金鳳，夏文斌，趙陽

清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部，北京 100022

近年來，隨著“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的深入推進(jìn)，醫(yī)保支付體制改革箭在弦上，中共中央國(guó)務(wù)院《“健康2030”規(guī)劃綱要》中提出，要全面推進(jìn)醫(yī)保支付體制改革。各地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)支付方式，如單純的按服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元、病種、人頭或總額預(yù)付方式也存在不同程度的弊端，也已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)改的新要求。醫(yī)療服務(wù)支付方式將逐步從單純的按服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元、病種、人頭及總額預(yù)付方式轉(zhuǎn)變成為“按疾病診斷分組（diagnosis related groups，DRGs）為主的多種方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式已成必然。在支付模式根本性轉(zhuǎn)變的情況下，公立醫(yī)院的管理模式和運(yùn)行機(jī)制將面臨著巨大的挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化資源配置，診療服務(wù)流程，加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化和內(nèi)涵管理，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落地，適應(yīng)新的支付方式的轉(zhuǎn)變是擺在公立醫(yī)院面前亟需解決的重大課題。

1 DRGs 付費(fèi)的定義

診斷分級(jí)相關(guān)組(診斷相關(guān)組，DRGs)為“按診斷相關(guān)組墊付”，即主要指患者的年齡，疾病診斷，并發(fā)癥，治療方式，疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸，將疾病診斷分為組；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心通過協(xié)商，合理確定各疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保中心按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，即醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在醫(yī)院住院后，只要確診疾病診斷后歸入相應(yīng)疾病診斷組，治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用也會(huì)隨之確定。

2 DRGs 付費(fèi)的意義與必要性

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法按支付方式分為：按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元支付、按病種支付、按人頭支付及總額預(yù)付等。

2.1 不同支付方式的利弊

各種支付方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)是評(píng)估圍繞兩個(gè)核心品質(zhì)因素的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

按服務(wù)項(xiàng)目支付利在于：能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較好。弊在于：①刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)難以控制；即使在服務(wù)單價(jià)確定的情況下，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)仍能通過不斷增加企業(yè)服務(wù)量來提高我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用。②需要對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)審核，管理相對(duì)成本較高。③價(jià)格醫(yī)療和科學(xué)項(xiàng)目難準(zhǔn)確判斷。④易發(fā)展高精尖的醫(yī)學(xué)科技，易忽視常見病的防治。

按服務(wù)單元支付利在于：能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制平均住院日與次均費(fèi)用。弊在于：①按照服務(wù)單元支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)人次成正比，容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解診療，增加就診者門診就診次數(shù)，延長(zhǎng)病人住院天數(shù)。②由于支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的，相對(duì)固定，容易誘發(fā)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的醫(yī)療服務(wù)，推諉重病。③影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲取關(guān)于中國(guó)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)企業(yè)利用與費(fèi)用支出的信息。

按人頭支付利在于：結(jié)算方法簡(jiǎn)單，易于操作，能減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理成本，提高了醫(yī)生主動(dòng)控制成本的意識(shí)。弊在于：①可能會(huì)誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群，推諉疑難危重癥患者。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性下降，甚至可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降。

總額預(yù)付利在于：激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)管理與控制成本和費(fèi)用，簡(jiǎn)化了結(jié)算程序，降低了管理成本。弊在于：①合理確定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比較困難。②相對(duì)粗放式的管理方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低不合理的醫(yī)療服務(wù)供給。③削弱市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)效率；降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的工作積極性。

2 按疾病診斷組（DRGs）支付的可行性

DRGs 付費(fèi)主要針對(duì)患者住院的醫(yī)療費(fèi)用，即對(duì)某個(gè)疾病從確診入院后經(jīng)檢查、診斷、治療到治愈出院等多個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，限定其最高費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。是通過統(tǒng)一的疾病診斷編碼分類確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源消耗與其治療的住院患者數(shù)量、疾病的復(fù)雜程度及勞動(dòng)強(qiáng)度成正比。由于截至目前對(duì)DRGs 付費(fèi)的研究時(shí)間還相對(duì)比較短，人們對(duì)DRGs 付費(fèi)的認(rèn)同還需要一段時(shí)間，而且實(shí)施DRGs 付費(fèi)的技術(shù)要求相對(duì)較高，因此目前我國(guó)采取DRGs 付費(fèi)的病種范圍相對(duì)較窄，主動(dòng)和被動(dòng)采用DRGs 付費(fèi)的醫(yī)院數(shù)量也不多[1-3]。

20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)應(yīng)用DRGs 用于費(fèi)用控制，隨后陸續(xù)被其他國(guó)家引進(jìn)。目前，全球有超過40 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，采用按病種付費(fèi)的控制醫(yī)療費(fèi)用，按病種付費(fèi)是公認(rèn)的世界上較為先進(jìn)的支付方式之一。DRGs 是通過一個(gè)統(tǒng)一的疾病診斷分類確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到提高醫(yī)療信息資源開發(fā)利用的標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激發(fā)醫(yī)院不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院主動(dòng)降低成本，縮短住院時(shí)間，減少誘發(fā)支付，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用。

目前，開展DRGs 支付的主要疾病是常見病和多發(fā)病。該類疾病診斷相對(duì)明確，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷相對(duì)統(tǒng)一；治療手段及治療過程相對(duì)一致，治療效果比較顯著。

3 國(guó)家及北京DRGs 付費(fèi)工作的進(jìn)展

2019 年5 月20 日全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)局頒發(fā)等部門“關(guān)于印發(fā)全國(guó)城市名單的試點(diǎn)付費(fèi)診斷相關(guān)組”，深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，加快全國(guó)推廣試點(diǎn)與工作相關(guān)的疾病診斷組（病種付費(fèi)）支付，國(guó)家按病種付費(fèi)，以根據(jù)形勢(shì)的預(yù)各省（自治區(qū)，直轄市）支付國(guó)家試點(diǎn)工作組申報(bào)國(guó)家參加了按病種付費(fèi)的支付試點(diǎn)，確定了30 個(gè)城市作為全國(guó)試點(diǎn)城市支付病種付費(fèi)，并力爭(zhēng)三年在全國(guó)范圍內(nèi)推廣內(nèi)完成試驗(yàn)。全國(guó)范圍內(nèi)，很多城市都在不斷探索和試點(diǎn)過程中[4-7]。

北京市作為此次DRGs 付費(fèi)的試點(diǎn)城市問題之一，早在2004 年，北京市人力資源社會(huì)保障局、北京師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部與北京市醫(yī)院信息管理技術(shù)協(xié)會(huì)分別啟動(dòng)科研課題主要研究人員工作。2006 年，北京市衛(wèi)生局牽頭，在政府多部門參與，負(fù)責(zé)推廣的DRG-PPS 實(shí)施。此后，DRGs 主要應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。在2012 年，直接在北京三級(jí)醫(yī)院的部分下這種權(quán)威是支付列入成本按病種付費(fèi)試點(diǎn)108 發(fā)病人群。2013 年，北京市衛(wèi)生局運(yùn)用DRGs 對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，主要從“能力、效率、質(zhì)量與安全”等不同維度進(jìn)行。2018 年12月1 日開始，醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的北京市統(tǒng)計(jì)局城市的36 個(gè)醫(yī)院按病種付費(fèi)支付的試點(diǎn)，估計(jì)312 周的疾病。為全面推進(jìn)DRGs 支付制度改革試點(diǎn)工作奠定了良好基礎(chǔ)。

4 DRGs 付費(fèi)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

4.1 促使醫(yī)院提高服務(wù)效率、提升質(zhì)量和技術(shù)能力

隨著病種付費(fèi)的支付制度改革，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和提高管理水平和醫(yī)療服務(wù)效率，不斷提高醫(yī)療技術(shù)能力的質(zhì)量，減少并發(fā)癥，醫(yī)院感染事件，提高醫(yī)療人力資源和有效利用床的效率在服務(wù)。

4.2 促使醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲

隨著DRGs 支付制度改革的推進(jìn)，在“收支平衡，略有結(jié)余”原則指導(dǎo)下，“結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵(lì)”績(jī)效手段起到了很好的作用。提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。

4.3 促使醫(yī)院主動(dòng)增強(qiáng)成本控制意識(shí)

醫(yī)保支付總額的控制方法，通過開大處方和不必要的檢查，對(duì)抑制醫(yī)院誘導(dǎo)的需求，降低藥品成本在醫(yī)療費(fèi)用總額中的比例有一定的效果。醫(yī)院還將主動(dòng)加強(qiáng)檢驗(yàn)，檢查，手術(shù)和治療的管理，控制輔助藥物和高耗材類醫(yī)療設(shè)備的合理使用。突出兩個(gè)合理規(guī)范用藥要求，也適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，勢(shì)必推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展模式。

5 醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs 付費(fèi)挑戰(zhàn)的對(duì)策建議

5.1 優(yōu)化資源配置

目前，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈、衛(wèi)生人力資源分配不均衡，醫(yī)院如何提高我國(guó)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)管理能力和效率，加強(qiáng)醫(yī)療成本的費(fèi)用管控，如何減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，已經(jīng)可以成為醫(yī)院能否在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得國(guó)家發(fā)展的關(guān)鍵問題所在。在醫(yī)療費(fèi)用固定的數(shù)額，醫(yī)院只能節(jié)省成本，提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低不合理的費(fèi)用，以達(dá)到提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的目的。

5.2 加強(qiáng)質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是成本控制最有效的手段，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，臨床路徑管理是一個(gè)非常重要的工具。臨床路徑是以患者為中心，以疾病診療規(guī)范為依據(jù)，以治療效果為導(dǎo)向的規(guī)范化醫(yī)療護(hù)理工作流程；它可以縮短住院時(shí)間的平均長(zhǎng)度，降低不合理的費(fèi)用;提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少錯(cuò)誤和事故的發(fā)生，提高患者滿意度。而提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力是非?，F(xiàn)實(shí)和重要的。在DRGs 付費(fèi)中，病案歸檔的及時(shí)性非常關(guān)鍵，24 h 病歷歸檔管理；病案首頁(yè)的規(guī)范性和完整性，直接影響了DRGs 的分組結(jié)果，需要加強(qiáng)病案首頁(yè)規(guī)范填寫培訓(xùn)和考核[8-10]。

5.3 加強(qiáng)成本控制

醫(yī)藥分開，探索和逐步建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)合理的收入補(bǔ)償機(jī)制在北京是很重要的。主要可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式改變，取消藥品、耗材加成，開展藥品集中采購(gòu)、京津冀醫(yī)用耗材政府采購(gòu)的方式，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（提升能夠體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目、降低大型檢查的價(jià)格）等措施。

5.4 加強(qiáng)績(jī)效考核

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建設(shè)，通過績(jī)效考核，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益，由粗放行政管理向全方位績(jī)效管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)收入分配更加科學(xué)公平，實(shí)現(xiàn)效率和質(zhì)量提升，推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效.

5.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)

建立完善的電子病案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)信息的自動(dòng)提取和保存，保證病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確完整性，不斷加強(qiáng)病案信息質(zhì)控，提高病案的質(zhì)量和內(nèi)涵；建立基于DRGs 的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)，為醫(yī)院應(yīng)用DRGs 進(jìn)行科學(xué)管理提供系統(tǒng)支持；建立相應(yīng)的信息反饋控制系統(tǒng)，方便各參與者及時(shí)監(jiān)控和干預(yù)；實(shí)現(xiàn)DRGs 管理系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的單病種質(zhì)控系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、感染系統(tǒng)、藥品預(yù)警系統(tǒng)的整合與提升。