張蕾，武慶杰，劉影，李國倉

1.菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東菏澤 274000；2.菏澤醫(yī)學?？茖W校附屬醫(yī)院，山東菏澤 274000

目前絕大多數(shù)醫(yī)院實施醫(yī)院后勤社會化的管理模式，由專業(yè)的公司做專業(yè)的事，保潔人員擔負著整個醫(yī)療區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生，在醫(yī)院的環(huán)境、物體表面清潔、消毒保持中起著至關重要的作用，對醫(yī)院感染風險因素控制影響巨大。但社會化后勤的保潔人員文化背景及醫(yī)療素養(yǎng)普遍偏低，人口流動性大，卻擔負著醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境表面的主要清潔消毒工作，其工作的實效性與醫(yī)院感染發(fā)生的風險密切相關，是導致醫(yī)院感染的危險人員，給醫(yī)院感染控制工作帶來較多負面的影響[1]。等級醫(yī)院評審是借助各級衛(wèi)生行政部門組織專業(yè)化的評審員隊伍，按照標準對各級醫(yī)院開展評審、評價工作，是推動醫(yī)院質量持續(xù)改進的有力手段，醫(yī)院感染管理作為醫(yī)院醫(yī)療保障的最后一道防線是等級醫(yī)院評審中重要的環(huán)節(jié)之一。

醫(yī)院保潔工作是醫(yī)院感染控制工作中的“老大難”問題，保潔質量一直方面存在較多問題，如工作的標準化流程執(zhí)行不到位、防護意識差、手衛(wèi)生依從率低等問題，為提高保潔工作質量，實施標準化保潔流程，減少因環(huán)境因素導致的感染風險，該院結合三甲復審等級醫(yī)院評審標準，在醫(yī)院后勤保潔管理中實施一系列改進措施，取得明顯效果，報道如下。

1 存在問題

1.1 物業(yè)公司制度不健全，人員監(jiān)管不到位

保潔公司的管理人員非專業(yè)醫(yī)務人員，對醫(yī)院感染預防與控制及其管理等方面的知識了解較少，重視對環(huán)境、物體表面的清潔衛(wèi)生及保持。各項管理規(guī)章、制度流程不健全、不完善，對預防醫(yī)院感染的工作要求及重要性理解不深刻，不能按照要求開展工作。對保潔員的工作職責，清潔、消毒等具體操作流程細節(jié)的監(jiān)督、檢查、考核等制度缺失或不健全，實際效果不明顯。不能提供充足的隨手可取用的防護用品。保潔員屬于保潔公司統(tǒng)一聘用管理，科室對其缺乏一定的約束力，對護士長或質控護士的管理只是敷衍，不重視甚至不執(zhí)行，嚴重時導致沖突產(chǎn)生[2]。

1.2 保潔人員醫(yī)院感染知識缺乏，培訓效果差

保潔人員年齡偏大，勞動能力下降且文化程度低，醫(yī)院招收保潔人員多來自周邊城鄉(xiāng)結合部，大部分保潔員只有小學文化甚至無文化知識，接受新知識能力差，上崗前未進行全面、系統(tǒng)、專業(yè)的崗前培訓，一般是老員工帶新員工，幾天后就獨立上崗入職培訓效果較差，且保潔人員工作量大、待遇較低，導致人員流動性較大，缺乏歸屬感和責任心，辭職或更換科室的情況頻發(fā)。部分保潔人員以視覺上的清潔作為工作標準，忽視醫(yī)院病毒、細菌的消毒要求。

1.3 清潔、消毒、隔離觀念淡漠

保潔人員不了解各項工作的意義，對醫(yī)院感染重要性及風險性意識也較為淡漠。無醫(yī)院感染基礎知識，消毒劑、消毒液的使用管理不規(guī)范，環(huán)境物表日常清潔消毒及終末消毒流程不熟練、消毒效果無法保證，存在以物表為媒介導致交叉感染的風險。不了解清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)的劃分及要求。保潔工具混放、混用，不能先清潔后消毒、一物一巾、濕式清潔的要求。不了解消毒的要求及目的，未掌握消毒液的配制方法及注意事項等，經(jīng)常隨意配制未進行檢測即使用，導致消毒液濃度過高或太低，增加對皮膚的刺激性，同時造成消毒液的浪費，或者達不到消毒的目的，或為節(jié)省時間使用熱水配制消毒液，降低部分化學消毒劑的消毒效果。

1.4 自我防護意識薄弱

工作時不戴帽子、口罩、手套，接觸污染性物時不戴手套或不及時進行手衛(wèi)生或僅用清水沖洗后即接觸潔凈物品、環(huán)境或個人用物等，每天頻繁接觸各類污物、生活垃圾及醫(yī)療廢物，增加了自身感染的機會，同時也成為病原體的傳播媒介，易導致醫(yī)院感染的發(fā)生。同時保潔人員的衛(wèi)生習慣不良，醫(yī)療空間狹小，無員工個人空間，導致保潔人員個人用物、食品、水杯等與保潔用具混放，增加自身感染的機率[3]。

1.5 手衛(wèi)生意識差

手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱，是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟方法。據(jù)報道因工作人員手衛(wèi)生不徹底而導致的醫(yī)院感染高達30%，有效的手衛(wèi)生可使醫(yī)院感染下降50%，提高工作人員手衛(wèi)生的有效性對控制和預防醫(yī)院感染具有積極的意義[4]。

醫(yī)療區(qū)域手衛(wèi)生設施配備不全，保潔人員工作區(qū)域更是未完全配備洗手池、水龍頭、流動水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒劑等。保潔人員對手衛(wèi)生在醫(yī)院感防控中的作用認識不足，認為手部無明顯污染無需進行手衛(wèi)生或者戴橡膠手套，且忽略對患者的雙向防護。保潔員工作中不僅直接接觸患者的周圍環(huán)境和物品，也接觸污染有血液體液分泌物和排泄物的醫(yī)療廢物等，未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生可構成污染物和清潔物品之間的直接接觸傳播擴散污染。

2 改進方法

借助醫(yī)院評審契機，評審辦公室牽頭聯(lián)合醫(yī)院感染管理、護理、后勤等職能部門根據(jù)實際情況建立或修訂、完善制度，重點抓落實、落實不到位者加強培訓及追究責任。完善基礎質量管理、環(huán)節(jié)質量管理、終末質量管理，加大跟蹤式檢查力度，追蹤改進效果，強化制度要求的有效落實。充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級質控體系作用，臨床科室、醫(yī)院感染管理科及后勤科室監(jiān)控全院保潔工作落實情況，及時反饋。

2.1 制定制度流程叢書

職能部門根據(jù)《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[5]《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知》[6]等國家頒布的法律法規(guī)根據(jù)實際情況建立或修訂、完善包括醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒管理制度、保潔人員環(huán)境物體表面清潔消毒流程、床單元終末清潔消毒流程、地面清潔消毒流程、使用后毛巾清洗消毒流程、消毒液配制流程、保潔公司地巾清潔消毒及使用流程等工作流程，使其有切實可行的指導措施，重點抓落實、落實不到位者加強培訓及追究責任。完善基礎質量管理、環(huán)節(jié)質量管理、終末質量管理，加大跟蹤式檢查力度，利用質量工具定期總結分析、追蹤改進效果，強化核心制度有效落實。成立由院感科、后勤保障部門、護理部等多部門協(xié)作的管理督導小組，由原來的每個部門各自檢查改進為多部門聯(lián)合督導檢查，分日常每月檢查督導和重點部門檢查督導。充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級質控體系作用，醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院感控落實情況，及時反饋各科室；醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，提出需各部門協(xié)調解決的問題并研究分責解決。

2.2 對物業(yè)公司管理及保潔人員進行集中培訓、督導、再培訓，灌輸正確思想理念

通過制訂圖文示PPT 的標準化保潔流程簡易講座、實際流程操作、現(xiàn)場指導等重點培訓醫(yī)院感染基礎知識、環(huán)境物表清潔消毒流程及床單元終末消毒過程、正確執(zhí)行手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物收集及管理、自我安全防護等知識與操作等進行理論和實踐相結合的培訓。注重在崗期間培訓，科室護士長或院感質控人員根據(jù)日常工作中進行培訓和監(jiān)管，使其區(qū)分醫(yī)院保潔與其他場所保潔工作性質的區(qū)別，認識到在醫(yī)院工作的重要性、責任心和預防感染的具體做法，真正做到院感質控三級培訓管理。

2.3 加強保潔人員的監(jiān)管，保障醫(yī)療環(huán)境清潔、消毒效果

臨床科室聯(lián)合后勤部門做好人員監(jiān)管，采取人性化管理模式，把保潔人員管理納入醫(yī)院管理。對其付出的勞動予以尊重，出現(xiàn)的問題先提醒、溝通，生活發(fā)生的困難要予以幫助，適當享受醫(yī)院的福利待遇等措施，減少人員頻繁更換。臨床科室增加一名保潔督導員督導、實施由科室質控人員、保潔公司管理人員、保潔片區(qū)督導員三級網(wǎng)絡對每日環(huán)境清潔消毒工作落實情況檢查，考核現(xiàn)場工作效果及質量。隨時利用“熒光素酶—熒光素體系”快速檢測三磷酸腺苷（ATP）及物表、手的采樣進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測判斷衛(wèi)生狀況。加強現(xiàn)場實際操作的考核，提高保潔質量，降低因環(huán)境因素導致的感染風險，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.4 規(guī)范保潔用品、用具的清洗消毒，從源頭杜絕物品污染導致的交叉感染

清洗用品或清潔劑、消毒液受污染不但無法清潔、消毒物表還會導致環(huán)境物體表面微生物污染水平增加，引起交叉感染傳播[7]。采用可視化消毒液配制容器，指導保潔人員采取簡便的方法，按消毒容器上的醒目配制水位線加規(guī)定數(shù)量的消毒劑，以確保消毒液的有效濃度。采用溫度、時間、清洗消毒流程可控制的自動洗滌設備一熱力型清洗消毒機用于毛巾、拖把的復用處置，實施機械清洗、化學劑/熱力兩種消毒模式、機械干燥等規(guī)范的程序，達到清潔的最低要求，避免保潔員在科室清洗消毒不落實及未能保持用具干燥等。通過建立完善的清洗、消毒和配供流程和制度，由專門人員嚴格按流程執(zhí)行，從操作層面保障執(zhí)行的規(guī)范性。同時，后勤保障部門每周對執(zhí)行情況進行督查改進，從管理層面保障制度的執(zhí)行度，形成規(guī)范的系統(tǒng)管理機制。

2.5 重視手衛(wèi)生在預防院內(nèi)感染工作中的重要意義，培訓監(jiān)管保潔嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生“五個時刻”，提高手衛(wèi)生的正確率、依從率

配備足夠的手衛(wèi)生設施、手消毒液，方便取用。定時向保潔人員分發(fā)速干手消毒劑，督促其使用。加強手衛(wèi)生知識培訓及手衛(wèi)生正確性、依從性的監(jiān)管，防止因手傳播致病菌導致醫(yī)院感染的發(fā)生。

3 結論

開展等級醫(yī)院評審工作，是提升醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理內(nèi)涵質量的重要契機[8]。保潔公司是醫(yī)院后勤服務社會化的重要舉措之一，醫(yī)院是一個特殊的場所，保潔員必須嚴格按照清潔、消毒、隔離、標準預防的原則和醫(yī)院感染管理的要求切實完成工作。將保潔質量管理融入醫(yī)院等級評審復審工作中，體現(xiàn)計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）（PDCA）的管理循環(huán)，用4 個階段的管理模式做到持續(xù)改進[9]。制訂標準保潔流程并反復培訓，開展多部門統(tǒng)一標準的聯(lián)合督導，規(guī)范保潔用品、用具集中清洗消毒，強化和提高保潔員的自我防護意識。遵循PDCA 管理模式改進保潔質量問題，并使之常態(tài)化。運用追蹤、倒查、由點及面、縱橫聯(lián)系等思維模式、檢查方式使發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力得到了大幅提升。醫(yī)院復審是“等級醫(yī)院評審回頭看”的評價形式，不僅重視質量管理與改進的結果，更加重視質量管理與改進的過程。通過“等級醫(yī)院評審”的再評價，促使組織與制度體系完善，促使橫向與縱向管理體系真正切實地運轉起來，避免了評審與實際“兩層皮”的現(xiàn)象[10]。通過PDCA 模式的管理保潔質量明顯改善，對嚴格環(huán)境物表的清潔消毒，使用有效消毒劑每日兩次擦拭床單元及高頻物品，做到徹底的終末及日常清潔消毒，落實工作人員標準防護，督促其執(zhí)行手衛(wèi)生和保持物品的清潔均有明顯改變。多部門借助評審契機把控重點風險及時聯(lián)合干預，大大降低了保潔方面醫(yī)院感染的風險。使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，進一步改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平和服務能力。