【作 者】歐陽昭連 ，陳娟，樊瑜波

1 北京航空航天大學(xué) 生物與醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 生物力學(xué)與力生物學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市，100191

2 國家康復(fù)輔具研究中心 北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市，100176

3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所，北京市，100020

0 引言

心房顫動（atrial fibrillation，AF；以下簡稱房顫）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，其發(fā)病人群較為廣泛，發(fā)病率隨年齡增長而升高，致殘率和致死率均較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國房顫人群患病率為0.61%，80歲以上年齡組為7.5%[1-2]。在全球范圍內(nèi)，房顫患者的年均治療成本是3000歐元；在歐盟，每年用于房顫患者的治療費(fèi)用約為135億歐元[3-4]。

關(guān)于房顫的治療，傳統(tǒng)抗心律失常藥物往往療效有限，副作用大且不能改善患者預(yù)后。臨床研究表明，房顫消融是治療房顫的重要手段[5-10]。

房顫消融術(shù)后最常見的問題是復(fù)發(fā)房速（atrial tachycardia，AT），約0.5%～20%的消融患者會出現(xiàn)此種心動過速；與陣發(fā)性房顫患者相比較，持續(xù)性房顫患者需要行廣泛肺靜脈前庭消融和線型消融進(jìn)行治療，復(fù)發(fā)房速的發(fā)生率更高[10]。房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)房速成為持續(xù)性房顫患者對臨床治療效果不甚滿意的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約8%的患者需要再次行消融手術(shù)來根治復(fù)發(fā)房速[11]。房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)房速的發(fā)作特點(diǎn)是心室率不易控制且房速具有持續(xù)性，使得部分患者消融后不適感反而加重，這是房顫導(dǎo)管消融患者對治療不滿意的重要原因。

心房傳導(dǎo)和不應(yīng)性的改變與房顫的發(fā)生和維護(hù)相關(guān)。由于纖維化或與衰老相關(guān)的炎癥變化以及諸如心力衰竭或高血壓的共存病癥，心房中的緩慢傳導(dǎo)可以以擴(kuò)散形式傳導(dǎo)[12-13]。傳導(dǎo)缺陷可以是局部的，位于一個房間通道內(nèi)。P波的延長是與房顫相關(guān)的最常見的信號異常。這主要是由于巴赫曼束的傳導(dǎo)受損或受阻[14]。左心房起搏研究顯示，與對照組相比，房顫患者不應(yīng)性更為多樣，巴赫曼束、冠狀竇和左心房傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長，以及與陣發(fā)性房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者的不應(yīng)性也更為多樣，巴赫曼束、冠狀竇和左心房傳導(dǎo)時(shí)間也明顯延長[15]。在竇性心律（sinus rhythm，SR）期間，近側(cè)冠狀竇高密度電解剖標(biāo)測的測量表明，與沒有房顫病史的患者相比，房顫患者的傳導(dǎo)速度較慢。巴赫曼束纖維脂肪變性更常見于有房顫病史的患者。孤立性陣發(fā)性房顫的宏觀正常心房中也顯示出彌漫性或斑片狀炎癥、心肌病和纖維化[16]。

據(jù)報(bào)道，冠狀竇區(qū)可能是非典型撲動循環(huán)的底物[17]，這反過來又可導(dǎo)致房顫的發(fā)生。右心房隔區(qū)導(dǎo)管消融[18]、冠狀竇連接消融[19]或左心房前壁橫切[20]對部分房顫患者的治療有效。在動物模型中，冠狀竇和卵圓窩區(qū)域的消融改變了房顫的誘導(dǎo)性[21]。因此，所有三個房間傳導(dǎo)途徑似乎均與房顫發(fā)生有關(guān)。

在房顫患者中，從右心房到左心房的信號傳播存在差異。人類研究支持的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，傳導(dǎo)途徑的改變可能會導(dǎo)致發(fā)生房顫。針對此類連接的治療結(jié)果較好。然而，房顫發(fā)生時(shí)的房間傳導(dǎo)位置仍然有待驗(yàn)證。

綜上可見，針對房顫消融術(shù)后房速發(fā)生的預(yù)測因素、電生理機(jī)制及其鑒別診斷以及再次消融策略等開展研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我們將系統(tǒng)梳理這三個方面的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 導(dǎo)管消融術(shù)后房速發(fā)生預(yù)測因素研究

預(yù)測房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后房速的發(fā)生概率是重要的臨床研究方向，研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后房速的預(yù)測影響因素包括年齡、性別、體重、房顫類型、房顫病程、高血壓、慢性腎功能不全、心力衰竭、瓣膜病等合并癥、左房容積、左房纖維化程度及血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等生物標(biāo)志物和基因多態(tài)性等，但隨后的研究對這些預(yù)測因素仍存在爭議。

有研究表明，房顫患者年齡越大，導(dǎo)管消融術(shù)后房速的復(fù)發(fā)率越高，但相關(guān)研究結(jié)論并不一致。早期研究認(rèn)為，房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加與體重指數(shù)（body mass index，BMI）增加是相平行的，肥胖人群與體重正常人群相比，房顫發(fā)病率增加了49%。但是，隨后關(guān)于多因素分析的研究提示超重、肥胖并不會對房顫消融術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響。由于肥胖合并慢性房顫患者的心肌細(xì)胞肥大、心肌層增厚且雙極電壓增高，射頻消融能量很難形成透壁性損傷，因此有必要進(jìn)一步研究肥胖是否是消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。對于合并結(jié)構(gòu)性心臟病是否為消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究結(jié)論存在差異。有研究證實(shí)，慢性房顫合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的復(fù)發(fā)率會升高[22]；ESTNER等[23]通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，瓣膜病分別占比1l%和22%，竇律組和復(fù)發(fā)組結(jié)構(gòu)性心臟病分別占比46%和67%，表明結(jié)構(gòu)性心臟病并未對房顫消融術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸造成影響。多項(xiàng)生化指標(biāo)與房顫相關(guān)，如與心房基質(zhì)、心房重塑及心房纖維化相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）、金屬蛋白酶組織抑制因子（tissue inhibitors of metalloproteinase，TIMPs）和轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β），與炎性反應(yīng)相關(guān)的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清尿酸（serum uric acid，SUA）等，但這些指標(biāo)是否能夠預(yù)測房顫行導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)尚存在爭議。近年來，全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，至少14種基因組區(qū)域與心律失常有關(guān)系，其中與房顫有關(guān)的常見位點(diǎn)有rs2200733（4q25）、rs10033464（4q25）、rs13376333（1q21）、rs7193343（16q22）等。國內(nèi)部分研究則表明，心房肌細(xì)胞離子通道、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及縫隙連接蛋白等單核苷酸多態(tài)性均可能與房顫發(fā)生有關(guān)，但并不能完全解釋房顫復(fù)發(fā)，尚需更多的研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證[24]。

目前，房顫病程越長，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，已得到一致公認(rèn)。

左心房纖維化是左房重塑的重要影響因素。MARROUCHE等[25]應(yīng)用延遲軋?jiān)鰪?qiáng)心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）技術(shù)對消融術(shù)前患者的心房纖維化水平進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)纖維化程度每增加 1 %，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就增加至 1.06倍（95%CI，1.03～1.08，P＜0.001），且 4個纖維化程度 325 d內(nèi)房顫累積復(fù)發(fā)率分別為15.3%、32.6%、45.9%和51.1%，從而進(jìn)一步提出利用CMR探測到的心房纖維化是消融術(shù)后復(fù)發(fā)性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因素。一方面，房顫的發(fā)生發(fā)展是多個因素綜合的共同結(jié)果；另一方面，房顫患者屬于異質(zhì)性群體，個體間差異性較大。因此，應(yīng)該遵循個體化原則，在充分考慮年齡、BMI、是否為合并結(jié)構(gòu)性心臟病等多個因素得基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合評分和量化。通過組合上述房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，研究者們制定了多種評分，包括CAAP-AF評分、APPLE評分和CHA2DS2-VAS評分，以預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率，評分越高，代表房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率越高，但應(yīng)用于臨床預(yù)測尚未有充足證據(jù)。

目前的預(yù)測因素集中在房顫的病程和消融策略上。首先，相比陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫患者出現(xiàn)術(shù)后房速的概率更大，約8%的患者需要再次手術(shù)來根治房速[11]。同時(shí)，持續(xù)性房顫的逐步消融的方法執(zhí)行更廣泛的消融，術(shù)后房速的發(fā)生率明顯上升，研究報(bào)告房速＞50%，許多研究表明這種干預(yù)范圍較大的術(shù)式中未能達(dá)到明確的消融終點(diǎn)是造成術(shù)后房速的重要原因。然后JAIS等的研究表明術(shù)后房速這些部位通常位于以前進(jìn)行消融的區(qū)域附近，而有20%的術(shù)后房速發(fā)生在之前未消融的部位，這一觀察結(jié)果提出了一個有趣的問題，到底是消融不足還是消融過度導(dǎo)致了術(shù)后房速發(fā)生率增高，必須考慮持續(xù)性房顫患者本身就存在更多的緩慢傳導(dǎo)和瘢痕。

其次，消融策略影響了術(shù)后房速的發(fā)生。陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后房速的發(fā)生率約為5%，其中80%與肺靜脈重新連接相關(guān)，肺靜脈隔離的環(huán)越大，術(shù)后房速的發(fā)生率越高，與消融肺靜脈消融環(huán)是否完整、是否透壁損傷等因素有關(guān)。陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融是否應(yīng)以不能誘發(fā)心動過速做為消融終點(diǎn)一直存在爭議，在安貞醫(yī)院馬長生教授團(tuán)隊(duì)的研究中發(fā)現(xiàn)，無肺靜脈外機(jī)制參與證據(jù)的陣發(fā)性房顫患者中，約 19.7%的患者在肺靜脈隔離術(shù)后可經(jīng)異丙腎上腺素靜點(diǎn)和快速起搏誘發(fā)房性心律失常，長期隨訪提示，因誘發(fā)陽性而行雙側(cè)心房線性消融、心房碎裂電位消融（complex fractionated atrial electrograms，CFAEs）或肺靜脈外局灶消融患者并不減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，這與之前如 Leong-Sit、Kumar等報(bào)道一致，然而，CRAWFORD等[5]認(rèn)為快速起搏的優(yōu)勢在于對規(guī)則房速誘發(fā)敏感性較高，這種規(guī)則房速雖然對預(yù)后有意義，但是誘發(fā)出的房顫并無意義，還可能增加不必要的消融。目前的研究和臨床實(shí)踐則傾向于術(shù)后觀察足夠的時(shí)間，對于提前發(fā)現(xiàn)和治療預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)最為可靠。Carlo Pappone的中心陣發(fā)性房顫患者接受環(huán)肺靜脈消融+線性消融術(shù)后房速發(fā)生率為4%，而單獨(dú)接受環(huán)肺靜脈隔離的患者術(shù)后房速發(fā)生率為10%，表明額外的線性消融可以降低術(shù)后房速的發(fā)生，尤其是二尖瓣峽部相關(guān)的大折返房速。持續(xù)房顫術(shù)后長期維持中仍有不少患者出現(xiàn)了術(shù)后房速屬于肺靜脈外起源的因素，研究認(rèn)為心房電重構(gòu)是持續(xù)房顫維持基礎(chǔ)，電學(xué)重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)的心房能引起異位觸發(fā)和傳導(dǎo)阻滯，可作為肺靜脈外異位興奮灶或折返的新基質(zhì)，進(jìn)而引起房顫觸發(fā)并維持。房顫導(dǎo)管術(shù)后復(fù)發(fā)的肺靜脈外因素除了上腔靜脈的異位興奮點(diǎn)以外，肺靜脈外異位興奮灶和折返環(huán)也是術(shù)后復(fù)發(fā)房速房撲的機(jī)制。究其產(chǎn)生的原因，一方面是因?yàn)槠駥Ψ款潤C(jī)制的認(rèn)識仍然不明確，各種經(jīng)驗(yàn)性的術(shù)式本身存在消融過度或不足，另一方面，現(xiàn)有能量的局限性使得不能形成透壁損傷而殘留的慢傳導(dǎo)區(qū)是其直接的病理基礎(chǔ)。

除上述因素之外，對于其他一些預(yù)測因素，目前存在不一致的研究觀點(diǎn)，比如林建偉等[26]認(rèn)為持續(xù)性心房顫動分步消融法后房速消融是否終止不影響房性快速性心律失常的復(fù)發(fā)，而夏云兵等[27]則提出規(guī)律性房速可降低持續(xù)性心房顫動的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

2 導(dǎo)管消融術(shù)后房速的電生理機(jī)制及其鑒別診斷研究

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后房速的電生理機(jī)制研究是當(dāng)前的重點(diǎn)研究方向之一。相比房顫，房速機(jī)制明確，包括局灶驅(qū)動、局部觸發(fā)和大折返三種。折返性房速病因大多為病理性，可分為大折返和局部折返兩類，有研究發(fā)現(xiàn)在房顫后復(fù)發(fā)房速中，大折返性房速占56%～80%，局灶折返次之[11]。

大折返折返環(huán)涉及整個左心房或者整個右心房任何一個方向上的完整周徑。大折返房速部分在房顫導(dǎo)管消融術(shù)之前已經(jīng)存在但被房顫掩蓋，也有一部分由于導(dǎo)管消融而產(chǎn)生，肺靜脈環(huán)狀消融、線形消融及電位和神經(jīng)節(jié)消融等導(dǎo)管消融術(shù)都對其有易化作用。局部折返折返環(huán)不涉及整個左心房或者整個右心房任何一個方向上的完整周徑，局部折返房速部分在導(dǎo)管消融術(shù)前已經(jīng)存在，但是更多的是導(dǎo)管消融之后發(fā)生。

對于電生理機(jī)制的鑒別，通過激動順序標(biāo)測和拖帶所得的起搏后間期（post pacing interval，PPI）標(biāo)測的應(yīng)用，尤其是二者結(jié)合是非常重要的鑒別診斷手段，單純根據(jù)多部位PPI即可確診房速機(jī)制，激動順序加上多部位PPI標(biāo)測使房速機(jī)制更加明確，這種標(biāo)測方法如得以進(jìn)一步簡化，即利用部分心房激動順序加對側(cè)兩個部位PPI，即可將大折返與局灶驅(qū)動和局部折返區(qū)別開來。

Carto高密度標(biāo)測中取點(diǎn)達(dá)300個以上，有助于顯示導(dǎo)致心律失常的機(jī)制，對房速機(jī)制（大折返或局灶）可作出快速、準(zhǔn)確的判斷，有助于確定消融靶點(diǎn)，提高成功率，縮短手術(shù)操作時(shí)間。

3 導(dǎo)管消融術(shù)后房速再次消融策略研究

針對房速不同的電生理機(jī)制，采用不同的射頻消融方法，對術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的影響不同，合適的消融方案能夠提高成功率。導(dǎo)管消融術(shù)后可能新發(fā)房速及房撲，電生理顯示其中大多數(shù)是大折返機(jī)制，其他為局灶性，不同類型的房速患者應(yīng)采用不同的術(shù)后干預(yù)方式治療或預(yù)防房速。經(jīng)過大量的臨床病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同病人的電生理特點(diǎn)，結(jié)合臨床醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并綜合運(yùn)用激動標(biāo)測、拖帶標(biāo)測及三維點(diǎn)解剖標(biāo)測辨清機(jī)制，才能制定出針對不同個體的消融策略；環(huán)肺靜脈消融術(shù)后使用雙導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)時(shí)標(biāo)測殘存肺靜脈電位，并在相應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融等措施可有效預(yù)防房速的發(fā)生；持續(xù)性房顫患者的二尖瓣峽部、三尖瓣峽部以及左房頂部均可作為常規(guī)的消融靶點(diǎn)。

單導(dǎo)管消融技術(shù)利用起搏后間期評價(jià)拖帶，來評價(jià)房速是不是折返機(jī)制，拖帶部位是不是接近折返環(huán)，再結(jié)合優(yōu)化的定點(diǎn)拖帶流程，鑒別出房顫消融后房速的起源，并且指導(dǎo)房速消融的部位。

4 結(jié)論及建議

房顫導(dǎo)管消融后房速研究熱點(diǎn)在于房速發(fā)生的預(yù)測因素、電生理機(jī)制及鑒別診斷以及術(shù)后房速再次消融策略。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生房速與年齡、房顫病程以及消融術(shù)式的選擇等因素均有關(guān)；復(fù)發(fā)房速的電生理機(jī)制明確，主要包括局灶驅(qū)動、局部折返和大折返三種，可通過激動順序標(biāo)測和拖帶標(biāo)測等方法鑒別發(fā)病機(jī)制，確定復(fù)發(fā)房速為何種類型，再基于此選擇相應(yīng)的治療策略。

當(dāng)前有關(guān)導(dǎo)管消融術(shù)后房速的預(yù)測因素還存在不一致的觀點(diǎn)，建議開展進(jìn)一步研究明確預(yù)測因素，尤其是可調(diào)節(jié)的預(yù)測因素；導(dǎo)管消融術(shù)后房速的電生理機(jī)制比較明確，但鑒別方法有待改進(jìn)，比如如何簡化標(biāo)測方法有待作進(jìn)一步研究；可以根據(jù)不同患者的電生理特點(diǎn)，結(jié)合臨床醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合運(yùn)用激動標(biāo)測、拖帶標(biāo)測及三維電解剖標(biāo)測，制定針對不同個體的消融策略，具體消融策略還有待作進(jìn)一步研究。