趙宏麗 馮貴龍 葉同 張霄 劉唯棕

煙霧病“moyamoya”來源于日語，因患者血管造影時(shí)形似“煙霧”而得名，20 世紀(jì)日本學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)并命名[1]。煙霧病是一種慢性閉塞性腦血管病，其特征是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端，大腦前動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成。以日本、韓國為煙霧病高發(fā)地區(qū)，我國發(fā)病率約為萬分之一。根據(jù)臨床表現(xiàn)，煙霧病可分為缺血型和出血型，缺血型常見于青年及兒童，出血型常見于成年人，其中女性發(fā)病率高于男性[2,3]。目前對(duì)煙霧病的研究仍面臨許多問題，如發(fā)病機(jī)制仍不明確、臨床表現(xiàn)多樣，因此使臨床工作易存在漏診和誤診。山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診科收治1 例出血型煙霧病患者，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論，旨在對(duì)煙霧病有更加深刻的了解，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料女，50 歲，主因“頭痛、頭暈、惡心嘔吐20 h”于2019 年4 月8 日收治于山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診科。體檢：血壓143/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高156 cm，體質(zhì)量63 kg，神志清楚，精神差；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 cm，光反應(yīng)靈敏；頸軟，抵抗不明顯；四肢肌力、肌張力正常；病理征陰性；GCS 評(píng)分14 分。入院前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。來我院后復(fù)查頭顱CT 示右側(cè)顳葉局部腦回見斑片狀稍高密度影，鄰近腦溝輕度變淺（圖1A）。頭顱CTA 提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端、左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉后段閉塞，右側(cè)以遠(yuǎn)大腦中動(dòng)脈各段主干及前動(dòng)脈未見顯示，左側(cè)以遠(yuǎn)主干斷續(xù)顯影?？紤]煙霧病所致蛛網(wǎng)膜下腔出血，但不排除微小動(dòng)脈瘤，預(yù)約數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)一步明確診斷。DSA示：（1）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段以遠(yuǎn)閉塞；（2）左側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段以遠(yuǎn)閉塞；（3）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈起始處附近似見囊狀擴(kuò)張，不除外動(dòng)脈瘤（圖1B）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比升高；凝血酶原時(shí)間延長，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高；降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；腦脊液為血性，腦脊液常規(guī)及生化未見明顯異常。病史：既往高血壓3 年，最高達(dá)150/100 mmHg，平日口服硝苯地平、依那普利，血壓控制可。否認(rèn)家族性遺傳病。給予降顱壓、止血等對(duì)癥支持治療。于入院后第3 天行DSA 術(shù)，并安返病房。術(shù)后3 h 患者進(jìn)行性意識(shí)障礙，血壓升高為187/95 mmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4 mm，右側(cè)直徑約6 mm，光反應(yīng)消失。立即給予烏拉地爾降壓治療，急行頭顱CT 檢查示左側(cè)額葉及左側(cè)基底節(jié)腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹，大腦鐮疝待除外；出血量約120 mL，中線右移（圖1C）。急診行左顳錐顱腦內(nèi)血腫抽吸術(shù)+左顳去骨瓣減壓腦內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)中可見腦組織膨出。術(shù)后患者瞳孔仍不等大，左側(cè)直徑約3 mm，右側(cè)直徑約4 mm，光反應(yīng)消失。術(shù)后第1 天患者一般狀況仍差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5 mm，光反應(yīng)消失。再次復(fù)查頭顱CT 示右側(cè)新發(fā)出血，量約130 mL。行左顳去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT（圖1D）：左側(cè)額顳葉及基底節(jié)區(qū)腦出血較前范圍減小，右側(cè)額顳部及側(cè)腦室旁腦出血、雙側(cè)側(cè)腦室積血為新增，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多，腦腫脹較前加重，大腦鐮下疝。建議手術(shù)，患者家屬表示放棄治療，自動(dòng)離院。

圖1 出血型煙霧病患者治療前后影像學(xué)資料

討論煙霧病最早由Takeuchi 于1957 年發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。Suzuki 和Takaku 于1969 年正式命名將其命名為moyamoya病，并將其分為6 個(gè)階段，Ⅰ期：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉狹窄期；Ⅱ期：煙霧血管形成期；Ⅲ期：煙霧血管增多期；Ⅳ期：煙霧血管衰減期；Ⅴ期：煙霧血管減少期；Ⅵ期：煙霧消失期[1]。雖然煙霧病的發(fā)病機(jī)制至今仍未明確，但研究表明,煙霧病的發(fā)生與遺傳、免疫、炎癥、病毒感染、種族、年齡、性別均有關(guān)[4,5]。運(yùn)用自身免疫和炎癥反應(yīng)類芯片分析基因差異性表達(dá)發(fā)現(xiàn)32 個(gè)基因發(fā)生了差異表達(dá)，其中與細(xì)胞免疫相關(guān)的基因有23 個(gè)，與體液免疫相關(guān)的基因有9 個(gè)[6]。最重要的遺傳發(fā)現(xiàn)是位于第17q25.3 染色體上的無名指蛋白213(RNF 213)是煙霧病的易感基因，而RNF213 中的p.R4810K 錯(cuò)義變異體增加亞州人群對(duì)煙霧病的易感性[7]。性別比(女性與男性)為1.8，女性在10～14 歲的患病率最高，男性在20～24 歲的患病率最高[8]。

煙霧病起病形式多種多樣，且多不典型，常見的有四肢抽搐、偏癱、乏力、頭痛、頭暈、意識(shí)障礙、言語不能，故常常誤診為其他疾病。與其他腦出血疾病相比，煙霧病患者可表現(xiàn)為典型的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈腦近端狹窄或閉塞，顱底血管代償性增生為異常的腦血管網(wǎng)，患者的出血與畸形增生血管的玻璃樣變、血管壁變薄壞死、微小動(dòng)脈瘤及血液動(dòng)力學(xué)改變使血管壓力增大有關(guān)[9,10]。本例患者CT 示左額顳頂出血波及基底節(jié)區(qū)，而高血壓腦出血常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，腦動(dòng)脈瘤出血常位于外側(cè)裂、前縱裂及環(huán)池，故雖然該患者既往有高血壓史，但可以初步排除高血壓腦出血及腦動(dòng)脈瘤。但是為了明確診斷常常需要結(jié)合DSA、CTA。確診煙霧病最有效的手段為影像學(xué)檢查，DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但由于DSA為有創(chuàng)檢查，所以不便于用來篩查煙霧病[8]。近來隨著影像技術(shù)的快速增長和最近的進(jìn)展，煙霧病可以用MRA 和CTA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)來確定診斷。Ryoo 等[11]證明3-Tesla MRI 有助于煙霧病與動(dòng)脈粥樣硬化的鑒別。兒童患者較成人更易在MRI T1增強(qiáng)序列中顯示點(diǎn)狀或線狀高信號(hào)現(xiàn)象，稱為長春藤現(xiàn)象（IVY 征），其中以大腦半球額頂葉多見[1,12]。CTA 既能顯示顱內(nèi)閉塞血管附近的顱底異常增生血管網(wǎng),又能顯示代償性供血的側(cè)支循環(huán)血管情況。但對(duì)于顯示終端細(xì)小增生血管的能力，MRA 和CTA 都不如DSA，所以應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的檢查。

對(duì)于出血型煙霧病患者，急性期可根據(jù)病情行腦室外引流或血腫清除術(shù)，以挽救生命[13]。本例患者緊急給予開顱手術(shù)行顱內(nèi)血腫清除，考慮血腫橫向出血進(jìn)展較縱向明顯，故對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓較嚴(yán)重，術(shù)后病情未緩解，再次復(fù)查頭顱CT，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)再次腦出血，但此時(shí)由于該患者病情進(jìn)展快，預(yù)后不良，自行離院。雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)煙霧病應(yīng)給予積極血管重建術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥，但該患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，關(guān)于此時(shí)應(yīng)該積極手術(shù)還是待顱內(nèi)血腫吸收后再安排手術(shù)尚有爭議。從而引起對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)注，為今后手術(shù)時(shí)機(jī)的研究提供資料。對(duì)于煙霧病，治療仍然是一個(gè)難題，尤其對(duì)于出血型煙霧病，出血往往是導(dǎo)致患者死亡的潛在因素，影響患者的預(yù)后[14]。治療可分為內(nèi)、外科治療。內(nèi)科治療效果目前缺乏充分的臨床證據(jù)，且其僅為對(duì)癥治療，缺血型煙霧病患者通過長時(shí)間口服血小板抑制藥防止動(dòng)脈狹窄處血栓形成，但日本的研究表明使用血小板抑制藥并不能減少煙霧病患者腦梗死的發(fā)生率[15,16]。而外科顱內(nèi)外血管重建可明顯降低不良事件的發(fā)生率，成為煙霧病的首選治療方法。目前外科血管重建術(shù)一直沿用傳統(tǒng)的術(shù)式，主要包括直接血管搭橋、間接血管搭橋和聯(lián)合血管搭橋。其中直接血管搭橋是最常用的一種術(shù)式，主要為顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合，既可以改善缺血型煙霧病患者的血管情況，又可以通過減少后交通動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的血流量從而減少出血型煙霧病患者的再出血概率。間接血管搭橋是將顳肌、頭皮動(dòng)脈等組織貼于腦表面，從而建立側(cè)支循環(huán)，目前間接搭橋?qū)τ谛簾熿F病的療效已取得了顯著的效果，而對(duì)于成人煙霧病仍存在較大的爭議。聯(lián)合血管搭橋比較常用的方法是將顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)與腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù)聯(lián)用，雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合搭橋可快速改善煙霧病患者的血管狀態(tài)，但DSA 顯示聯(lián)合搭橋后可形成明顯的側(cè)枝循環(huán)，所以聯(lián)合搭橋效果不一定優(yōu)于單一搭橋[17]。由于煙霧病患者的吻合血管通常又細(xì)又薄，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，且臨床上很大一部分患者的血管條件并不能達(dá)到行直接血管重建術(shù)的要求，因此，選擇手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)者擅長的搭橋方法等多個(gè)方面綜合考慮。

綜上所述，煙霧病的病因、發(fā)病機(jī)制目前尚沒有完全明確，而臨床癥狀多樣，故影像學(xué)檢查是煙霧病的確診手段，一經(jīng)確診應(yīng)積極行外科治療。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)目前還未統(tǒng)一，有待進(jìn)一步研究。其次，煙霧病大多見于神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科，在急診科相對(duì)少見，因此對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者也應(yīng)考慮到此病。故通過學(xué)習(xí)該病例及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)為今后急診處理相關(guān)病例提供了借鑒。