廖偉春 曹增斌

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，簡(jiǎn)稱PPH）是建立在“肛墊下移學(xué)說(shuō)”的基礎(chǔ)上，1998年由longo設(shè)計(jì)的通過(guò)吻合器環(huán)形切除吻合直腸下端黏膜來(lái)治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法。2000年6月姚禮慶教授在我國(guó)施行了首例PPH。此后PPH在痔瘡微創(chuàng)治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，已成為外科治療重度環(huán)狀痔的最佳選擇[1]。但在選擇PPH治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，而且術(shù)中的操作細(xì)節(jié)與PPH術(shù)后的療效及并發(fā)癥密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)從2010年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，至2019年12月完成1 100例手術(shù)，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源

回顧本院2010年3—2019年12月符合《2006版痔病臨床診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受PPH治療重度痔1 100例患者資料。其中男629例，女471例；年齡17～85歲，平均（44.5±1.8）歲。病程5個(gè)月～42年，平均（8.9±1.0）年。Ⅲ期251例，Ⅳ期380例，以Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔450例，反復(fù)出血Ⅱ度內(nèi)痔19例。主要癥狀：肛門腫物脫出，自行回納困難，間歇性大便出血經(jīng)保守治療效果差，行PPH治療[3]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，椎管內(nèi)麻醉，充分?jǐn)U肛至能容納3橫指，將環(huán)形肛門擴(kuò)張器的內(nèi)筒和外筒（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用痔上黏膜環(huán)切吻合器及配件，規(guī)格及型號(hào)：SBZ32）一起插入肛門，拔出內(nèi)筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚。在荷包縫扎器的顯露下，使用2-0薇喬線在距齒狀線上約3 cm的直腸黏膜處順時(shí)鐘方向縫合一圈，縫合的深度達(dá)黏膜下層。環(huán)形黏膜切除，旋轉(zhuǎn)痔環(huán)形吻合器的尾翼，待其頭部與本體完全松開(kāi)后，將頭部插入直腸內(nèi)荷包線的遠(yuǎn)側(cè)，收緊縫線使荷包縫合的黏膜充分靠緊吻合器的中心桿；打結(jié)后，使用縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器的側(cè)孔導(dǎo)出，牽引、旋緊吻合器的尾翼，完成切割和吻合，固定30 s后，將腸吻合器拔出。檢查吻合口，如有搏動(dòng)性出血，可用2-0吸收線8字縫合止血，取出切下直腸黏膜，觀察其寬度及完整性。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后禁食6小時(shí)后進(jìn)食流質(zhì)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素及止血藥3～4天，常規(guī)留置導(dǎo)尿1～3天，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

療效采用1998年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的痔療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、異物脫出、肛門墜脹等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血，異物脫出，肛門墜脹等癥狀有所改善；無(wú)效：臨床癥狀和體征均無(wú)改變。

復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)完全康復(fù)后，3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)便血，肛內(nèi)腫物脫出，經(jīng)肛門鏡檢查確診。

2 結(jié)果

所有患者吻合擊發(fā)一次成功，切除直腸黏膜環(huán)完整，術(shù)后大部分回納肛內(nèi)。1 100例患者中，痊愈908例，顯效191例，死亡1例（尸檢報(bào)告有潛在喬本甲狀腺疾病，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)心臟驟停，并非術(shù)后并發(fā)大出血）。術(shù)后出血61例，術(shù)后疼痛787例，肛門墜脹203例，吻合口Ⅰ度狹窄4例，復(fù)發(fā)6例，無(wú)無(wú)效病例。無(wú)直腸陰道瘺、吻合口瘺或大便失禁發(fā)生。

3 討論

3.1 痔治療原則、目的與方法

痔治療不是清除痔本身，而是既要消除痔的臨床癥狀，又要保持肛門的正常功能，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。痔最理想的手術(shù)方法是復(fù)位肛管并盡可能保留其感覺(jué)神經(jīng)功能，最大限度減少對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)的損傷[5]。

3.2 PPH的理論依據(jù)及適應(yīng)癥的選擇和禁忌證

PPH切除痔上環(huán)狀直腸黏膜脫垂帶，上提肛墊，阻斷黏膜下的動(dòng)靜脈吻合的終末支，減少黏膜下血流，使痔核逐漸萎縮，恢復(fù)肛管直腸的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，改善肛門內(nèi)自制功能，降低肛門內(nèi)壓力，調(diào)節(jié)外括約肌的活動(dòng)，有效控制脫垂及出血。PPH的適應(yīng)證包括環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血Ⅱ度內(nèi)痔。直腸黏膜纖維化等導(dǎo)致整個(gè)直腸肛管黏膜層不能順利移動(dòng)的脫垂痔，肛門狹窄及肛門失禁的混合痔禁用PPH。腸道合并有感染性疾病患者不適宜行PPH術(shù)式。術(shù)前本身較緊張或有焦慮或心理較敏感者，不建議行PPH[6]。

PPH治療重度痔的術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，患者易耐受，療效確切；術(shù)后對(duì)機(jī)體影響較小。但應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1%～50%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血和水腫，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)直腸穿孔、大出血、休克、死亡等[7]。

3.3 體會(huì)

我們從2010年開(kāi)展PPH術(shù)，共完成1 100例手術(shù)并結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)PPH治療痔病術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理體會(huì)如下：

3.3.1 術(shù)后出血原因及處理 與荷包縫合組織的寬度、深度、高度有關(guān)。（1）荷包縫合寬度控制在1.5 cm左右，過(guò)寬造成牽拉組織進(jìn)行釘倉(cāng)不均勻，易出現(xiàn)釘合不嚴(yán)密。過(guò)密、反復(fù)進(jìn)針容易發(fā)生血管損傷，形成血腫概率增加。（2）荷包縫合深度控制在黏膜下層，過(guò)重由于牽入組織過(guò)多，可能造成釘倉(cāng)不緊，過(guò)淺容易造成黏膜撕裂，誘發(fā)術(shù)后出血。（3）吻合口愈靠近齒狀線，術(shù)后出血率越大。在吻合器操作中，旋轉(zhuǎn)收緊吻合器時(shí)不能旋得太緊，應(yīng)距終點(diǎn)1 mm左右，并一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。對(duì)于因反復(fù)嚴(yán)重出血就診患者，在擴(kuò)肛后予手指觸摸直腸下端荷包縫合水平動(dòng)脈搏動(dòng)位置用3-0可吸收線做8字縫扎，對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有幫助。少量出血較常見(jiàn)，多可自行緩解，不必特殊處理。出血較多時(shí)，可應(yīng)用去甲腎上腺素或凝血酶凍干粉+凍生理鹽水保留灌腸。必要時(shí)重新手術(shù)探查，縫扎止血。

3.3.2 疼痛 術(shù)后肛門疼痛多與個(gè)體的痛閥及神經(jīng)分布、手術(shù)吻合平面的高低以及炎癥的刺激有關(guān)。術(shù)中麻醉不充分，操作手法粗暴，過(guò)度擴(kuò)肛造成肛管裂傷，吻合口距離齒狀線太近，吻合釘刺激齒狀線附近軀體感覺(jué)神經(jīng)纖維或吻合口感染等。囑患者術(shù)后取側(cè)臥位，可減輕疼痛。合并外痔的切除，會(huì)增加手術(shù)后疼痛，常規(guī)采用肛周局部注射長(zhǎng)效止痛劑（1.00%美蘭與0.75%羅哌卡因按1：4配置）[8]。對(duì)于是否需要切除混合痔的外痔部分，取決于患者的就診期望值。對(duì)于手術(shù)意愿較強(qiáng)，無(wú)心理障礙患者最佳，術(shù)后效果最好。

3.3.3 肛門墜脹 術(shù)后肛門墜脹與吻合位置偏高、距離齒狀線較大、吻合口炎、吻合口脫釘不完全、荷包縫合時(shí)黏膜下血腫形成有關(guān)，與患者心理狀態(tài)、局部痛敏感也有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡量貼近齒狀線。規(guī)范消毒，PPH手術(shù)因存在腸黏膜的切除吻合，荷包縫線時(shí)應(yīng)充分消毒局部黏膜。對(duì)于疼痛明顯者，可以服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥。肛門燒灼感、下墜感明顯者可給予慶大霉素與甲硝唑液保留灌腸。

3.3.4 吻合口狹窄 吻合口狹窄發(fā)生率為2.34%。吻合口狹窄是PPH術(shù)后遠(yuǎn)期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，因此，必須定期隨訪，如有發(fā)生，需行手術(shù)治療[9]。但給患者帶來(lái)痛苦巨大，容易引起醫(yī)患糾紛。我們常規(guī)囑患者1個(gè)月后返院復(fù)查（肛門指檢），早發(fā)現(xiàn)，早處理。吻合口狹窄原因多見(jiàn)于：（1）疤痕體質(zhì)；（2）既往有硬化劑注射及肛門手術(shù)史；（3）吻合口過(guò)高或過(guò)低；（4）荷包縫合過(guò)深或過(guò)淺；（5）吻合口出血縫合過(guò)多或縫合跨度過(guò)大；（6）吻合口炎癥；（7）術(shù)后大便不成形。狹窄分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。早期擴(kuò)肛對(duì)遏制吻合口狹窄進(jìn)一步發(fā)展有重要意義。Ⅰ度，排便困難，但能排出，便條細(xì)，食指末節(jié)不能通過(guò)肛門狹窄處；Ⅱ度，大便很難排出，便條細(xì)，食指中節(jié)不能通過(guò)肛門狹窄處；Ⅲ度，大便幾乎不能排出，第一節(jié)食指不能通過(guò)狹窄處。吻合口狹窄重在預(yù)防，術(shù)前詳細(xì)采集病史，規(guī)范PPH手術(shù)操作，提高手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后治療，減輕術(shù)后疼痛，鼓勵(lì)患者正常飲食，正常排便，保持大便成形，以起到自然糞便機(jī)械擴(kuò)肛的作用。一旦形成吻合口狹窄，盡早通過(guò)手指定期擴(kuò)肛，每周2次，每次1～2分鐘力度以疤痕有輕度撕裂感為原則，直到狹窄解除為止。

3.3.5 直腸陰道瘺、吻合口感染 PPH患者在術(shù)后還有可能發(fā)生直腸陰道瘺、吻合口瘺、吻合口感染等并發(fā)癥，但比較少見(jiàn)，多數(shù)為術(shù)中操作不當(dāng)，無(wú)菌操作不規(guī)范等因素而導(dǎo)致。對(duì)于女性患者來(lái)說(shuō)，在擊發(fā)吻合器前應(yīng)對(duì)其做陰道指診，以防對(duì)陰道后壁造成誤傷。

綜上所述，PPH在恢復(fù)下移肛墊組織的同時(shí)，不損傷肛門內(nèi)、外括約肌及齒狀線[10]，是治療重度痔的理想術(shù)式，研究表明，PPH治療痔能夠?qū)崿F(xiàn)徹底根治目標(biāo)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。但隨著手術(shù)開(kāi)展時(shí)間與手術(shù)例數(shù)的增加，PPH術(shù)后也暴露出一些缺點(diǎn)，如PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)，因此在術(shù)后要進(jìn)行隨訪[12]。掌握其適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。