王嬈 諸寅 趙睿 楊卓 王麗華 楊昀 張珍珍

北京積水潭醫(yī)院肌電圖室（北京100035）

原發(fā)性周?chē)窠?jīng)狹窄是指在無(wú)明顯外在卡壓存在的前提下，周?chē)窠?jīng)主干與分支發(fā)生的環(huán)周狹窄，多見(jiàn)于橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)［1-3］。原發(fā)性周?chē)窠?jīng)狹窄的病因目前尚不明確，可能與病毒感染、炎癥反應(yīng)、過(guò)敏與遺傳等多種因素有關(guān)，但該疾病具有特征性的形態(tài)學(xué)改變，主要表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)一處或多處變細(xì)變窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)沙漏樣改變［4］。目前采用高頻超聲能通過(guò)圖像變化情況對(duì)周?chē)窠?jīng)狹窄情況做出直觀判斷，但無(wú)法判斷狹窄對(duì)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能的影響及其范圍［5］。肌電圖檢查包括針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)等，是一種功能性檢查，能夠確定失神經(jīng)肌肉的準(zhǔn)確分布情況，反映神經(jīng)損傷的部位及其損傷程度?？梢詾闃锷窠?jīng)損傷提供定位、定性依據(jù)，并且有助于醫(yī)生選擇合適的手術(shù)術(shù)式，以及判斷患者的預(yù)后［6-7］。本研究對(duì)原發(fā)性橈神經(jīng)沙漏樣狹窄患者開(kāi)展針極肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)，對(duì)比分析了肌電圖檢查結(jié)果與術(shù)中檢查結(jié)果的一致性，從而評(píng)估肌電圖對(duì)橈神經(jīng)沙漏樣狹窄的診斷價(jià)值和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果能夠?yàn)獒槝O肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)在原發(fā)性橈神經(jīng)沙漏樣狹窄中的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2013年1月至2016年12月至北京積水潭醫(yī)院接受手術(shù)治療的原發(fā)性橈神經(jīng)沙漏樣狹窄患者30 例。其中男25 例，女5例，平均年齡（44.7±4.8）歲，病程1 ～24個(gè)月。所有患者均為單側(cè)受累，其中左側(cè)23 例，右側(cè)7 例。所有患者均有上臂明顯脹痛后出現(xiàn)橈神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀，11 例患者發(fā)病前曾有感冒發(fā)熱病史，5 例患者有患側(cè)提搬重物史。所有患者均無(wú)明顯外傷史。

1.2 肌電圖檢測(cè) 所有患者手術(shù)前均常規(guī)行肌電圖檢測(cè)（Keypoint 四通道肌電誘發(fā)電位儀，丹麥），檢測(cè)時(shí)保持室溫25 ℃。同心圓針電極刺入肱三頭肌、肱橈肌和橈側(cè)腕短伸肌、指總伸肌、拇長(zhǎng)伸肌等橈神經(jīng)支配肌。主要檢查肌肉是否有纖顫電位等異常自發(fā)電位，觀察并記錄肌肉輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit action potential，MUAP）的形態(tài)，以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)采用表面電極檢測(cè)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。

神經(jīng)損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8-9］：（1）Ⅰ型為完全損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌有大量自發(fā)電位表現(xiàn)，前臂橈神經(jīng)支配肌動(dòng)作電位不能引出，橈淺神經(jīng)SCV 缺失，無(wú)誘發(fā)電位；（2）Ⅱ型為嚴(yán)重?fù)p傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌有自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，肱橈肌正常，前臂橈神經(jīng)支配肌少量動(dòng)作電位，電刺激有誘發(fā)電位，橈淺神經(jīng)SCV 減慢；（3）Ⅲ型為輕度損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌有少量自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，前臂橈神經(jīng)支配肌MCV 減慢，潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低，橈淺神經(jīng)SCV 可正常；（4）Ⅳ型為基本正常：前臂橈神經(jīng)支配肌無(wú)自發(fā)電位表現(xiàn)，電刺激能見(jiàn)對(duì)應(yīng)誘發(fā)電位，MCV 與SCV 無(wú)減慢，波幅正常。

1.3 超聲檢測(cè) 患者取側(cè)臥位，保持肩關(guān)節(jié)前屈135°，前臂中立位。超聲探頭（EPIQ5 型B 型超聲儀，PHILIPS，探頭頻率5～12 MHz）沿橈神經(jīng)走行，即自上臂臂叢神經(jīng)后束起始部至前臂對(duì)橈神經(jīng)進(jìn)行全程掃描，觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)及回聲變化，記錄發(fā)生改變的部位和數(shù)量［10］。

根據(jù)超聲顯示的神經(jīng)形態(tài)與回聲特點(diǎn)，損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ型：神經(jīng)連續(xù)性存在，長(zhǎng)段均勻性增粗，回聲減低，未見(jiàn)明顯縮窄或壓跡；（2）Ⅱ型：神經(jīng)外膜連續(xù)性存在，神經(jīng)上見(jiàn)一處或多處局限性縮窄，縮窄兩端腫脹呈沙漏狀，回聲減低。

1.4 手術(shù)方法 所有患者接受橈神經(jīng)松解術(shù)。取前臂外側(cè)入路，從肱橈肌和肱肌之間暴露橈神經(jīng)，切開(kāi)外膜，探查橈神經(jīng)狹窄部位。隨之松解神經(jīng)外膜，將神經(jīng)扭轉(zhuǎn)回原位，外面包裹神經(jīng)鞘管。術(shù)后石膏制動(dòng)，1 個(gè)月后行功能鍛煉，3 個(gè)月后隨訪。

術(shù)中損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8，11］：（1）Ⅰ型：出現(xiàn)1 處狹窄；（2）Ⅱ型：出現(xiàn)2 處狹窄；（3）Ⅲ型：出現(xiàn)2 處以上狹窄。

3 個(gè)月時(shí)隨訪對(duì)上肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：（1）優(yōu)：痛覺(jué)和觸覺(jué)均恢復(fù)，能進(jìn)行獨(dú)立或協(xié)同的所有運(yùn)動(dòng)；（2）良：痛覺(jué)和觸覺(jué)均恢復(fù)，所支配的重要肌群均可抗阻力收縮；（3）可：部分淺感覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，近遠(yuǎn)端肌肉均有收縮；（4）差：深感覺(jué)恢復(fù)，近端肌肉收縮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量采用頻數(shù)（頻率）表示。采用加權(quán)Kappa法對(duì)肌電圖、超聲與術(shù)中評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一致性分析。采用方差分析比較多組變量之間的差異性，兩組之間的進(jìn)一步比較用LSD 法。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)結(jié)果 根據(jù)針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)結(jié)果，神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度如下：Ⅰ型為完全損傷，共2 例；Ⅱ型為嚴(yán)重?fù)p傷，共24 例；Ⅲ型為輕度損傷，共3 例；Ⅳ型為基本正常，僅有1 例（表1）。

神經(jīng)損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ型為完全損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌有大量自發(fā)電位表現(xiàn)，前臂橈神經(jīng)支配肌動(dòng)作電位不能引出，橈淺神經(jīng)SCV 缺失，無(wú)誘發(fā)電位；（2）Ⅱ型為嚴(yán)重?fù)p傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌有自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，肱橈肌正常，前臂橈神經(jīng)支配肌少量動(dòng)作電位，電刺激有誘發(fā)電位，橈淺神經(jīng)SCV 減慢；（3）Ⅲ型為輕度損傷：食指固有伸肌、指總伸肌、尺側(cè)腕伸肌有少量自發(fā)電位或巨大電位表現(xiàn)，前臂橈神經(jīng)支配肌MCV 減慢，潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低，橈淺神經(jīng)SCV 可正常；（4）Ⅳ型為基本正常：前臂橈神經(jīng)支配肌無(wú)自發(fā)電位表現(xiàn)，電刺激能見(jiàn)對(duì)應(yīng)誘發(fā)電位，MCV 與SCV 無(wú)減慢，波幅正常。

表1 肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果Tab.1 EMG and nerve conduction test results ±s

表1 肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果Tab.1 EMG and nerve conduction test results ±s

類(lèi)別針極肌電圖Ⅰ型（n=2）Ⅱ型（n=24）Ⅲ型（n=3）Ⅳ型（n=1）正尖波陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性纖顫波陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性MUAP無(wú)減少顯著減少減少至少量CMAP正常減慢顯著減慢無(wú)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)MCV（m/s）59.62±9.35 47.10±5.04 41.45±4.72 39.10±6.54 SCV（m/s）54.67±4.21 47.06±5.52 40.51±4.32 33.06±4.12

2.2 不同方法評(píng)價(jià)損傷程度結(jié)果對(duì)比 超聲評(píng)價(jià)損傷程度結(jié)果：3 例患者屬于Ⅰ型，27 例患者屬于Ⅱ型。

手術(shù)中可見(jiàn)患者神經(jīng)水腫增粗，切開(kāi)外膜后見(jiàn)神經(jīng)束順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)部位明顯狹窄呈沙漏樣改變。手術(shù)評(píng)價(jià)損傷程度結(jié)果：4 例患者屬于Ⅰ型，24 例患者屬于Ⅱ型，2 例患者屬于Ⅲ型。不同方法對(duì)橈神經(jīng)損傷程度評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同方法對(duì)橈神經(jīng)損傷程度評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.2 Evaluation results of different methods for the degree of sacral nerve injury（n=30） 例

2.3 檢查方法一致性比較 采用加權(quán)Kappa 法對(duì)不同檢查方法評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以術(shù)中探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，肌電圖與手術(shù)間Kappa=0.790（95%CI：0.648 ～0.899），超聲與手術(shù)間Kappa=0.813（95%CI：0.662 ～0.0.931）。說(shuō)明肌電圖或超聲檢查均與手術(shù)診斷結(jié)果一致性強(qiáng)（表3）。

表3 不同檢查方法與手術(shù)診斷結(jié)果一致性比較Tab.3 Comparison of consistency between different examination methods and surgical diagnosis results

2.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度與患者預(yù)后之間的關(guān)系 隨訪3 個(gè)月時(shí)，患者的預(yù)后情況包括13 例患者為優(yōu)，11例患者為良，6 例患者為可。根據(jù)不同恢復(fù)情況將患者分為3組，比較各項(xiàng)指標(biāo)之間的差異性，結(jié)果顯示預(yù)后為優(yōu)的患者初始MCV 為（50.05±4.76）m/s，SCV 為（51.07 ± 5.21）m/s，均顯著高于預(yù)后為可的患者（P＜0.05）；預(yù)后為良的患者SCV 為（43.28 ±3.06）m/s，顯著高于預(yù)后為可的患者（P＜0.05）。不同預(yù)后患者初始神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 不同預(yù)后患者初始神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較結(jié)果Fig.1 Comparison of initial nerve conduction velocity in patients with different prognosis

3 討 論

周?chē)窠?jīng)沙漏樣狹窄是導(dǎo)致自發(fā)性神經(jīng)麻痹的常見(jiàn)病因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。繼發(fā)性狹窄的原因常常是鄰近結(jié)構(gòu)壓迫，原發(fā)性狹窄的病因目前還不明，常發(fā)生于鄰近肘關(guān)節(jié)的神經(jīng)，例如橈神經(jīng)［12-13］。臨床表現(xiàn)一般是在無(wú)明顯外傷史的情況下，出現(xiàn)局部劇烈疼痛，伴有受累神經(jīng)的功能損害。該臨床表現(xiàn)與神經(jīng)卡壓或神經(jīng)炎癥狀相近，因此常常需要結(jié)合輔助檢查來(lái)幫助診斷周?chē)窠?jīng)沙漏樣狹窄［14-15］。

肌電圖主要為功能性檢查，無(wú)法直觀顯示神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，對(duì)病變的具體部位定位不夠精確，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。對(duì)于橈神經(jīng)沙漏樣狹窄等以形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕卣鞯募膊。壳芭R床上多采用超聲進(jìn)行診斷；然而超聲難以明確因神經(jīng)狹窄引起的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能喪失，因此在指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式選擇以及預(yù)后預(yù)測(cè)方面存在局限性［16-17］。本研究以橈神經(jīng)沙漏樣狹窄患者為研究對(duì)象，采用加權(quán)Kappa 法比較肌電圖或超聲診斷與術(shù)中探查之間的一致性，結(jié)果顯示肌電圖與手術(shù)間Kappa=0.790（95%CI：0.648 ～0.899），超聲與手術(shù)間Kappa=0.813（95%CI：0.662 ～0.0.931），可見(jiàn)兩者均與術(shù)中探查結(jié)果具有較強(qiáng)的一致性，并且超聲檢查與術(shù)中探查之間的一致性稍強(qiáng)于肌電圖。肌電圖無(wú)法提供形態(tài)學(xué)圖像，但可通過(guò)觀察失神經(jīng)電位、MUAP、CMAP 形態(tài)與幅度，比較MCV 與SCV 傳導(dǎo)速度，明確有無(wú)神經(jīng)損傷以及神經(jīng)損傷的部位［18-19］，對(duì)于神經(jīng)狹窄等結(jié)構(gòu)方面的改變?nèi)匀痪哂休^高的診斷價(jià)值。

本研究對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行了隨訪，共有13 例患者為優(yōu)，11 例患者為良，6 例患者為可。進(jìn)一步分析不同恢復(fù)情況患者之間各項(xiàng)指標(biāo)的差異性，結(jié)果顯示預(yù)后為優(yōu)的患者初始MCV 為（50.05 ± 4.76）m/s，SCV 為（51.07 ± 5.21）m/s，均顯著高于預(yù)后為可的患者；預(yù)后為良的患者SCV 為（43.28 ± 3.06）m/s，顯著高于預(yù)后為可的患者。這也反映出術(shù)前肌電圖檢查MCV 和SCV 較高的患者，手術(shù)預(yù)后較佳。MCV 和SCV 異常表現(xiàn)主要反映了髓鞘損傷［20-21］，可對(duì)周?chē)窠?jīng)疾病的病因做出鑒別診斷，其異常表現(xiàn)主要體現(xiàn)為速度減慢以及幅度降低；因此，這也可以解釋MCV 與SCV 初始水平較高，患者的術(shù)后預(yù)后更佳。

本研究存在一定的缺陷，如肌電圖很難發(fā)現(xiàn)神經(jīng)早期病變異常，容易漏診。因此本研究納入的患者病情嚴(yán)重程度偏重，可能存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，本研究以橈神經(jīng)沙漏樣狹窄患者為研究對(duì)象，對(duì)比了肌電圖與手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性，并分析不同預(yù)后患者的肌電圖MCV與SCV 指標(biāo)的差異性。筆者得出肌電圖能夠準(zhǔn)確診斷橈神經(jīng)沙漏樣狹窄，與術(shù)中探查具有強(qiáng)一致性。此外，MCV 與SCV 初始高水平，提示患者的術(shù)后預(yù)后良好。因此，針極肌電圖聯(lián)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)可為臨床手術(shù)方案制定提供依據(jù)，在診斷周?chē)窠?jīng)損傷以及預(yù)測(cè)術(shù)后患者的預(yù)后方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。