江 宇

(國務(wù)院發(fā)展研究中心 宏觀經(jīng)濟(jì)研究部，北京 100010)

當(dāng)前,我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正處在攻堅(jiān)階段。習(xí)近平總書記指出：“我們黨是高度重視理論建設(shè)和理論指導(dǎo)的黨，強(qiáng)調(diào)理論必須同實(shí)踐相統(tǒng)一?！盵1]醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同一般商品相比有很大特殊性，目前圍繞醫(yī)改的不少具體政策的爭論，例如：如何處理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)系，政府對公立醫(yī)院如何投入，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施什么樣的工資制度，如何分配醫(yī)療衛(wèi)生資源最有效等，本質(zhì)上都是理論認(rèn)識(shí)的問題。這些都決定了要想有效推進(jìn)醫(yī)改，就必須重視和加強(qiáng)醫(yī)改理論研究。

一、用正確的理論工具認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的屬性

每個(gè)行業(yè)都有自身特點(diǎn)，醫(yī)療改革必須從醫(yī)療衛(wèi)生自身的特點(diǎn)出發(fā)，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特征。在這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)上，我們經(jīng)歷過一個(gè)復(fù)雜的過程。

第一個(gè)階段是新中國成立到改革開放前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)成就顯著，但理論認(rèn)識(shí)不夠。新中國成立初期，面對流行病肆虐、缺醫(yī)少藥、人民健康水平低下的局面，黨和政府把衛(wèi)生健康作為福利性事業(yè)。1950年，第一屆全國衛(wèi)生會(huì)議確定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的衛(wèi)生工作基本方針。這個(gè)時(shí)期，黨對衛(wèi)生健康工作的有力領(lǐng)導(dǎo)是衛(wèi)生健康工作發(fā)展的重要?jiǎng)恿Α?954年4月，毛澤東在《中央關(guān)于各級黨委必須加強(qiáng)對衛(wèi)生工作的政治領(lǐng)導(dǎo)的指示》中指出：“衛(wèi)生工作是一件關(guān)系著全國人民生、老、病、死的大事，是一個(gè)大的政治問題，黨必須把它管好。”[2]這個(gè)時(shí)期，我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì)在1980—1981年年報(bào)中指出：“中國的赤腳醫(yī)生制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板?！辈贿^，由于這一時(shí)期的衛(wèi)生工作是在整個(gè)社會(huì)主義革命和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的背景下開展的，對衛(wèi)生健康工作特定規(guī)律的理論認(rèn)識(shí)還不夠深入[3]，主要體現(xiàn)為黨的領(lǐng)導(dǎo)人的一些論述，如毛澤東同志指出：“藥品醫(yī)療不能以賺錢不賺錢來看。一個(gè)壯勞力病了，給他治好病不要錢，看上去賠錢，可是他因此能進(jìn)行農(nóng)業(yè)和工業(yè)生產(chǎn)，你看是賺還是賠？”20世紀(jì)60年代末至70年代全國推行赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度時(shí)，曾在媒體上開展過關(guān)于衛(wèi)生工作發(fā)展道路的大討論。從1968年12月5日起，到1970年12月30日止，《人民日報(bào)》開展了整整40期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度”的專題討論，共發(fā)表了241篇文章，涉及預(yù)防為主方針、赤腳醫(yī)生培養(yǎng)使用、控制醫(yī)療費(fèi)用、群防群治、批判醫(yī)生的“資產(chǎn)階級思想”等內(nèi)容。但總的來說，這一時(shí)期理論界對衛(wèi)生健康事業(yè)自身規(guī)律的認(rèn)識(shí)尚顯不足。

第二階段是改革開放初期，套用西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，把醫(yī)療衛(wèi)生看作一般競爭性領(lǐng)域的商品。改革開放初期，隨著經(jīng)濟(jì)體制向市場化轉(zhuǎn)型，衛(wèi)生界也發(fā)生了一次大討論，核心問題是：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到底是不是商品，是否遵循價(jià)值規(guī)律？經(jīng)過多年討論，主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有商品性、遵循價(jià)值規(guī)律的主張占了上風(fēng)。從現(xiàn)在的觀點(diǎn)來看，當(dāng)時(shí)的這種主張有進(jìn)步性，表現(xiàn)在增強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部管理的效率和成本觀念，加強(qiáng)了精細(xì)化管理，促進(jìn)了醫(yī)療資源的大發(fā)展。但是，當(dāng)時(shí)對醫(yī)療衛(wèi)生商品性的認(rèn)識(shí)又是不完全的，只認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生同其他商品共性的一面，而忽視了醫(yī)療衛(wèi)生自身的特殊性，把一般競爭性領(lǐng)域的規(guī)律任意推廣，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)的政策出現(xiàn)了一些偏差。例如，放權(quán)讓利、鼓勵(lì)創(chuàng)收，讓醫(yī)院成為自我盈利的主體；鼓勵(lì)醫(yī)院競爭，打破了原有的分級診療制度，導(dǎo)致醫(yī)院間無序競爭，甚至實(shí)行“病人選醫(yī)生”制度，加劇了就醫(yī)秩序的混亂。這個(gè)階段出現(xiàn)比較突出的看病難、看病貴問題，一個(gè)根源是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的商品屬性認(rèn)識(shí)不到位。

第三階段是21世紀(jì)初到黨的十八大之前，新醫(yī)改的初期。這個(gè)時(shí)期，隨著強(qiáng)調(diào)公益性改革的政策導(dǎo)向，理論界開始反思醫(yī)療領(lǐng)域的“市場萬能論”，但主要還是使用西方經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)部的市場失靈理論來進(jìn)行反思。例如，2003年香港中文大學(xué)王紹光教授發(fā)表的《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》指出：中國經(jīng)濟(jì)雖高速發(fā)展，但是人民健康水平卻相對退步，原因是“兩個(gè)迷信”，一是對經(jīng)濟(jì)增長的迷信，二是對市場的迷信。國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)研究員2005年7月發(fā)表的《對中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的評價(jià)與建議》認(rèn)為，商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，是一個(gè)早已被理論和各國實(shí)踐充分證明了的問題。2006年6月由北京大學(xué)李玲教授等組成的北大課題組發(fā)表的《江蘇省宿遷市醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》認(rèn)為，宿遷將全面市場化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“看病貴”問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重[4]。以這些觀點(diǎn)為代表，這一時(shí)期理論界充分認(rèn)識(shí)到不能照搬自由市場經(jīng)濟(jì)學(xué)來指導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

但是，由于西方經(jīng)濟(jì)學(xué)在方法上的局限性，特別是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)是在私有制成熟之后才逐步形成的完整的理論體系，所以其對醫(yī)療衛(wèi)生公益性的解釋也是不徹底的。這就導(dǎo)致在這一階段，雖然公益性導(dǎo)向的政策已經(jīng)開始推行，但是在理論上仍缺乏有力的指導(dǎo)，以至于許多政策在現(xiàn)實(shí)中仍然存在爭論。例如，一些學(xué)者主張“醫(yī)療衛(wèi)生公益性”是經(jīng)濟(jì)學(xué)上無法定義的概念，衣食住行等市場化領(lǐng)域的商品同樣有公益性。一些學(xué)者批評“把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品”的提法，認(rèn)為只有公共衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)是具有排他性和競爭性的，是私人消費(fèi)品，不是公共產(chǎn)品。一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)雖然存在信息不對稱，但是現(xiàn)代社會(huì)絕大多數(shù)服務(wù)都有進(jìn)入門檻，都存在信息不對稱。

這些爭論說明，僅僅使用西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中的市場失靈觀念，不足以完全指導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，甚至可能對具體政策造成誤導(dǎo)。例如，按照西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，公共衛(wèi)生是公共產(chǎn)品，由政府提供；醫(yī)療服務(wù)是私人消費(fèi)品，由市場提供。在這一指導(dǎo)思想下，一段時(shí)間以來實(shí)行了被稱為“醫(yī)衛(wèi)分開”的改革，造成醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的職能割裂。因?yàn)樵诩夹g(shù)上，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生是很難分開的，特別是在“非典”爆發(fā)初期，因?yàn)獒t(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏聯(lián)動(dòng)，造成了傳染病人沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。再如，按照西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，政府提供醫(yī)療服務(wù)，可以通過向第三方購買服務(wù)的方式，因此我國一段時(shí)間以來，占主流的主張是政府不要直接舉辦公立醫(yī)院，而主要把資金投入醫(yī)保，由醫(yī)保向各類醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)[5]。這種主張，在西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上是成立的，但是卻同世界各國的實(shí)踐有沖突。從實(shí)踐中看，舉辦公立醫(yī)院為主的國家，其醫(yī)療體制的公平性、健康產(chǎn)出都要優(yōu)于以社會(huì)保險(xiǎn)模式為主的國家，而西方經(jīng)濟(jì)學(xué)無法充分解釋這個(gè)現(xiàn)象。從我國實(shí)踐來看，在一段時(shí)間里過于強(qiáng)調(diào)“政府購買服務(wù)”的模式，是導(dǎo)致今天醫(yī)療費(fèi)用上升過快的原因：在這種機(jī)制下，醫(yī)保部門掌握大量資金，但是卻沒有責(zé)任對患者的健康和醫(yī)療服務(wù)的績效負(fù)責(zé)，而只是對自己掌握基金的盈虧負(fù)責(zé)，只要自己的醫(yī)?；鸩惶潛p，并不關(guān)心患者享受到多少福利，這就造成了醫(yī)?；鸬氖褂眯实拖?、過度醫(yī)療等浪費(fèi)嚴(yán)重的狀況[6]。2018年，國家機(jī)構(gòu)改革之后，專門成立了國家醫(yī)保局，并且賦予其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、價(jià)格管理、藥品采購等職責(zé)，才緩解了上述問題。

由此可見，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在解釋醫(yī)療衛(wèi)生改革方面還是有缺陷的。雖然隨著其理論的進(jìn)展，也出現(xiàn)了一些可以比較好地解釋公益性醫(yī)療衛(wèi)生制度的理論工具。例如，從理論上說，“補(bǔ)需方”(即政府舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)由市場提供)和“補(bǔ)供方”(即政府直接舉辦公立醫(yī)院)的根本區(qū)別在于，醫(yī)療服務(wù)籌資方和服務(wù)提供方是兩個(gè)獨(dú)立主體之間的契約關(guān)系，還是整合為同一個(gè)主體？分析這個(gè)問題，可以使用美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家科斯1930年以來開創(chuàng)、20世紀(jì)80年代之后被Hart、Williamson等人發(fā)展的交易成本和不完全契約理論。不完全契約理論認(rèn)為，契約越完全，市場就越能解決問題，當(dāng)契約不完全的時(shí)候，改變所有制就是一種替代的辦法。而醫(yī)療服務(wù)的契約是高度不完全、不確定的：醫(yī)務(wù)人員有很大的相機(jī)決策的空間，靠成文的契約難以完全規(guī)范和引導(dǎo)其行為；醫(yī)生主觀的努力和客觀治療效果之間并不存在確定的、可觀測的關(guān)系；醫(yī)院不可能是完全競爭的，而且醫(yī)療服務(wù)是必需品；最典型的例子是美國的老人醫(yī)療保險(xiǎn)，其采用的是向私立醫(yī)院“購買服務(wù)”的方式，政府明知道費(fèi)用年年上漲，并且存在大量過度醫(yī)療和浪費(fèi)，卻也必須接受；在短期契約下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的動(dòng)力進(jìn)行預(yù)防保健，因?yàn)椤敖】怠边@種產(chǎn)品的生產(chǎn)是一個(gè)長期過程。出于這些原因，同政府向市場購買服務(wù)相比，公立醫(yī)院由政府通過指令性規(guī)劃，更有利于按照醫(yī)學(xué)需要配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，有利于把資源配置在宏觀效率更高的環(huán)節(jié)。在公立醫(yī)院體制下，政府通過保障公立醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)行費(fèi)用，可以從源頭上防止公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)；設(shè)置激勵(lì)機(jī)制，可以讓醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)規(guī)律開展服務(wù)，實(shí)質(zhì)是政府通過財(cái)政投入“贖買”醫(yī)生的處方權(quán)，將維護(hù)人民健康的責(zé)任“承包”給公立醫(yī)院。這能夠比較完整地解釋為什么公立醫(yī)院在全球占絕大多數(shù)。不過，這種解釋由于其復(fù)雜晦澀，不利于理論的傳播和指導(dǎo)實(shí)踐，還需要進(jìn)一步加以修正。

第四個(gè)階段是黨的十八大以來，逐步用政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)要學(xué)習(xí)應(yīng)用中國特色社會(huì)主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)。習(xí)近平總書記指出：“從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個(gè)性化的物質(zhì)文化和生態(tài)環(huán)境需要，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義生產(chǎn)目的。”這是一段非常重要的論述，其中有三個(gè)關(guān)鍵詞，第一個(gè)關(guān)鍵詞：廣大人民，也就是說經(jīng)濟(jì)發(fā)展的受益者應(yīng)該是多數(shù)人，而不是少數(shù)人。第二個(gè)關(guān)鍵詞：需要(need)，而不是需求(demand)。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)更多講的是需求，有錢買的才是需求，需要的范圍比需求要大得多。但是需求也不一定就是需要的，比如炫耀式、泡沫式的消費(fèi)和投資是需求，但并不是需要。第三個(gè)關(guān)鍵詞是社會(huì)主義生產(chǎn)目的，簡單地說，社會(huì)主義生產(chǎn)目的是為了需要而生產(chǎn)，而資本主義生產(chǎn)目的是為了利潤而生產(chǎn)。

社會(huì)主義生產(chǎn)目的和資本主義生產(chǎn)目的背后的區(qū)別是政治經(jīng)濟(jì)學(xué)上說的商品的兩重性。所謂商品的兩重性，就是指商品既有價(jià)值，又有使用價(jià)值。在資本主義條件下，價(jià)值和使用價(jià)值是經(jīng)常背離的。2008年全球金融危機(jī)之后出現(xiàn)的一些問題，實(shí)際上反映的都是價(jià)值和使用價(jià)值的背離，例如金融化，實(shí)質(zhì)是金融脫離實(shí)體經(jīng)濟(jì)獲得價(jià)值，但是并沒有增加實(shí)體經(jīng)濟(jì)的使用價(jià)值。再如產(chǎn)能過剩，一方面產(chǎn)品已經(jīng)大量積壓，需要使用的人買不起；另一方面企業(yè)還要為了追逐利潤而不斷生產(chǎn)。所以價(jià)值和使用價(jià)值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現(xiàn)象。

用政治經(jīng)濟(jì)學(xué)觀察醫(yī)療領(lǐng)域，就會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在非常明顯的商品兩重性特征。一方面，醫(yī)療服務(wù)的使用價(jià)值在于改善人的健康，但是在改善健康的各種要素里，醫(yī)療服務(wù)的作用不到10%，更多的是生活方式、預(yù)防保健等等；另一方面，在醫(yī)療服務(wù)中，晚期的、資本密集型、技術(shù)密集型的治療，對健康的作用又不如適宜技術(shù)、早期預(yù)防。也就是說，價(jià)值最高的服務(wù)，使用價(jià)值并不高；而使用價(jià)值高的領(lǐng)域，價(jià)值又不高。這種使用價(jià)值和價(jià)值的背離，是設(shè)計(jì)醫(yī)療體制的出發(fā)點(diǎn)。一切成功的醫(yī)療體制共同的特點(diǎn)就是去商品化，縮小醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和使用價(jià)值的背離，盡可能地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以使用價(jià)值(健康)為目標(biāo)，而不是以價(jià)值(利潤、收益)為目標(biāo)。在這個(gè)意義上，可以把醫(yī)療服務(wù)的公益性定義為“去商品化”。我國三明醫(yī)改之所以成功，其精髓就在于實(shí)現(xiàn)了“三回歸”，即醫(yī)生回歸治病救人的本色、醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、藥品回歸治病的工具。在具體政策上，醫(yī)療服務(wù)的“去商品化”又體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是“患者看病不考慮錢”，即醫(yī)療服務(wù)不是按照購買力來分配。二是“醫(yī)生看病不考慮錢”，即醫(yī)生行為的目標(biāo)是患者的健康，而不是經(jīng)濟(jì)利益[7]。

總之，僅僅用市場—政府、公有—私有的二分法，還沒有觸及醫(yī)療服務(wù)的實(shí)質(zhì)。而按照政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)的“去商品化”是醫(yī)改成功的關(guān)鍵。我們舉辦公立醫(yī)院，不是說醫(yī)院在形式上實(shí)現(xiàn)“公有”就萬事大吉了，而是要通過舉辦公立醫(yī)院改變醫(yī)療服務(wù)商品化的傾向，通過財(cái)政投入“贖買”資本和醫(yī)生，在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下營造一個(gè)非商品化的小環(huán)境。因此，公立醫(yī)院改革，關(guān)鍵是財(cái)政投入、績效考核和醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，要有利于醫(yī)療服務(wù)的“去商品化”：政府要加大投入力度保障公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)公益性的積極性。政府直接購買生產(chǎn)要素，直接補(bǔ)償人員收入、基礎(chǔ)建設(shè)等成本，這樣才能徹底使醫(yī)生營業(yè)收入和其自身利益脫鉤，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生把提高質(zhì)量和控制成本作為主要目標(biāo)。

二、用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的頂層設(shè)計(jì)

我國經(jīng)濟(jì)體制改革是從微觀到宏觀，微觀企業(yè)搞活了，宏觀經(jīng)濟(jì)就活了。但社會(huì)領(lǐng)域并非完全如此，特別是現(xiàn)代的醫(yī)藥衛(wèi)生制度并不是自發(fā)產(chǎn)生的，而是人為設(shè)計(jì)的，這就需要有系統(tǒng)論的觀點(diǎn)。整體不等于局部簡單之和，頂層設(shè)計(jì)要和“摸著石頭過河”相統(tǒng)一。頂層設(shè)計(jì)不是說把權(quán)力都集中起來，而是說要設(shè)計(jì)一套體制，讓每一個(gè)人自己的目標(biāo)和整體目標(biāo)相一致。醫(yī)院的積極性、醫(yī)藥企業(yè)的積極性、醫(yī)生的積極性，需要用系統(tǒng)的觀點(diǎn)來進(jìn)行統(tǒng)籌，否則就會(huì)出現(xiàn)局部的積極性和整個(gè)體系績效的沖突。在此，舉幾個(gè)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中經(jīng)常遇到的例子。

例如，關(guān)于公平和效率的關(guān)系。一種流行的觀點(diǎn)是：在醫(yī)療領(lǐng)域，政府管公平，市場管效率，政府辦“基本”服務(wù)管公平，市場辦“非基本”服務(wù)管效率。這種看法有一定道理，但并不準(zhǔn)確。醫(yī)療體系的“效率”有兩種衡量的辦法，一種是把衛(wèi)生總費(fèi)用和健康產(chǎn)出進(jìn)行比較，總投入越少、健康績效越高，效率越高。簡單地說，宏觀效率就是少花錢、獲得更高的健康水平。另一種則是著眼于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，醫(yī)院的人財(cái)物等資源利用率越高，沒有閑置，盈利能力越強(qiáng)、提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和檔次越高，效率就越高。前一種效率叫做“宏觀效率”，后一種效率叫做“微觀效率”。

宏觀效率和微觀效率既有一致性，又有矛盾性。一方面，一個(gè)宏觀效率較高的體系，必然要以一定的微觀效率為基礎(chǔ)，如果大量資源閑置、人浮于事，微觀效率不高，宏觀效率也不可能高；但另一方面，微觀效率高，未必意味著宏觀效率高。我國目前就存在這種情況，大醫(yī)院日益擴(kuò)張，醫(yī)院的儀器設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員連軸轉(zhuǎn)，微觀效率已經(jīng)很高了。但是，這樣高的衛(wèi)生總費(fèi)用帶來的健康水平和患者體驗(yàn)并沒有突出改善。微觀效率和宏觀效率不一致，說到底是因?yàn)椤翱床　焙汀敖】怠辈煌耆且换厥隆Ｔ谟绊懭说慕】档闹T多因素當(dāng)中，醫(yī)療服務(wù)所起的作用并不是最大的，而這種作用也不一定是正向的。如果把盡可能擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給、提高服務(wù)檔次作為醫(yī)改的目標(biāo)，那么就是混淆了大道理和小道理。本次醫(yī)改提出了很多手段來提高醫(yī)療服務(wù)的供給、提高醫(yī)療服務(wù)的微觀效率。比如，落實(shí)公立醫(yī)院法人地位、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)、鼓勵(lì)社會(huì)資本多元辦醫(yī)、提高醫(yī)務(wù)人員積極性等，這些措施都是必要的。但是，在操作和落實(shí)中要始終牢記，這些都僅僅是手段，而不是目標(biāo)，如果在落實(shí)這些手段的同時(shí)，忽視了總目標(biāo)——即用較低的社會(huì)成本提供較高的健康水平，那么就可能會(huì)南轅北轍，給將來留下負(fù)擔(dān)和隱患。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公平和效率在很大程度上是一致的，只有實(shí)現(xiàn)公平，才能實(shí)現(xiàn)效率。一種常見的誤解是：公平和效率是有沖突的，顧公平就顧不了效率，顧效率就顧不了公平，這同樣是不準(zhǔn)確的。在醫(yī)療領(lǐng)域(以及在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域)，在一定條件下，公平和效率是一致的。實(shí)現(xiàn)健康公平的根本手段，就是讓人人平等享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的邊際收益遞減規(guī)律是十分明顯的。提高弱勢人群健康水平的手段，就是為他們提供可及的、可支付的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。這正是建立“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的出發(fā)點(diǎn)。相反，如果在基本醫(yī)療服務(wù)沒有充分做好的情況下，鼓勵(lì)高端市場的發(fā)展，其結(jié)果必然就是高端市場侵占低端市場，損害多數(shù)人享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。

再如，基本和非基本的關(guān)系。醫(yī)改要?jiǎng)澐帧盎尽焙汀胺腔尽?，這是完全必要的，但不能簡單地說“政府管基本，市場管非基本”。還要看到，“基本”和“非基本”并不是孤立和割裂的，而是互相聯(lián)系、互相滲透、互相影響、在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化的。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)都表明，市場自發(fā)的力量總會(huì)把醫(yī)療資源向非基本領(lǐng)域引導(dǎo)。要真正做到?；荆畠H僅提供基本保障和服務(wù)還不夠，還要規(guī)范甚至限制非基本服務(wù)的發(fā)展。否則，市場自發(fā)力量總會(huì)不斷侵蝕基本醫(yī)療保障和服務(wù)，如果政府不去限制，甚至還人為鼓勵(lì)非基本服務(wù)的發(fā)展，就不可能真正做到?；?。這方面有很多例子。西方發(fā)達(dá)國家政府都通過有力措施，限制非基本服務(wù)的規(guī)模。比如，加拿大、日本等通過立法禁止商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)營利性私立醫(yī)院發(fā)展。美國這個(gè)市場化程度最高的國家，也對屬于非基本醫(yī)療服務(wù)的新技術(shù)、新診療手段限制使用。這些做法都是為了限制非基本醫(yī)療服務(wù)提供，來讓有限的醫(yī)療資源真正做到?；尽Ｎ覈€是發(fā)展中國家，中低收入人口占大多數(shù)，更應(yīng)該這樣做。所以，在醫(yī)療領(lǐng)域，既要講劃分“基本”和“非基本”，也要講兩者之間的相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化，講整個(gè)醫(yī)療體系的規(guī)模效應(yīng)和范圍效應(yīng)，講整個(gè)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)分散體系的完整性，而不能人為制造醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系的碎片化[8]。

三、在具體條件下看國際和歷史經(jīng)驗(yàn)

我國非常重視借鑒其他國家的經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)我們自己的歷史經(jīng)驗(yàn)。在研究醫(yī)療體制時(shí)，充分地借鑒歷史和國際經(jīng)驗(yàn)，能夠取得事半功倍的效果。具體來說需要注意以下幾個(gè)問題。

第一，學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)時(shí)，要看國際經(jīng)驗(yàn)形成的背景。國際上比較成功的醫(yī)療改革往往有一些共同的前提：一是經(jīng)濟(jì)遇到困難或者社會(huì)危機(jī)，二是醫(yī)療費(fèi)用壓力大，三是指導(dǎo)思想的變化。例如，德國醫(yī)療保障是俾斯麥在對外戰(zhàn)爭時(shí)建立的，歐洲的福利國家、美國的老年醫(yī)療保險(xiǎn)也是在二戰(zhàn)之后經(jīng)濟(jì)恢復(fù)階段，為了凝聚新的增長動(dòng)力和提高國民團(tuán)結(jié)而實(shí)施的。通過比較我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前對中國來說是加快推進(jìn)醫(yī)改的有利時(shí)機(jī)。當(dāng)前和將來一個(gè)時(shí)期，我們還將面臨嚴(yán)峻的國際斗爭，特別是圍繞新冠肺炎疫情的輿論戰(zhàn)、心理戰(zhàn)還很激烈。我們黨始終堅(jiān)持把人民生命健康放在第一位，同西方國家資本利益至上、治理失靈形成鮮明對比。在防疫取得重大戰(zhàn)略性勝利之后，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，就能在國際上更有力地占據(jù)道義制高點(diǎn)，擴(kuò)大我們的制度感召力，奪取國際斗爭的話語權(quán)。

第二，學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗(yàn)時(shí)，既要看其經(jīng)驗(yàn)，也要看其局限性。有些國家的醫(yī)療體制并沒有達(dá)到其能達(dá)到的最優(yōu)水平，只是由于種種限制形成了當(dāng)前的狀況。例如，美國只給老年人和窮人辦醫(yī)療保險(xiǎn)，并非因?yàn)檫@種體制是最優(yōu)的，而是退而求其次的辦法。因?yàn)槊绹袕?qiáng)大的醫(yī)療利益集團(tuán)，自羅斯福以來多屆政府都希望推動(dòng)全民醫(yī)保，但無一例外均受到利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對。1965年，約翰遜利用肯尼迪遇刺之后的強(qiáng)大民意，推動(dòng)出臺(tái)了老年人和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)。美國衛(wèi)生總費(fèi)用超過GDP的19%，這是其政治體制帶來的問題，是壟斷資本主控的政治和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的，我們不應(yīng)該效仿。

第三，看國際經(jīng)驗(yàn)，要有較長時(shí)間的歷史眼光，看改革的整個(gè)過程。例如，英國曾經(jīng)在20世紀(jì)90年代實(shí)施過所謂的“內(nèi)部市場改革”，即在保持公立醫(yī)院性質(zhì)的前提下，鼓勵(lì)醫(yī)院盈利和競爭。以至于到今天，我國一些學(xué)者還認(rèn)為這是成功的經(jīng)驗(yàn)。但實(shí)際上，英國的“內(nèi)部市場改革”是失敗的。改革初期確實(shí)取得了一定成效，醫(yī)療質(zhì)量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列問題：衛(wèi)生服務(wù)體系出現(xiàn)割裂，大小醫(yī)院各自為政，難以提供統(tǒng)一連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)；競爭導(dǎo)致醫(yī)院攀比設(shè)備、重復(fù)建設(shè)；醫(yī)療服務(wù)追求利潤，過度商業(yè)化，損害患者利益。1997年布萊爾上臺(tái)之后，立即廢除了“內(nèi)部市場改革”，而把合作、協(xié)作(Cooperation， Coordinate)作為改革的指導(dǎo)思想。英國在經(jīng)歷“內(nèi)部市場”改制的反復(fù)后，深有體會(huì)。時(shí)任首相布萊爾多次談及，他說，“是比較而不是競爭驅(qū)動(dòng)效率”“是合作而不是市場，才是最優(yōu)先確保大多數(shù)人獲得(醫(yī)療服務(wù))機(jī)會(huì)和安全的最好途徑”[9]。當(dāng)然，醫(yī)療系統(tǒng)中也是可以有競爭的。但絕不是市場機(jī)制下的逐利競爭，而主要是在非逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下(如社會(huì)聲譽(yù)、服務(wù)典范、道德標(biāo)桿等)的競賽，這種競爭，不是通過“購買”的利潤機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的，而是通過政府考核和社會(huì)監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)的。1997年以來，英國醫(yī)改的方向正是重新加強(qiáng)政府責(zé)任。1997—2007年，醫(yī)療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫(yī)生和執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)分別增加56%和26%，是英國歷史上醫(yī)療投入增加最快的時(shí)期。因此，看歷史經(jīng)驗(yàn)，要有較長時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)，而不能把一個(gè)短時(shí)期的狀態(tài)當(dāng)做普遍的經(jīng)驗(yàn)。