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射頻消融治療HIV陽性合并腫瘤患者的教學(xué)體會

2020-01-20 10:59首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科北京100015
中國醫(yī)療器械信息 2020年13期
關(guān)鍵詞:消融射頻微創(chuàng)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 (北京 100015)

內(nèi)容提要:由于HIV發(fā)病率的增高,HIV合并腫瘤的患者逐漸增多,很多HIV合并腫瘤得不到手術(shù)或不能外科手術(shù),射頻消融微創(chuàng)技術(shù)顯現(xiàn)了很大優(yōu)勢,由于其微創(chuàng),具有出血少或不出血,易于消毒,感染并發(fā)癥低等優(yōu)點,于肝癌、肺癌等腫瘤的臨床應(yīng)用越來越廣泛,地壇醫(yī)院在射頻消融治療HIV合并腫瘤的工作中,積累了一定的高等學(xué)校教學(xué)經(jīng)驗及體會,以期為更多的患者提高腫瘤治愈率,延長生存期,并最大程度的減少醫(yī)療暴露的風(fēng)險。

肝臟惡性腫瘤的治療方法包括手術(shù)切除,射頻消融,肝動脈介入栓塞化療,多吉美及樂伐替尼靶向治療,PD1免疫治療等,而射頻消融是治療肝腫瘤的重要微創(chuàng)治療手段,可達到局部根治的效果。同時,射頻消融治療早期肝癌達到了手術(shù)切除的效果,對于中晚期肝癌或外科手術(shù)后復(fù)發(fā)的肝腫瘤,射頻消融具有延長患者中位生存期,甚至使患者長期生存的療效,并達到改善生活質(zhì)量的目的,對于不能手術(shù)的早期肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌也具有很好的效果,對部分腎癌射頻消融也有很好的療效。尤其是對于HIV合并腫瘤患者,HAART治療、化療聯(lián)合射頻消融技術(shù)可以大大提高患者的生存期,使這部分患者臨床獲益與非HIV感染者相同,因此,在HIV感染者中推廣射頻消融技術(shù)具有重要意義。射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于地壇醫(yī)院臨床治療中,在HIV合并腫瘤的射頻消融教學(xué)過程中,本文對如何避免醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露,提高療效及減少患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生等問題進行總結(jié)分析,以期為讀者提供參考[1]。

1.制定高等學(xué)校HIV合并腫瘤的教學(xué)培訓(xùn)規(guī)劃

培訓(xùn)內(nèi)容:崗前培訓(xùn),臨床培訓(xùn),病例分析、考核及帶教總結(jié),帶教后資料存檔。

教學(xué)培訓(xùn)的文獻及教學(xué)書籍:2015版艾滋病診療指南[2],《肝癌射頻消融——基礎(chǔ)與臨床》《肺癌射頻消融治療技術(shù)》《腫瘤射頻消融治療學(xué)》《人體解剖學(xué)技能培訓(xùn)教程》。

制定HIV患者射頻消融相關(guān)規(guī)章制度及流程:①射頻消融微創(chuàng)治療手術(shù)操作流程;②HIV相關(guān)的射頻消融治療室消毒隔離制度;③手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急處理流程及制度;④HIV感染性疾病相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)職業(yè)暴露與防護制度等。

2.崗前培訓(xùn)

2.1 明確HIV的臨床特點、傳播機制

艾滋病患者微創(chuàng)手術(shù)過程中,一般主要傳播途徑如下:①手術(shù)接觸患者血液,銳器刺傷或割傷術(shù)者或助手的皮膚;②器械消毒不嚴格;③血制品傳播[3]。HIV病毒主要存在于HIV相關(guān)腫瘤患者的血液中,對于腫瘤患者做射頻消融微創(chuàng)治療,要注意血液傳播,尤其是高病毒載量的HIV患者,腹水、胸水及精液和乳汁接觸極少,不是傳染的高危因素,所以嚴格手術(shù)操作規(guī)范,血液接觸是微創(chuàng)手術(shù)消毒隔離的重點。

HIV主要造成人體的免疫系統(tǒng)缺陷,主要表現(xiàn)為T細胞亞群中CD4陽性的T淋巴細胞數(shù)量極度減少,在臨床上可表現(xiàn)為免疫缺陷患者合并腫瘤進展快,療效差,中位生存期短。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 加強管理制度及操作流程防控

加強射頻消融微創(chuàng)治療室的科室管理制度,嚴格執(zhí)行手術(shù)室的消毒隔離流程,預(yù)防并及時處理職業(yè)暴露感染;HIV病毒對物理因素和化學(xué)因素的抵抗力都很差,對于射頻消融術(shù)中血液等污染,盡早且徹底地使用消毒劑及紫外線處理,對于高病毒載量的HIV患者手術(shù),可以帶口罩及防護眼睛,防止黏膜被病毒污染。讓學(xué)生明白艾滋病是可防可治可控的,從內(nèi)心上克服恐懼心理[1]。

2.2.2 HIV職業(yè)暴露后的處理原則[2]

①存在傷口且有血液及分泌物污染時,應(yīng)盡可能擠出損傷處的血液,用流動的清水及肥皂液沖洗傷口,然后再用0.5%碘伏或者75%的酒精對傷口或被污染的局部進行消毒等處理。②可能被污染的手術(shù)臺及用品,用肥皂液和流動的清水清洗,然后上述消毒劑處理被污染局部。③暴露后預(yù)防治療:適應(yīng)證:因為射頻消融治療是針刺微創(chuàng)手術(shù),對于高病毒載量的HIV患者于射頻消融術(shù)前也不需要采取預(yù)防用藥,但是對于有可能暴露于HIV的感染者,例如手中銳器刺傷術(shù)者或助手皮膚,需要給予HIV暴露后預(yù)防性HARRT治療,根據(jù)指南及臨床實際經(jīng)驗,推薦方案為:TDF+FTC(3TC)+LPV/r或RAL。

開始治療的時間及療程:在發(fā)生HIV暴露后盡可能在第一時間內(nèi)(盡可能在1h內(nèi))進行預(yù)防性用藥處理,最長時間不超過1d,用藥方案的療程為連續(xù)服用28d。

2.3 肝肺腫瘤射頻消融治療的基礎(chǔ)及CT等影像學(xué)知識的學(xué)習(xí)和掌握

學(xué)習(xí)射頻消融治療肝腫瘤、肺腫瘤等的絕對適應(yīng)癥及禁忌癥,以及在國內(nèi)外腫瘤指南中推薦的使用范圍,初步掌握腫瘤消融并發(fā)癥的處理,如肝被膜下出血、消融綜合征等的處理。學(xué)習(xí)胸腹部影像學(xué)知識,尤其是肝膽系統(tǒng)及胸部的影像學(xué),初步掌握常見腫瘤部位的影像解剖,在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,對于肝肺不同部位的腫瘤,尤其是腫瘤與肝內(nèi)血管及膽管,肺腫瘤與肺動脈及主氣管等的比鄰位置有初步的了解,重點掌握臟器深部及不同部位射頻消融穿刺治療方案的制定,進一步了解腫瘤射頻消融治療后的影像表現(xiàn),術(shù)后的隨訪等。

2.4 HIV患者射頻消融相關(guān)培訓(xùn)

包括射頻消融微創(chuàng)治療手術(shù)部分及腫瘤內(nèi)科HIV合并腫瘤患者的診治、制度培訓(xùn)、消毒隔離及醫(yī)患溝通,患者隱私保護的培養(yǎng)等,使學(xué)生盡快適應(yīng)射頻消融微創(chuàng)治療的工作,掌握HIV感染性疾病相關(guān)腫瘤微創(chuàng)手術(shù)職業(yè)暴露的實際處理方法。

主要包括:①參加手術(shù)者,術(shù)前檢查頭頸部、雙手、前臂皮膚以及其他身體部位有無破損,有破損者原則不參加手術(shù)。②微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生及護士要配戴一次性保護眼鏡,佩戴具有防污染物滲透功能的口罩、按照外科手術(shù)室操作要求,帶無菌手套,手術(shù)操作完畢,進行外科無菌刷手,消毒措施;手術(shù)采用一次性防水鋪巾。③選派有資質(zhì)帶教老師、業(yè)務(wù)熟練、有防護經(jīng)驗的護士及熟練的CT等影像技師。④做好患者隱私保護及醫(yī)療安全工作。隱私保護是必備的,對于圍手術(shù)期患者來說主要是感染及傳染問題,要求患者HIV病毒載量<10copy/mL,對于患有卡氏肺囊蟲肺炎或結(jié)核需要用磺胺藥物及抗結(jié)核藥物控制,無傳染性時做腫瘤射頻消融治療。⑤做好終末醫(yī)療垃圾廢棄物的處理工作,使用后的銳器應(yīng)當(dāng)毀形,然后放入不能刺穿的利器盒內(nèi)。

3.臨床系統(tǒng)培訓(xùn)

3.1 崗前培訓(xùn)與考核

對學(xué)生進行崗前考核,了解學(xué)生掌握HIV特點及感染路徑及預(yù)防措施的情況,HIV合并腫瘤患者的臨床特點、CT等影像學(xué)要點、射頻消融治療的綜合知識水平,針對學(xué)生制定HIV、射頻消融、腫瘤三方面的系統(tǒng)培訓(xùn)方案,進行HIV感染暴露病例的模擬暴露預(yù)防及相關(guān)消毒隔離培訓(xùn)。

3.2 腫瘤射頻消融技術(shù)培訓(xùn)

按照循序漸進的原則[4]。

3.2.1 射頻消融體外培訓(xùn)

射頻消融體外培訓(xùn)利用體外豬肝穿刺并消融。

3.2.2 射頻消融臨床培訓(xùn)階段

臨床見習(xí)階段:要求每位實習(xí)生至少仔細全程觀摩2例HIV患者合并肝腫瘤或肺腫瘤射頻消融手術(shù);了解射頻消融操作步驟及術(shù)中防護知識:手術(shù)的操作過程有穿刺,穿刺部位出血,故穿刺手術(shù)HIV職業(yè)暴露風(fēng)險增高,是手術(shù)醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露的最常見環(huán)節(jié),需要全體學(xué)員熟練掌握。射頻消融為微創(chuàng)操作技術(shù),出血量極少,需要注意的關(guān)鍵是刀片割傷及引導(dǎo)針和射頻電極的穿刺傷,手術(shù)者在進出射頻消融針及引導(dǎo)針操作時,需要嚴密防止誤操作傷及自己、助手及護士。通過培訓(xùn),最大限度地減少學(xué)員HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險,針道少量出血必須使用止血鉗或鑷子夾持紗布等處理,防止暴露于患者的血液從而引起感染。

引導(dǎo)針穿刺階段:射頻消融引導(dǎo)針穿刺比較安全,可以在教師的演示及指導(dǎo)下,由學(xué)員獨立進行引導(dǎo)針的穿刺,病例數(shù)要求>5例。

引導(dǎo)針穿刺成功完成后,進入射頻消融針穿刺階段:由學(xué)員引導(dǎo)針穿刺,然后按照引導(dǎo)針的方向及深度,選擇非高危部位的腫瘤,由學(xué)員對患者行射頻消融電極針穿刺。

4.病例分析、考核及帶教總結(jié)并存檔

教學(xué)后,經(jīng)過病例分析、考核合格后存檔。上述帶教過程使學(xué)生了解射頻消融微創(chuàng)治療腫瘤的原理,臨床技術(shù)及應(yīng)用,初步掌握射頻消融穿刺技術(shù)的步驟及基本的操作技能,熟悉HIV患者微創(chuàng)治療的職業(yè)暴露預(yù)防及處理,培養(yǎng)與提高醫(yī)學(xué)生HIV合并腫瘤的射頻消融微創(chuàng)技術(shù)能力,提高相關(guān)病毒性疾病的暴露預(yù)防和消毒隔離的醫(yī)療水平,更好地適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)院校優(yōu)秀復(fù)合型人才培養(yǎng)的需要。

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