張濟(jì)源

(欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

聽神經(jīng)鞘瘤主要發(fā)生于患者的聽神經(jīng)前庭階段或聽神經(jīng)耳蝸部位，多表現(xiàn)為聽力下降。隨著現(xiàn)代生產(chǎn)生活的快速發(fā)展變化，很多人發(fā)生壓迫面神經(jīng)以及三叉神經(jīng)痛的問題，后主腦神經(jīng)和小腦都受到損傷，表現(xiàn)為面部痙攣、麻木或吞咽困難等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我國加強(qiáng)了對聽神經(jīng)鞘瘤的治療干預(yù)，且將治療理念從傳統(tǒng)的手術(shù)指導(dǎo)、盲目追求切除治療轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化的腦神經(jīng)保護(hù)治療，對此延伸了很多治療措施。本研究對腦神經(jīng)保護(hù)途徑、聽神經(jīng)鞘瘤的治療進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 顯微神經(jīng)外科手術(shù)分析

20世紀(jì)60年代，西方醫(yī)學(xué)家豪爾斯就將顯微神經(jīng)技術(shù)運(yùn)用到了聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，經(jīng)過顯微神經(jīng)技術(shù)的處理，提升了整個(gè)神經(jīng)鞘瘤的治療質(zhì)量，減少手術(shù)后神經(jīng)功能的保護(hù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)技術(shù)的提升，MRI、CT技術(shù)也為優(yōu)化神經(jīng)鞘瘤有較大幫助，表明該技術(shù)走向了一個(gè)新的高度。

1997年，西方醫(yī)學(xué)家就通過顯微鞘瘤手術(shù)實(shí)現(xiàn)了90%以上的鞘瘤切除術(shù)，保留了60%以上的蝸神經(jīng)，至此，顯微神經(jīng)外科手術(shù)依然是切除聽神經(jīng)瘤的主要治療手段。聽神經(jīng)鞘瘤技術(shù)目前包括枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路等形式。

2 MRI檢驗(yàn)技術(shù)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨的MRI技術(shù)和對應(yīng)的三維重建模技術(shù)也成為優(yōu)化聽神經(jīng)瘤診斷、確定患病位置的重要技術(shù)，為判斷神經(jīng)走向發(fā)揮了重要的作用，也為臨床醫(yī)生分析病情、確定治療途徑奠定了基礎(chǔ)。該手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用減少了術(shù)中對患者腫瘤周圍神經(jīng)以及血管的誤傷問題，通過高分辨率MIR檢驗(yàn)分析，提高了聽神經(jīng)瘤的診斷效果和預(yù)后治療質(zhì)量。

通過高分辨率的MIR結(jié)合尸體解剖分析，觀察整個(gè)前庭蝸神經(jīng)的位置以及走向，并經(jīng)過高分辨率檢查，可以直接觀察到前庭治療結(jié)果的有效性，且該結(jié)果和尸體解剖后的觀察結(jié)果一致。經(jīng)過對應(yīng)的MRI三維重建模型處理，確定腫瘤位置以及對腫瘤位置的分析、整個(gè)腫瘤的起源以及預(yù)測結(jié)果和手術(shù)結(jié)果有較大差異，較為明顯的是通過運(yùn)行的可信檢測技術(shù)，整個(gè)手術(shù)腦脊液的釋放也存在較大問題，且經(jīng)過聽神經(jīng)瘤位置和神經(jīng)走向的變化，手術(shù)前的MRI也只能作為參考，手術(shù)中聽神經(jīng)瘤的定位以及神經(jīng)走向判斷仍需要進(jìn)一步研究分析。

3 神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)分析

在聽神經(jīng)瘤手術(shù)操作中，聽神經(jīng)、面部神經(jīng)多會(huì)被腫瘤擠壓成薄膜，經(jīng)過后期的拉長以及小腦角的處理，在顯微鏡下也難以發(fā)現(xiàn)，若長時(shí)間滯留，就會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤切除腫瘤造成患者神經(jīng)損傷問題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)。

在患者橋小腦角手術(shù)中運(yùn)用面部神經(jīng)檢測技術(shù)，可以提升患者面部神經(jīng)的肌電圖檢測質(zhì)量以及前庭神經(jīng)腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測水平，對分析患者的神經(jīng)瘤診斷技術(shù)有較大促進(jìn)作用。神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的運(yùn)行，目前較為流行的是EMG雙通道監(jiān)測系統(tǒng)，通過皮下針形電極記錄途徑、音頻放大監(jiān)測途徑，不斷提升整個(gè)體系的運(yùn)行質(zhì)量，并在整個(gè)神經(jīng)面部感知和處理的基礎(chǔ)上，提升整個(gè)面部神經(jīng)的刺激處理效果。做好機(jī)械牽拉和損傷處理，結(jié)合雙相或多相位的高幅電位變化情況，促使整個(gè)器械發(fā)出警報(bào)，并提醒醫(yī)生執(zhí)行對應(yīng)的操作，防止對患者的肢體造成損傷。

4 部分切除伽馬放射技術(shù)

大量研究技術(shù)表明，對14例大型聽神經(jīng)瘤患者行囊內(nèi)切除術(shù)的隨訪術(shù)，面神經(jīng)(H-BⅠaⅡ級)的保留率為71%。一名患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其余腫瘤用伽瑪?shù)吨委煛?2個(gè)月后，面神經(jīng)功能保留率達(dá)到85.7%，只有1例患者復(fù)發(fā)需要做二次手術(shù)。范德朗伯格和其他人遵循相同的治療方案，對大型聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行33.8個(gè)月的隨訪，腫瘤控制率達(dá)到92%，H-BⅠaⅡ級達(dá)到94%。先前研究的隨訪時(shí)間不超過5年，且部分腫瘤切除結(jié)合伽瑪?shù)吨委煹娜泻徒邮茱@微鏡手術(shù)的腫瘤患者的復(fù)發(fā)率有著顯著的差異。因?yàn)樗l(fā)表的文章均為回顧性臨床分析，病例數(shù)很少，缺乏多中心和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上質(zhì)量較高的臨床研究報(bào)告。

5 立體定向放射技術(shù)

伽馬刀是一種立體的定向外放射技術(shù)，該技術(shù)能夠?qū)颊邔?shí)現(xiàn)相對應(yīng)的高劑量放射處理，實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)優(yōu)化技術(shù)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和技術(shù)處理，可以實(shí)現(xiàn)對<3 cm 的中小型聽神經(jīng)瘤的處理。針對腫瘤控制方面存在的影響，結(jié)合神經(jīng)保護(hù)以及臨床費(fèi)用以及術(shù)后生活質(zhì)量研究分析，伽馬立體定向放射處理技術(shù)的處理結(jié)果較好，優(yōu)于常規(guī)的顯微手術(shù)技術(shù)。

6 內(nèi)鏡的優(yōu)勢與檢查方法

近年來，內(nèi)窺鏡在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的使用逐漸增多，主要包括在內(nèi)窺鏡輔助下切除顯微外科手術(shù)中的聽神經(jīng)瘤和單純內(nèi)窺鏡聽神經(jīng)瘤的切除術(shù)。與顯微鏡相比，內(nèi)窺鏡有其獨(dú)特的優(yōu)勢：(1)多角度鏡頭可以提供顯微鏡鏡筒視野中無法觀察到的病變、操作區(qū)域中的死角和隱藏區(qū)域。(2)內(nèi)窺鏡檢查可以更好地照亮手術(shù)區(qū)域，擴(kuò)大微觀結(jié)構(gòu)，使術(shù)野更加清晰。 Chovanec等隨機(jī)將患者分為內(nèi)窺鏡輔助組和單純顯微手術(shù)組，手術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡統(tǒng)計(jì)。在輔助組中，術(shù)前有聽力患者聽覺的恢復(fù)效果要比單純顯微手術(shù)組的效果好，面神經(jīng)保存率更高。借助內(nèi)窺鏡可觀察到內(nèi)耳道底部殘留的聽覺神經(jīng)瘤、無法用顯微鏡觀察到腦脊液泄漏的潛在途徑。Shahinian和其他人報(bào)道了527例簡單內(nèi)窺鏡皮下聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的患者，腫瘤直徑為0.3～5.8 cm，平均4.8 cm，2 cm的腫瘤切除率為94%，可以實(shí)現(xiàn)聽神經(jīng)功能的保留率為57%。目前，輔助內(nèi)鏡顯微鏡檢查切除聽神經(jīng)瘤手術(shù)比單純采用內(nèi)鏡進(jìn)行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的效果要好。

7 結(jié)語

隨著立體定向放射和顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，直徑小于3 cm的聽神經(jīng)瘤的立體定向放射療法得到了進(jìn)一步改進(jìn)，成為一種非常有效的治療方法。對于直徑>3 cm的聽神經(jīng)瘤，顯微鏡檢查手術(shù)仍然是主要的治療方法。同時(shí)，應(yīng)用神經(jīng)電物理監(jiān)測、術(shù)中采用內(nèi)窺鏡以及聽神經(jīng)瘤合并伽馬射線部分切除術(shù)。多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生采用伽馬放射療法，使患者的情緒及功能得到更好的維護(hù)，生活質(zhì)量得到進(jìn)一步改善。