邱小松 胡書群 葉英 薛婷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科（江蘇徐州221002）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator - associated pnettrnonia，VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開接受機(jī)械通氣超過48 h 后或撤離呼吸機(jī)拔管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎［1］。我國一項調(diào)查結(jié)果顯示，46所醫(yī)院的17 358 例ICU 住院患者，VAP 的發(fā)病率為0.89%，機(jī)械通氣患者中VAP 的發(fā)病率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%［2］。可見VAP 的疾病特點為高發(fā)病率、高病死率，且嚴(yán)重影響ICU 患者的治療結(jié)局。早期診斷，明確病因，盡早采取有效的抗生素治療是VAP 治療成功的關(guān)鍵。但目前VAP 的診斷尚無臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胸部X 線或CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上臨床癥狀可建立臨床診斷［3］。X 線圖像質(zhì)量受床旁X 線機(jī)器的限制，難以滿足診斷需求。行CT 檢查需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，危重患者則因病情所致受到一定程度限制。臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是目前應(yīng)用較多的輔助VAP 診斷和動態(tài)監(jiān)測工具［4］。其中床邊胸片評分是CPIS 的基礎(chǔ)，但其存在放射暴露、圖像質(zhì)量及讀片能力等問題，可能影響CPIS 評估VAP 以及動態(tài)指導(dǎo)治療。因此目前臨床上對于VAP 的早期診斷和療效的評估較困難。改良肺部感染評分（CEPPIS）是一種新型的評分方法，以肺部超聲檢查指標(biāo)替代床邊胸片檢查，PCT 替代血WBC，國外已有研究證實該方法可以協(xié)助VAP 的診斷［5］，但在VAP 的療效評價方面未見應(yīng)用。本研究旨在探討CEPPIS 在VAP療效評價中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年1月至2019年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)收治的VAP 患者66 例，符合2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會公布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》中所描述的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，嚴(yán)重心臟功能不全，慢性阻塞性肺疾病，肺結(jié)核，嚴(yán)重腎功能不全，自身免疫病者，妊娠，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，未引流的氣胸，肺動脈栓塞，間質(zhì)性肺疾病等。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院理論委員會審核通過，獲得患病人員以及其家屬的許可。

1.2 方法

1.2.1 分組及療效判定 依照2016 美國胸科協(xié)會以及美國感染病協(xié)會呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實踐指南推薦的抗感染療程短療程［3］。因此在診斷VAP 第5 天進(jìn)行療效評價［3］。劃分成顯效組以及無效組兩個小組。顯效組：與確認(rèn)診斷VAP第一天對比，肺炎的臨床癥狀以及體征消失抑或是減輕，胸部X 線抑或是CT 顯示病灶縮小或是無進(jìn)一步進(jìn)展；無效組：經(jīng)過治療之后肺炎臨床癥狀以及體征依然存在抑或是有所發(fā)展，同時胸部X線或CT 提示感染病灶無縮小或進(jìn)展，以及因肺部感染惡化而累及其他器官功能，或出現(xiàn)膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用副主任醫(yī)師及以上兩位重癥醫(yī)師共同判定結(jié)果，如結(jié)果相同采用該病例，結(jié)果不一致則不納入該研究。

1.2.2 治療 所有患者經(jīng)人工氣道直接吸引或纖支鏡留取下呼吸道痰液標(biāo)本，各自作出痰涂片革蘭染色直接鏡檢以及細(xì)菌半定量培養(yǎng)。病原菌確認(rèn)之前依照患者的宿主情況、本醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料以及是否合并多重耐藥病原菌感染高危因素經(jīng)驗性選擇抗菌藥物開展治療，病原菌確認(rèn)之后啟動目標(biāo)性抗感染治療，并且實施VAP 相關(guān)治療策略以及支持方案。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者診斷VAP 第1 天和第5 天的CEPPIS、肺部超聲評分（LUS）、臨床肺部感染評分（CPIS）、降鈣素原（PCT）。CEPPIS 評分方法見表1。

表1 改良的臨床肺部感染評分Tab.1 CEPPIS

LUS：全部患者采用索諾聲（Sonosite）床旁超聲，采用凸陣探頭，超聲探頭3.5 ～10 MHz，患者均為仰臥位，具有床旁超聲資質(zhì)的操作者進(jìn)行肺部超聲檢查。采用12 區(qū)分法：根據(jù)腋前線、腋后線把每一側(cè)胸壁劃分成前、側(cè)、后胸壁3 大部分，各個部分再重新劃分成上下兩個部分，也就是每一側(cè)胸部劃分成6 個區(qū)，兩側(cè)一共12 個區(qū)，同雙肺的各個部位一一對應(yīng)。進(jìn)行肺部超聲檢查時需左右對比進(jìn)行，按順序?qū)Ω鲄^(qū)的所有肋間隙開展檢查。依照肺部超聲影像進(jìn)行評分（圖1），正常通氣區(qū)：顯示為肺滑動征伴A 線或是低于2 個單獨的B 線是0 分；中度肺通氣減少區(qū)：顯示為多條間隔清楚的B 線是1 分；重度肺通氣減少區(qū)：顯示為密集、多發(fā)融合的B 線是2 分；肺實變區(qū)：顯示為組織征像伴支氣管充氣征是3 分［6］。

圖1 肺部超聲評分示意圖Fig.1 The schematic of lung ultrasound score

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件針對數(shù)據(jù)加以解析。計量類型的資料，如果成正態(tài)分布，就以表示；組間采取兩個獨立樣本t檢驗加以對比；組內(nèi)對比采取配對樣本t檢驗。計量資料與分類資料之間的相關(guān)性分析采取spearman秩相關(guān)方式。倘若計量類型的資料沒有呈現(xiàn)為正態(tài)分布，就采取中位數(shù)以及四分位數(shù)間距顯示出來，組間對比采取wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)類型的資料采取頻數(shù)表作出描述性解析，組間對比采取χ2。檢驗水準(zhǔn)α為0.05，P＜0.05 為差異具備統(tǒng)計學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線情況的比較 兩組患者在年齡、性別、SOFA 評分、APACHEⅡ評分?jǐn)?shù)據(jù)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，數(shù)據(jù)具有可比性（表2）。

表2 基本信息在兩組之間的比較Tab.2 Comparison of baseline parameters in two groups ±s

表2 基本信息在兩組之間的比較Tab.2 Comparison of baseline parameters in two groups ±s

組別無效組顯效組t/χ2值P 值年齡（歲）65.71±6.92 65.98±7.19-0.140 0.889性別（例）男18 32女3 13 SOFA 評分7.71±2.03 8.24±2.76-0.784 0.436 APACHEⅡ19.71±1.71 19.51±2.96 0.352 0.726

2.2 兩組患者患者CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 比較 第5 天：無效組的CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 大于顯效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。顯效組：CEPPIS、LUS、CPIS 第5 天下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；無效組：CEPPIS、LUS 第5 天升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CPIS、PCT 升高，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.3 兩組CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 差值的組間比較 顯效組CEPPIS、LUS、CPIS 差值均值均大于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。顯效組PCT 差值大于無效組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表3 兩組患者各指標(biāo)之間的比較Tab.3 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT of different groups±s

表3 兩組患者各指標(biāo)之間的比較Tab.3 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT of different groups±s

注：與同組第1 天比較，aP ＜0.05；與無效組第5 天比較，bP ＜0.05

組別顯效組第1 天第5 天無效組第1 天第5 天例數(shù)45 CEPPIS LUS CPIS PCT 7.33±1.13 5.58±0.81ab 17.11±1.50 15.47±1.88ab 6.31±1.10 5.60±0.81ab 2.06±0.64 1.87±0.49b 21 7.29±0.72 7.76±0.94a 17.43±1.08 17.90±0.94a 6.86±1.15 7.00±0.77 2.21±0.62 2.24±0.57

2.4 CEPPIS、LUS、CPIS、PCT與顯效的相關(guān)性 CEPPIS（rs=-0.761）、LUS（rs=-0.668）、CPIS（rs=-0.648）、PCT（rs=-0.259）與療效之間存在相關(guān)關(guān)系；CEPPIS、LUS、CPIS 與療效之間呈負(fù)相關(guān)，且CEPPIS 相較于LUS、CPIS 與療效存在較高的相關(guān)關(guān)系。PCT 與療效之間存在弱相關(guān)（表5）。

3 討論

VAP 在ICU 患者中發(fā)生率高，病死率高，治療難度大。VAP 會導(dǎo)致ICU 患者機(jī)械通氣時間延長，ICU 住院時間延長，總住院時間的延長，治療費(fèi)用的增加。VAP 的防控一直是困擾臨床工作的難題，尤其在診斷和療效評估方面。既往診斷VAP 除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)是診斷關(guān)鍵，依靠胸部X 線和CT 檢查的影像結(jié)果。但胸部X 線的準(zhǔn)確性已在多項研究中被質(zhì)疑，例如在氣胸、肺水腫、胸腔積液識別的準(zhǔn)確性低于床旁超聲［7-9］。當(dāng)危重患者X 線上呈現(xiàn)大片浸潤影時，醫(yī)生來進(jìn)行鑒別診斷是具有挑戰(zhàn)性的。因為胸腔積液、肺水腫、肺不張以及肺泡出血于胸片之上都呈現(xiàn)出斑片狀浸潤影，易于被錯誤診斷成VAP。由此可知X 線胸片診斷VAP 具有明顯局限性。然而轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者進(jìn)行CT 掃描存在實際限制和風(fēng)險，以及不可避免的輻射暴露。這種情況下胸部超聲檢查成為一個代替胸部放射檢查的有吸引力的方法。胸部超聲的便捷性、快速性、重復(fù)性和可靠性，以及高效、低廉和安全，成為肺和胸膜成像的新模式，可以在很大程度上替代重癥監(jiān)護(hù)病房的胸部影像檢查，減少胸片和CT 的使用。

表4 各指標(biāo)差值在兩組上的組間比較Tab.4 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT differences between the two groups

表5 各指標(biāo)在療效上的相關(guān)性分析Tab.5 Correlation between CEPPIS、LUS、CPIS、PCT and efficacy

本研究選用肺部超聲評分，將雙側(cè)胸部分為12 分區(qū)，每個分區(qū)0 ～3 分，總分為36 分。LUS 是目前較為全面的對雙側(cè)肺部通氣、肺水、實變情況進(jìn)行評估的方法?；颊呷朐汉蟮臄?shù)分鐘內(nèi)，即可完成肺部超聲評分的操作，LUS 分值越高提示肺部病變越嚴(yán)重。同時可以動態(tài)記錄其分值的變化，對肺部病變進(jìn)行動態(tài)評估。YE 等［10］的研究中顯示，肺部超聲可以有效的進(jìn)行肺炎的診斷和評估。MATHIS 等［11］的研究中顯示，在肺炎的診斷中肺部超聲可以替代X 線。劉瑩等［12］的研究中顯示，肺部超聲評分可以評估重癥肺炎的嚴(yán)重程度，并對預(yù)后評估有重要價值。本研究顯示，顯效組：LUS 第5 天下降；無效組：LUS 第5 天升高；LUS 與療效存在相關(guān)關(guān)系。與李黎明等［13］關(guān)于LUS 的研究取得相似的結(jié)果。同時需要注意肺部超聲存在一些特有局限性：第一，要求操作者具備圖像獲取、圖像解釋和基礎(chǔ)認(rèn)知的能力。第二，患者特有的因素，如肥胖、水腫、胸腔引流或包扎可能會降低胸部超聲成像的質(zhì)量。

CPIS 評分是目前臨床最常用的肺部感染評分。盡管使用廣泛，但CPIS 是以胸部X 線評分為基礎(chǔ)，而胸部X 線在危重患者評估中價值有限，導(dǎo)致CPIS 的應(yīng)用受到一定程度的限制，降低了CPIS 在VAP 中應(yīng)用的準(zhǔn)確性。本研究的結(jié)論證實CPIS 與療效存在相關(guān)關(guān)系，但較LUS 和CEPPIS 相關(guān)性低。CEPPIS 是改良的肺部感染評分方法。該方法中采用PCT 替換了白細(xì)胞，對于感染評估，PCT 較白細(xì)胞特異性和敏感性都有優(yōu)勢。肺部超聲替換了胸部X 線。目前肺部超聲可用于輔助診斷肺炎替代胸部X 線甚至CT 檢查［14］。肺部超聲的優(yōu)點囊括了床旁、迅速、可重復(fù)性高、降低放射暴露特別于特殊人群里（幼兒、孕婦、腎損傷患者）。MONGODI 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲提示線型或者樹丫型的動態(tài)支氣管氣像作為VAP 診斷的征象之一。

本研究顯示，顯效組：CEPPIS、第5 天下降；無效組：CEPPIS、第5 天升高。CEPPIS（rs=-0.761）與療效之間存在負(fù)相關(guān)，CEPPIS 相較于LUS、CPIS、PCT 與療效存在較高的相關(guān)關(guān)系?？梢奀EPPIS 包含的指標(biāo)組合，使其在VAP 的療效評估中可能更具優(yōu)勢。

PCT 是目前常用的診斷及評估感染的指標(biāo)。PCT 在社區(qū)獲得性肺炎，尤其是下呼吸道感染診斷中敏感指標(biāo)。但ZAGLI 等［5］的研究中發(fā)現(xiàn)，單獨PCT 水平與VAP 的診斷沒有顯著相關(guān)性。2016美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實踐指南不推薦單獨應(yīng)用PCT 來指導(dǎo)抗生素的使用［3］。其可能的原因：（1）VAP 是一種局部感染，PCT 沒有大量釋放入血。（2）VAP患者的原發(fā)疾病存在顯著差異，原發(fā)疾病會干擾PCT 數(shù)值。（3）不同致病菌引起的VAP 以及是否合并膿毒性休克，PCT 的數(shù)值可能存在差異。本研究提示，PCT 顯效組下降，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；PCT 與VAP 療效之間弱相關(guān)，也印證了上述觀點。

綜上所述，改良的臨床肺部感染評分整合了新的指標(biāo)和方法，輔助用于評估VAP 療效是可行的，值得推廣。