林 艷, 劉曉蓉 , 王新東, 閻 芹, 薛美娟, 蔣明璐

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 心血管科. 2. 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210028)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的早期診斷、早期治療冠心病的最有效方法[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)是目前PCI術(shù)最常用的術(shù)式，但是，由于TRI屬于血管穿刺創(chuàng)傷性操作，加上常同時(shí)合并應(yīng)用抗血小板聚集藥、抗凝藥，術(shù)后穿刺部位血腫等血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高。介入治療的血腫發(fā)生率約為 5%～20%[2]，其中穿刺血管局部血腫發(fā)生率約為4.4%[3]。穿刺并發(fā)的皮下血腫，不僅會(huì)引起患者肢體疼痛、腫脹，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，增加了患者痛苦同時(shí)也增加了護(hù)理工作量。及時(shí)緩解穿刺處腫脹和疼痛對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。本研究應(yīng)用自擬中藥經(jīng)驗(yàn)方紅丹散瘀油濕敷進(jìn)行穿刺部位皮下血腫護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫伴腫脹、疼痛等癥狀；②穿刺處及累及的前臂、掌弓區(qū)無開放性破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似或確診骨筋膜室綜合征；②雙側(cè)前臂相近部位周徑測量差>1 cm；③存在出血傾向；④穿刺處肢體合并存在畸形或創(chuàng)傷性血腫、外傷；⑤嚴(yán)重的皮膚過敏史。

40例患者中，男27例，女13例，年齡 31～84歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各20例。對(duì)照組男13例，女7例；年齡(57.95±3.29)歲；均采用術(shù)前抗凝治療，手術(shù)方案：冠狀動(dòng)脈造影5例，支架植入術(shù)15例；合并基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病6例，高血壓15例，高血脂8例。觀察組男14例，女6例；年齡(59.8±3.53)歲；均采用術(shù)前抗凝治療，手術(shù)方案：冠狀動(dòng)脈造影4例，支架植入術(shù)16例；合并基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病7例，高血壓14例，高血脂7例。

1.2 方法

2組患者術(shù)畢均采用橈動(dòng)脈專用壓迫器壓迫止血，患側(cè)手臂給予介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患肢腕關(guān)節(jié)保持伸直并墊高呈30°。對(duì)照組采用50%硫酸鎂濕敷，硫酸鎂浸濕無菌紗布后敷于血腫處。觀察組采用自制經(jīng)驗(yàn)方紅丹散瘀油濕敷紗布，覆蓋于血腫處，濕敷面積超過血腫邊緣而完全覆蓋血腫，外用無菌布巾包裹。紗布每30 min更換 1次。治療2 次/d，每次持續(xù)6 h，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度： 分別于干預(yù)前和干預(yù)3 d后，采用數(shù)字評(píng)分量表(NRS)評(píng)估疼痛程度，以數(shù)字0～10分代表不同疼痛級(jí)別，由患者根據(jù)疼痛的感受選擇相應(yīng)分值：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2 穿刺部位腫脹程度： 穿刺部位腫脹程度=(穿刺處前臂最腫脹處周徑-健肢對(duì)應(yīng)的同處周徑)/健肢對(duì)應(yīng)的同處周徑×100.00% 。

1.3.3 青紫消退時(shí)間：記錄穿刺處周圍可視的青紫消退時(shí)間。

1.3.4 干預(yù)效果： 參考文獻(xiàn)[4]改良制定：顯效：穿刺處及周圍無壓痛或僅有輕度壓痛，腫痛程度顯著減輕，青紫瘀點(diǎn)完全消失；有效：穿刺處腫痛感有所緩解減輕，但局部壓痛明顯，青紫瘀點(diǎn)部分消失；無效：穿刺處處腫痛感無明顯緩解，壓痛明顯，青紫瘀點(diǎn)無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺處疼痛和腫脹程度比較

干預(yù)前，2組NRS評(píng)分和穿刺部位腫脹度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組NRS均較干預(yù)前下降，且觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。干預(yù)后，2組穿刺部位腫脹程度較干預(yù)前降低，且觀察組穿刺部位腫脹程度改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。此外，觀察組穿刺部位青紫消退時(shí)間(1.80±0.62)d，對(duì)照組為(3.20±1.06)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組穿刺處疼痛和腫脹程度比較

與干預(yù)前比較，**P<0.01；于對(duì)照組比較，##P<0.01.

2.2 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

干預(yù)3 d后評(píng)價(jià)干預(yù)效果，觀察組干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組干預(yù)效果比較[n(%)]

3 討論

TRI因其具有損傷小、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低、無需肢體制動(dòng)、患者舒適度高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前在PCI術(shù)中的已成為最廣泛應(yīng)用的血管入路和穿刺方法[5]。但由于PCI圍手術(shù)期通常給予充分的抗血小板、抗凝治療，加上較高的動(dòng)脈壓力、壓迫止血器的偏移等因素，因此TRI術(shù)后發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。由于橈動(dòng)脈前臂區(qū)域皮下組織結(jié)構(gòu)的特殊性，血腫形成后局部張力過高可導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛、皮下青紫，嚴(yán)重者甚至引起筋膜間隔室綜合征[6]。因此，PCI術(shù)后穿刺部位一旦發(fā)生血腫，應(yīng)早期給予及時(shí)、恰當(dāng)?shù)母深A(yù)處理[7]。PCI術(shù)后穿刺部位血腫的處理通常采用局部加壓包扎、理療、藥物外敷等方法，其中硫酸鎂濕敷是外敷法中最為常用的方法，然而硫酸鎂對(duì)皮膚的刺激性會(huì)引起部分患者的不適，風(fēng)化后在皮膚表面形成無色結(jié)晶會(huì)令皮膚較為干燥。而且由于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后穿刺部位皮下血腫的特殊性，根據(jù)臨床觀察，硫酸鎂濕敷的有效性并不理想。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀證是血溢脈外，積而不散，停留局部，脈絡(luò)閉塞，氣機(jī)阻滯不暢而產(chǎn)生青紫，腫脹、疼痛。針對(duì)此病機(jī)，應(yīng)以活血散瘀、行氣止痛為治療原則。中藥外敷是中醫(yī)外治法特色療法，運(yùn)用中藥歸經(jīng)原則，以氣味俱厚藥物為引導(dǎo)率領(lǐng)群藥，通過皮膚吸收直達(dá)病灶，發(fā)揮活血通絡(luò)、行氣止痛的作用。本研究采用自制中藥經(jīng)驗(yàn)方紅丹散瘀油濕敷，與硫酸鎂濕敷相比，該中藥經(jīng)驗(yàn)方濕敷能進(jìn)一步降低疼痛程度，促進(jìn)穿刺處皮下腫脹、皮膚青紫的消退。中藥經(jīng)驗(yàn)方紅丹散瘀油由紅花、丹參、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、甘草等組成。該方劑以紅花、丹參為君藥，活血化瘀，輔以當(dāng)歸養(yǎng)血，羌獨(dú)活、防風(fēng)，疏風(fēng)通絡(luò)輔以活血，甘草調(diào)和諸藥。方中紅花，味辛、微苦，性溫，為活血散瘀止痛治跌打損傷之要藥。現(xiàn)代藥理研究表明，紅花能改善微循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流，外用可增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)、減少切口感染、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合[8]。丹參為涼血散瘀消癰止痛之要藥，在創(chuàng)面修復(fù)方面均有良好療效。全方共奏活血散瘀，行氣止痛之功。同時(shí)，該方以油劑為劑型，可增加脂溶、促進(jìn)吸收、減少揮發(fā)，覆蓋在血腫表面形成藥膜，使藥效更加持久。

綜上所述，運(yùn)用自制中藥經(jīng)驗(yàn)方紅丹散瘀油治療PCI術(shù)后穿刺部位皮下血腫安全有效，可以阻止血腫擴(kuò)大，促進(jìn)血腫迅速吸收。與傳統(tǒng)的硫酸鎂濕敷方法相比，其具有起效快、作用強(qiáng)、安全性高、操作簡便等特點(diǎn)，患者接受程度高，具有臨床推廣價(jià)值。