蔣旭侃

200023上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海

冠心病作為心血管疾病中患病人數(shù)較多的疾病類型，其發(fā)病人數(shù)和死亡率處于逐年攀升階段[1]，心血管疾病的死亡率高于腫瘤或其他系統(tǒng)疾病，是居民死亡的重要原因，且心血管疾病的治療費(fèi)用也在快速增長(zhǎng)，給家庭和社會(huì)造成極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)開始逐步實(shí)施分級(jí)診療制度，旨在解決醫(yī)療資源分配不均、患者看病困難的情況，其中，社區(qū)醫(yī)院在部分疾病的治療中開始起到重要作用，患者在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)、在二級(jí)康復(fù)醫(yī)院完成Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)后，在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行隨訪治療，有效利用醫(yī)療資源[2]。在冠心病患者治療中，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是減少冠心病患者發(fā)病的主要手術(shù)方式，但均未能有效解決患者根本病因，同時(shí)患者可能在術(shù)后發(fā)生一系列并發(fā)癥，而術(shù)后康復(fù)治療在冠心病治療中則有著極為重要的作用[3]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠有效延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。近年來(lái)，部分研究開始著眼于社區(qū)中的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，分析社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在冠心病治療中的作用。

社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施過(guò)程

與常規(guī)康復(fù)治療過(guò)程相同，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療也分為3 個(gè)時(shí)期[4]，即院內(nèi)康復(fù)期(Ⅰ期)、院外康復(fù)期(Ⅱ期)以及院外長(zhǎng)期康復(fù)期(Ⅲ期)。其中，院外長(zhǎng)期康復(fù)期又稱為社區(qū)或家庭康復(fù)期，是在患者發(fā)現(xiàn)心血管事件后1年，在院外為患者提供預(yù)防以及康復(fù)治療，被看作是Ⅱ期治療的延續(xù)。以社區(qū)為主的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療主要集中在Ⅲ期治療，多數(shù)冠心病患者在發(fā)病后會(huì)選擇在大型三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行更為專業(yè)和精細(xì)的治療，但如果患者長(zhǎng)期在醫(yī)院進(jìn)行治療，一方面會(huì)造成社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]，以社區(qū)為主的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療則在其中發(fā)揮重要作用。

社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在實(shí)施中主要需要經(jīng)歷以下幾個(gè)過(guò)程：①社區(qū)醫(yī)院首先需要構(gòu)建以全科醫(yī)生為主的心臟康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，其中應(yīng)該包括全科醫(yī)生、具有資質(zhì)的心臟康復(fù)治療師、心理醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)師等人員，實(shí)施優(yōu)質(zhì)的社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療需要有較為健全、更具有實(shí)用價(jià)值的團(tuán)隊(duì)。②對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，完善運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的方案[7]?；颊咝枰M(jìn)行康復(fù)前的全面評(píng)估，其內(nèi)容應(yīng)該涵蓋患者目前心功能狀態(tài)、心理狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多個(gè)方面。此外，以患者是否可以進(jìn)行Ⅲ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療為依據(jù)，制定適合其病情狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)處方是社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的關(guān)鍵。社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的方案具體可分為熱身運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)3 個(gè)步驟。熱身運(yùn)動(dòng)是為了防止患者出現(xiàn)機(jī)械性損傷，提高其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由于多數(shù)冠心病患者年齡較大，在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前，需要注意其治療過(guò)程中的安全性。訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)是社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的核心階段，根據(jù)患者目前的心肺功能水平，對(duì)其進(jìn)行有效的有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等，能夠有效改善其心肺功能，鞏固醫(yī)院治療效果[8]。放松運(yùn)動(dòng)是在訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)后促進(jìn)回心血流的重要步驟，能夠有效減少由于心臟負(fù)荷的增加而發(fā)生不良心臟事件，避免患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的不良反應(yīng)。③建立社區(qū)-家庭全面的管理模式，社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的關(guān)鍵步驟還包括對(duì)患者家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的監(jiān)管，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)的管理模式，一方面能夠幫助醫(yī)生更好地掌握患者目前的康復(fù)訓(xùn)練情況，另一方面能夠幫助患者建立并養(yǎng)成長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣，從而達(dá)到更好的康復(fù)治療效果。

社區(qū)康復(fù)延續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的治療機(jī)制

大多數(shù)冠心病患者通常在三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性的術(shù)后康復(fù)治療，但出院后由于各種原因沒(méi)有繼續(xù)康復(fù)治療，從而面臨較大的安全隱患和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而社區(qū)康復(fù)能夠通過(guò)以下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療機(jī)制延續(xù)患者住院時(shí)的治療作用，使康復(fù)效果最大化和長(zhǎng)久化。

降低介入手術(shù)術(shù)后再狹窄的發(fā)生：心臟介入手術(shù)作為臨床中治療冠心病的重要內(nèi)科手術(shù)方法，能夠以較小的損傷達(dá)到理想的血管再通效果，而在心臟介入手術(shù)后，血管再狹窄是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要和抗血小板藥物使用情況、內(nèi)皮損傷和增生作用、血管平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)功能以及機(jī)體局部浸潤(rùn)性炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)。介入手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠有效改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)NO等修復(fù)性因子的釋放，同時(shí)減少機(jī)體炎癥反應(yīng)水平，對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)有正面影響，同時(shí)能夠減少患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞的動(dòng)員作用，使內(nèi)皮細(xì)胞更新加快，在術(shù)后能夠更快恢復(fù)患者內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少血管支架治療處的損傷[9]，同時(shí)，機(jī)體炎癥水平的降低有利于提高機(jī)體對(duì)氧代謝的能力，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步減少損傷，避免斑塊在支架治療處的生成，從而降低再狹窄發(fā)生率。

改善患者心功能：冠心病是導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭的重要原因，而心力衰竭也是造成冠心病患者死亡的重要原因。冠心病患者在心肌缺血發(fā)生后，心肌細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生極大變化，使其功能受限，導(dǎo)致患者心功能損傷，同時(shí)可能會(huì)影響患者的呼吸功能，導(dǎo)致較差的預(yù)后。許艷梅等[10]研究指出，通過(guò)對(duì)心臟介入手術(shù)患者實(shí)施有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，患者的心功能指標(biāo)會(huì)有明顯改善，在對(duì)患者的隨訪觀察中，實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的患者相較于常規(guī)治療患者而言，其心功能改善情況更為明顯，各指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠幫助恢復(fù)冠心病患者的心功能水平，改善患者的預(yù)后情況。陳玄祖等[11]研究也指出，實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠有效改善患者心功能水平，同時(shí)對(duì)患者血糖、血脂水平有明顯控制作用，能夠達(dá)到理想的治療效果。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在臨床心功能的治療中有極好的治療效果，這也是運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在冠心病治療中起到臨床效果的關(guān)鍵因素。

改善患者身體成分：身體成分能夠有效反映人體功能和健康狀況，冠心病患者體脂率和BMI 指數(shù)往往高于正常水平。而在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療中，患者進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練，能夠有效減少體內(nèi)脂肪并增加肌肉含量，并使得身體脂肪分布更加均勻，改善患者身體成分，對(duì)患者控制血壓、血糖、血脂水平具有重要意義，進(jìn)而對(duì)冠心病的治療起到積極作用。

改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)：冠心病患者由于疾病起病急、病情發(fā)展較快，會(huì)對(duì)患者日常生活功能和社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)較大，許多冠心病患者會(huì)發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，不僅進(jìn)一步影響其生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的治療造成惡性影響，使患者預(yù)后較差。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠有效改善患者生活質(zhì)量，孫曉靜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)在常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練中加入運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，一方面能夠有效改善患者心肺功能質(zhì)量，同時(shí)，實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的患者術(shù)后12 周生活質(zhì)量評(píng)分有明顯升高，其生理功能、精神健康等多個(gè)方面評(píng)分均優(yōu)于實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的情緒狀態(tài)，在幫助患者恢復(fù)心功能水平的同時(shí)，更好的恢復(fù)其生活職能，改善其生活質(zhì)量[13-14]。

社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用和意義

由于我國(guó)冠心病患者數(shù)量較為龐大，院內(nèi)的Ⅰ期康復(fù)治療所能夠達(dá)到的效果有限，而長(zhǎng)期住院治療并不現(xiàn)實(shí)，因此社區(qū)康復(fù)治療在其中起到重要作用。陳碧華等[15]研究指出，通過(guò)社區(qū)醫(yī)院對(duì)冠心病患者實(shí)施家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠有效改善患者功能，患者的運(yùn)動(dòng)耐受量有了極大提升，同時(shí)其生活質(zhì)量的評(píng)分明顯升高，說(shuō)明通過(guò)實(shí)施以社區(qū)為中心的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療恢復(fù)冠心病患者的心功能以及生活質(zhì)量有重要作用。Wingham等[16]認(rèn)為，在居家治療中，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能夠有效改善患者心理狀態(tài)和自我管理能力，增加其治療積極性。社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在冠心病患者的院外治療中扮演著重要角色，同時(shí)，相較于常規(guī)的醫(yī)院治療，社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮閭€(gè)體化的治療模式，而個(gè)體化治療在冠心病患者的治療中有著重要作用[17]，能夠有效減少不良心血管事件的發(fā)生，促進(jìn)患者心肌結(jié)構(gòu)的重建，恢復(fù)其心功能水平，同時(shí)個(gè)體化治療能夠使得患者得到更加及時(shí)有效的治療，治療方案及時(shí)調(diào)整保證了患者的治療方式能夠盡可能符合病情發(fā)展，提高治療效果。對(duì)于社會(huì)而言，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主的社區(qū)康復(fù)是構(gòu)建三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)，能使三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)能夠真正有效地進(jìn)行分工協(xié)作，減少患者出現(xiàn)反復(fù)住院、反復(fù)造影與介入治療的情況發(fā)生頻次，并防止由此引起的醫(yī)療資源浪費(fèi)以及患者對(duì)醫(yī)療結(jié)果的困惑與不滿[18]，從而不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總 結(jié)

我國(guó)目前冠心病發(fā)病情況和治療情況仍處于一個(gè)較為嚴(yán)峻的狀態(tài)，關(guān)于冠心病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的研究逐年增多，其在冠心病后期治療中的作用也日漸受到重視。通過(guò)對(duì)冠心病患者實(shí)施有效的社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，能夠有效改善患者心功能水平，促進(jìn)心臟介入手術(shù)后患者的恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量，達(dá)到更為理想、長(zhǎng)久的治療效果。此外，社區(qū)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠充分利用各類醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療成本，在后期的心臟康復(fù)治療中將會(huì)起到更大作用。