龍偉光 劉洋 蔡斌 陳春梅 王文杰 王文林

廣東省第二人民醫(yī)院胸壁外科（廣州510317）

快速康復(fù)理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來(lái)提出的最新康復(fù)理念，它是指在患者就醫(yī)過(guò)程中為改善手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥以及加快患者康復(fù)而采取的一系列措施［1］。無(wú)管化（Tubeless）技術(shù)是該理念中重要的部分，近年來(lái)已應(yīng)用于胸腔內(nèi)的手術(shù)。事實(shí)證明這種技術(shù)不僅安全可行，而且療效滿意［2-3］。但是，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中沒(méi)有Tubeless 技術(shù)應(yīng)用于胸廓畸形矯治術(shù)的相關(guān)報(bào)道。

傳統(tǒng)胸廓畸形手術(shù)一般在氣管插管全身麻醉下完成，另外還需胸腔引流管、導(dǎo)尿管等多種插管。各種管道導(dǎo)致手術(shù)體驗(yàn)較差，術(shù)后活動(dòng)不便，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。

為了進(jìn)一步提高胸廓畸形病人康復(fù)速度，改善患者住院體驗(yàn)，減少病人住院時(shí)間，課題組探索了在未做氣管插管（喉罩）麻醉，不使用導(dǎo)尿管和胸腔引流管的情況下行胸廓畸形矯治術(shù)的可行性。本研究回顧性分析我院胸壁外科2015年10月1日到2019年8月31日在氣管插管常規(guī)置管下行胸廓畸形矯治術(shù)及運(yùn)用微創(chuàng)Tubeless 技術(shù)行胸廓畸形矯治術(shù)的部分病例。對(duì)Tubeless 技術(shù)的安全性及臨床療效進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院胸壁外科2015年10月1日到2019年8月31日在氣管插管常規(guī)置管下行胸廓畸形矯治術(shù)及應(yīng)用微創(chuàng)Tubeless 技術(shù)行胸廓畸形矯治術(shù)的部分病例。所有患者術(shù)前均行專科體格檢查、胸部X 線片及心電圖檢查等。按照下述標(biāo)準(zhǔn)篩選患者：（1）體格檢查：①漏斗胸：以胸骨中下段及兩側(cè)肋軟骨與前肋向內(nèi)凹陷呈漏斗狀；②雞胸：以胸骨及兩側(cè)肋軟骨向前突起、兩側(cè)前肋向內(nèi)傾斜，前胸壁呈山脊樣。（2）胸部X 片：①漏斗胸：側(cè)位片見胸骨向內(nèi)凹陷，胸脊間距明顯減?。ǎ? cm），按Park 分型為Ⅰ型，按SDP 分型為S1D1-3P1-2 型［4］，即以對(duì)稱性中度凹陷型漏斗胸為主；②雞胸：胸部X 線側(cè)位片見胸骨及兩側(cè)前肋向前突起，胸廓最大前后徑明顯增寬［5］。（3）心電圖：無(wú)顯著心律失常、心肌缺血、心肌梗死等，必要時(shí)需進(jìn)一步行心臟彩超檢查。（4）排除先天性肋骨、肋弓畸形，肩胛骨畸形，脊柱側(cè)彎與乳腺、胸壁肌肉發(fā)育缺陷等其他畸形病變。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象，共142 例患者入選，其中對(duì)照組59 例，Tubeless 組83 例。對(duì)照組男52 例，女7 例，包 括漏 斗胸43 例，雞胸16 例。Tubeless 組男72 例，女11 例，包括漏斗胸62 例，雞胸21 例（表1）。所有患者均為第一次手術(shù)，沒(méi)有心、肺手術(shù)病史，術(shù)前檢查除胸廓畸形外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯肺部炎癥、心律失常及肝腎功能異常等，麻醉前ASA 評(píng)分均為Ⅰ級(jí)。所有患者均在全麻下完成胸廓畸形矯治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由專業(yè)技術(shù)水平相近的麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，由同一位外科醫(yī)師擔(dān)任主刀，同一手術(shù)組醫(yī)師共同完成。具體方法：對(duì)照組應(yīng)用單腔氣管插管、Tubeless 技術(shù)組應(yīng)用喉罩替代氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。經(jīng)七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉后使用丙泊酚與瑞芬太尼靜脈泵注維持術(shù)中全麻。對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后留置胸腔引流管及尿管，Tubeless 技術(shù)組術(shù)中、術(shù)后不留置任何管道。所有手術(shù)均不使用胸腔鏡，不留置中心靜脈導(dǎo)管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管。針對(duì)胸廓畸形的手術(shù)操作分別為：漏斗胸采用改良NUSS 手術(shù)［6］、Wang 手術(shù)［7-8］；雞胸采用Wenlin 手術(shù)［9-10］。所有手術(shù)均采用微小切口完成操作，切口長(zhǎng)1 ～3 cm，其中14 例漏斗胸（對(duì)照組6 例、Tubeless 技術(shù)組8 例）根據(jù)術(shù)中觀察胸廓畸形情況于劍突下行縱向1 ～2 cm 輔助小切口。所有手術(shù)均運(yùn)用相同的塑形器械及鋼板放置固定技術(shù)，所有患者經(jīng)過(guò)術(shù)前病情評(píng)估均用2 條鋼板進(jìn)行畸形矯形，手術(shù)切口均用相同的可吸收線與縫合方法逐層縫合胸壁肌層、皮下及皮內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間按不同胸廓畸形類型分別進(jìn)行比較，運(yùn)用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及手術(shù)方式 入選的兩組患者性別比例與年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 入選病例結(jié)構(gòu)組成情況Tab.1 Clinical data of the general condition of the patients

2.2 圍手術(shù)期情況 本組142 例患者均順利完成手術(shù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組在漏斗胸與雞胸這兩種常見胸廓畸形中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。所有患者術(shù)后原有胸廓畸形均得到滿意矯正。術(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)普通病房。2.3 術(shù)后康復(fù)情況 術(shù)后當(dāng)天行胸部X 線片檢查均未發(fā)現(xiàn)肺不張或胸腔積液等并發(fā)癥。對(duì)照組43例患者于術(shù)后3 d 內(nèi)，引流量低于50 mL，顏色清淡，復(fù)查胸片后拔除胸管。其中5 例在術(shù)后第4 天仍發(fā)現(xiàn)胸腔積液，且每日引流液多于50 mL，經(jīng)延長(zhǎng)放置胸管時(shí)間，充分引流至術(shù)后第7 天，復(fù)查胸片無(wú)明顯積液后拔除胸管。Tubeless 組中4 例患者于術(shù)后第5 天訴胸悶、氣促不適，復(fù)查胸部X 線片發(fā)現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)臨時(shí)留置胸腔引流管引流后，于術(shù)后第8 天復(fù)查胸片無(wú)明顯積液后拔除胸管。術(shù)后所有患者手術(shù)切口均甲級(jí)愈合；所有患者均無(wú)呼吸道相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥；均無(wú)尿潴留及排尿異常。術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度胸廓疼痛，主要源于手術(shù)切口及鋼板所在部位，經(jīng)保守觀察、必要時(shí)給予適量止痛藥物治療，所有患者在出院時(shí)疼痛可耐受，平地行走及上下樓梯時(shí)均無(wú)明顯異常。

表2 兩種胸廓畸形患者的年齡及手術(shù)方式Tab.2 Age and surgical methods of the patients with two kinds of thoracic deformity ±s

表2 兩種胸廓畸形患者的年齡及手術(shù)方式Tab.2 Age and surgical methods of the patients with two kinds of thoracic deformity ±s

漏斗胸雞胸分組對(duì)照組Tubeless 組P 值年齡（歲）17.6±4.6 16.6±5.6 0.37手術(shù)方式改良NUSS 手術(shù)、Wang 手術(shù)改良NUSS 手術(shù)、Wang 手術(shù)年齡（歲）17.7±6.3 14.0±3.0 0.14手術(shù)方式Wenlin 手術(shù)Wenlin 手術(shù)

表3 施行不同手術(shù)患者圍手術(shù)期情況Tab.3 Perioperative status of patients with different kinds of procedures ±s

表3 施行不同手術(shù)患者圍手術(shù)期情況Tab.3 Perioperative status of patients with different kinds of procedures ±s

胸廓畸形類型漏斗胸雞胸手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組75.7±11.1 10.2±8.2 7.9±2.8 85.6±11.6 9.5±7.6 7.3±3.4 Tubeless 組50.4±7.5 5.5±3.0 6.5±1.5 56.9±9.7 5.1±1.3 5.5±1.8雙側(cè)P 值＜0.001 0.001 0.001＜0.001 0.035 0.045

3 討論

Tubeless 技術(shù)是在FTS 理念指導(dǎo)下催生的新技術(shù)，在胸外科領(lǐng)域中目前已經(jīng)逐漸被廣泛應(yīng)用于縱膈腫物切除、肺大皰切除、肺惡性腫瘤切除等外科手術(shù)治療當(dāng)中［2，11-15］。Tubeless 技術(shù)對(duì)FTS 理念的體現(xiàn)主要是通過(guò)盡可能地減少圍術(shù)期輔助管道的應(yīng)用而實(shí)現(xiàn)的。例如在自主呼吸或利用喉罩替代氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，以及術(shù)中盡量不使用深靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈測(cè)壓管、導(dǎo)尿管和胸腔引流管等。通過(guò)減少管道的使用，避免或最大程度地消除因管道帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥與不適體驗(yàn)，同時(shí)還能縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，提高術(shù)后生存質(zhì)量，從而加快康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間［16］。

一般的胸廓畸形手術(shù)均在腔鏡輔助下完成，氣管插管、留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及動(dòng)脈測(cè)壓管等管道輔助，術(shù)后還要留置胸腔引流管。每一種置管操作都屬于有創(chuàng)操作，留置各種管道術(shù)中造成患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間較晚，從而導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。

為了解決這個(gè)問(wèn)題，課題組嘗試將Tubeless 技術(shù)應(yīng)用在漏斗胸與雞胸胸廓畸形矯治術(shù)當(dāng)中。本研究將83 例Tubeless 胸廓畸形手術(shù)與59 例有管胸廓畸形手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間存在顯著差異，其中手術(shù)時(shí)間無(wú)論是在漏斗胸還是在雞胸組中，Tubeless組與對(duì)照組均存在明顯的差異，由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，Tubeless 組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組平均減少約20 ～30 min 左右。經(jīng)課題組觀察討論，這個(gè)時(shí)間節(jié)段與圍手術(shù)期各種導(dǎo)管的準(zhǔn)備時(shí)間總和基本一致，主要包括氣管插管、留置導(dǎo)尿管以及胸腔引流管的放置時(shí)間。因此，本研究結(jié)果表明Tubeless 胸廓畸形矯治術(shù)應(yīng)用于漏斗胸和雞胸患者，無(wú)需置管從而顯著縮短手術(shù)時(shí)間，有創(chuàng)操作減少、副損傷減少?gòu)亩@著降低出血量，早期下床活動(dòng)、促進(jìn)心肺胃腸道功能等快速康復(fù)從而縮短住院時(shí)間。另外，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，Tubeless 技術(shù)更有利于減輕患者術(shù)后疼痛，提升術(shù)后生存質(zhì)量，減少氣道、尿道、胸腔并發(fā)癥發(fā)生，從而也縮短了住院時(shí)間。

喉罩是一種簡(jiǎn)單的微創(chuàng)聲門上通氣裝置，在中等水平的氣道壓力下采用壓力控制通氣，可以替代氣管插管滿足手術(shù)對(duì)氣體的需要，能為手術(shù)提供安全平穩(wěn)的操作環(huán)境。氣管插管容易對(duì)氣管黏膜組織和聲帶產(chǎn)生刺激和損傷，而喉罩在使用時(shí)不進(jìn)入聲門及氣管，不會(huì)對(duì)氣管及聲帶造成損傷，因此喉罩全麻術(shù)后諸如咳嗽、咽痛、聲嘶、喉黏膜水腫、氣道炎癥等呼吸道不適癥狀與并發(fā)癥明顯減少［16-17］。但當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)喉罩反復(fù)漏氣，或術(shù)前評(píng)估胸廓畸形嚴(yán)重，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，氣管插管依然是最安全的選擇。

留置胸管和尿管在傳統(tǒng)胸腔內(nèi)手術(shù)觀念中是必須的，但是也存在諸多弊端。留置胸管的弊端有：（1）胸管放置于肋間隙，對(duì)肋間神經(jīng)會(huì)造成壓迫，導(dǎo)致患者術(shù)后不同程度疼痛；（2）胸管對(duì)于肋間及皮膚切口表層的摩擦?xí)够颊弋a(chǎn)生痛感，特別是接受胸腔鏡治療的患者，疼痛程度更加嚴(yán)重；（3）胸管對(duì)于胸膜的摩擦?xí)捎诖碳ば苑磻?yīng)而使得胸膜分泌量增多，因此術(shù)后胸腔積液量通常也較無(wú)管組增多；（4）大部分患者對(duì)于術(shù)后留管存在恐懼情緒，再加上手術(shù)本身及留置胸管導(dǎo)致術(shù)后疼痛，患者術(shù)后不敢用力咳嗽、咳痰，且對(duì)于早期下床活動(dòng)、吹氣球等康復(fù)訓(xùn)練依從性比較差；（5）留置時(shí)間較長(zhǎng)容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。留置尿管弊端有：（1）使患者有膀胱刺激，尿不盡感；（2）影響患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；（3）容易引起導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生；（4）長(zhǎng)時(shí)間摩擦和壓迫尿道，造成尿道不適。

在本研究142 例患者中，術(shù)后第5 天復(fù)查仍發(fā)現(xiàn)有10 例患者（對(duì)照組4 例，Tubeless 組6 例）出現(xiàn)少至中等量胸腔積液，發(fā)生率約為9%，與CIERPIKOWSKI 等［18］的研究結(jié)果6% ～8.3%近似，經(jīng)臨時(shí)留置細(xì)胸管引流后得以治愈。總結(jié)發(fā)現(xiàn)10 例患者均為年齡較大的患者（25 歲以上），青年患者由于胸壁僵硬，矯形力度大，鋼板對(duì)肋間及胸膜造成的刺激較大，且處理肋間切口時(shí)止血不夠精細(xì)，造成術(shù)后胸腔積液發(fā)生。在之后手術(shù)中，課題組對(duì)所有胸腔內(nèi)的操作都嚴(yán)格把關(guān)，徹底止血，徹底排盡胸腔內(nèi)氣體及液體，減少類似并發(fā)癥發(fā)生。

Tubeless 技術(shù)應(yīng)用于胸廓畸形矯治手術(shù)雖然有顯著優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及患者均有一定的要求。不使用氣管插管，要求麻醉醫(yī)生必須能夠熟練地使用喉罩通氣完成麻醉；不使用導(dǎo)尿管，要求手術(shù)醫(yī)生要盡可能地將手術(shù)時(shí)間縮短，且能依靠術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)及經(jīng)驗(yàn)評(píng)估患者的腎臟功能；不使用胸腔閉式引流管，要求手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作細(xì)致，盡可能減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)組織的損傷，術(shù)畢必須徹底止血，且在關(guān)胸之前必須充分排出胸腔內(nèi)氣體及液體；不使用胸腔鏡，則對(duì)手術(shù)醫(yī)生處理各種胸廓畸形的具體操作提出了更高要求，尤其在胸骨后過(guò)鋼板的過(guò)程中必須格外小心，避免出現(xiàn)刺傷心包甚至損傷心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥。

Tubeless 手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生要對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如通氣失效或術(shù)中出血等情況做好應(yīng)對(duì)措施。事實(shí)上，并非所有的胸廓畸形患者都適合運(yùn)用Tubeless 技術(shù)。對(duì)于要考慮應(yīng)用Tubeless 技術(shù)的患者，至少需滿足以下5 個(gè)條件：ASA 評(píng)分I 級(jí)；手術(shù)使用胸腔內(nèi)的鋼板不超過(guò)2 根；沒(méi)有腎臟或泌尿系統(tǒng)疾病且不需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量；既往心肺功能無(wú)明顯異常；術(shù)前心電圖未提示顯著心律失常、心肌缺血和心肌梗死等需治療者。

綜上所述，在滿足Tubeless 技術(shù)適用條件下，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，Tubeless 技術(shù)應(yīng)用于胸廓畸形矯治術(shù)是安全有效的。Tubeless 技術(shù)的合理應(yīng)用能縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少出血，減輕患者疼痛，提升術(shù)后生存質(zhì)量，減少氣道、尿道、胸腔并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間。最重要的一點(diǎn)是這種創(chuàng)新技術(shù)深受患者歡迎，并且與FTS 的理念相符合。因此，Tubeless 技術(shù)應(yīng)用于胸廓畸形矯治術(shù)中是值得推廣的新觀念、新技術(shù)。