的需求，又避免了手術前實施神經(jīng)阻滯（局部頭皮腫脹）而影響手術切口精確性；（5）羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體（S 型）長效酰胺類局麻藥，局部麻醉作用時間長（4～6 h），有利于術后鎮(zhèn)痛的銜接，且常用劑量和濃度無相關毒性作用，具有很少引起高敏反應、特異質(zhì)反應和變態(tài)反應等優(yōu)點［13］。

表2 兩組患者有關時間點生命體征的比較Tab.2 Comparison of perioperative vital signs between two groups ±s

表2 兩組患者有關時間點生命體征的比較Tab.2 Comparison of perioperative vital signs between two groups ±s

注：與B組對應時間點比較：#，t=-12.513，P＜0.001；△，t=7.959，P＜0.001；▲，t=8.475，P＜0.001；□，t=11.159，P＜0.001;▼，t=9.973，P＜0.001；◆，t=-15.783，P＜0.001；◇，t=-8.376，P＜0.001

組別A 組例數(shù)28 B 組28時間點T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）57.86±3.01#75.07±3.09△73.14±2.99▲66.83±1.72 65.79±1.26 66.64±3.50 69.57±3.48 67.43±3.35 66.32±2.14 66.43±2.90 MAP（mmHg）68.83±2.99 83.56±2.97□80.68±2.98▼77.83±1.60 76.78±2.07 71.66±2.12 73.46±3.05 71.04±3.92 76.57±3.28 76.36±2.78 RR（次/min）12.83±0.98 15.00±0.89 14.21±0.92 14.02±1.02 14.15±0.96 13.03±1.56 14.26±1.22 14.10±1.32 14.40±1.44 14.64±1.02 SpO2（%）100.00±0.00 100.00±0.00 98.17±1.60 98.07±1.60 98.20±1.52 100.00±0.00 100.00±0.00 98.62±1.01 98.56±1.09 98.66±1.19 T（℃）35.79±0.26◆36.45±0.28◇36.90±0.21 37.06±0.20 37.01±0.12 36.99±0.24 37.08±0.20 37.14±0.12 37.06±0.12 37.14±0.17

表3 兩組患者麻醉維持用藥量的比較Tab.3 Comparison of drugs used during anesthesia between two groups of patients ±s

表3 兩組患者麻醉維持用藥量的比較Tab.3 Comparison of drugs used during anesthesia between two groups of patients ±s

組別例數(shù) 瑞芬太尼（μg）丙泊酚（mg）苯磺順阿曲庫銨（mg）A 組B 組t 值P 值28 28 1 383.57±154.25 1 340.00±183.12 0.939 0.356 1 426.07±133.12 1 372.86±151.12 1.284 0.211 24.46±2.47 25.11±2.79-1.020 0.317

表4 兩組患者手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間的比較Tab.4 Comparison of the duration of surgery，the time-used of spontaneous breathing recovery，the time-used of eye opening，the time-used of tracheal catheter removal between two groups of patients ±s，min

表4 兩組患者手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間的比較Tab.4 Comparison of the duration of surgery，the time-used of spontaneous breathing recovery，the time-used of eye opening，the time-used of tracheal catheter removal between two groups of patients ±s，min

組別例數(shù)手術時間睜眼時間A 組B 組t 值P 值28 28 161.93±12.69 166.50±11.86-1.289 0.208自主呼吸恢復時間28.43±3.17 15.46±3.39 18.867＜0.001 14.79±2.27 6.21±2.51 12.013＜0.001拔除氣管導管時間20.57±2.81 5.57±1.53 25.383＜0.001

表5 兩組患者手術期間體液出入量的比較Tab.5 Comparison of the volume and contribution between two groups of patients during operation ±s

表5 兩組患者手術期間體液出入量的比較Tab.5 Comparison of the volume and contribution between two groups of patients during operation ±s

組別 例數(shù) 膠體量（mL） 晶體量（mL） 紅細胞量（U） 血漿量（mL） 尿量（mL） 失血量（mL）A 組B 組t 值P 值28 28 627.50±56.94 617.14±50.17 0.691 0.495 1 751.07±174.98 1 755.36±177.09-0.103 0.919 2.41±1.01 2.34±1.20 0.242 0.811 350.00±57.74 325.00±61.61 1.732 0.095 1 601.79±198.36 1 708.93±188.59-2.102 0.045 350.35±88.04 368.93±64.20-0.993 0.329

高齡手術患者全身麻醉后蘇醒質(zhì)量受體溫的影響較大，其在全身麻醉期間低體溫發(fā)生率頗高［14-15］。機體體溫降低，其核心危害在于不利于藥物代謝，同時靜脈麻醉藥物主要通過肝臟、腎臟和血液分解代謝。本研究納入觀察的老年患者合并肝、腎和血液功能異常者不在少數(shù)（表1），若這些患者再遭遇一定程度的低體溫，麻醉藥物的代謝必然受到影響，從而難以讓他（她）們獲得理想的蘇醒質(zhì)量。筆者在手術接近結(jié)束時及時采取措施升高患者鼻咽部體溫至相對較高值（37 ℃左右），一方面加速了麻醉藥物在體內(nèi)的代謝，快速降低了血藥濃度，促使患者及早蘇醒；另一方面，極大程度地改善了血液循環(huán)，促使患者尿量顯著增加，加快了藥物排泄，極大程度避免了藥物殘留效應。值得一提的是，筆者選擇在頭皮縫合完畢時迅速實施相關神經(jīng)阻滯，其與手術前實施神經(jīng)阻滯相比，既無局麻藥物超前鎮(zhèn)痛時效限制，又無全身麻醉用藥增加患者不良反應和掩蓋顱內(nèi)病變并發(fā)癥（比如：清醒狀態(tài)可以感受顱內(nèi)出血的漲痛）的顧忌［16-17］。

本研究中，雖然筆者采取的措施讓患者獲得了良好的蘇醒質(zhì)量和有利于患者快速康復，但是對醫(yī)療服務機構(gòu)和麻醉實施者卻提出了更高要求。手術間需要配備動態(tài)體溫監(jiān)測設備和體溫調(diào)節(jié)儀器，麻醉醫(yī)生務必掌握頭面部精準神經(jīng)阻滯技術，否則老年患者易于發(fā)生并發(fā)癥（血腫或者毒性反應）。

本研究不足之處在于筆者采取的麻醉改良管理措施對高齡三叉神經(jīng)痛患者更長時間蘇醒質(zhì)量的影響（比如：術后認知功能）有待深入研究；同時，基于本研究收集的這類特殊手術患者的例數(shù)有限，為了科學推廣運用，筆者尚需收集更多的臨床資料（最好多中心）。