梅 凱，陳 磊，孫 濤，閆亮亮，鄭傳勝

（1.紅安縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438400；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種威脅中老年人健康的血管性疾病，全球超過(guò)2 億人患有外周血管疾病[1]，主要由高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等原因引起[2]。主要癥狀為間歇性跛行、靜息痛、下肢潰瘍、組織缺損。重癥肢體缺血患者若不及時(shí)進(jìn)行治療，出現(xiàn)下肢壞死，將會(huì)面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，且下肢動(dòng)脈硬化癥患者常有心肌梗死和腦梗死病史，故需要積極進(jìn)行病因和疾病的診治。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療主要以外科手術(shù)和腔內(nèi)血管治療兩種方式為主，泛大西洋協(xié)會(huì)聯(lián)盟共識(shí)Ⅱ（TASC Ⅱ）指南推薦TASC ⅡC期和D 期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者行外科手術(shù)治療，TASC ⅡA 期和B 期患者則推薦進(jìn)行血管腔內(nèi)治療[3]。血管腔內(nèi)治療主要為血管成形術(shù)、支架置入術(shù)或二者聯(lián)合治療，其在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中取得了很好的療效[4]。近年來(lái)由于血管腔內(nèi)治療技術(shù)的改進(jìn)，TASC ⅡC 期和D 期患者行血管腔內(nèi)治療也取得了明顯的療效[5]。本研究就金屬裸支架治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的中長(zhǎng)期療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2012 年1 月—2017 年12 月髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥行金屬裸支架置入術(shù)的68 例患者的資料，其中男58 例，女10 例，年齡44～87 歲，平均（69.5±8.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為15.2～27.3，平均（21.75±2.70）。68 例患者中既往吸煙45 例，高血壓46 例，糖尿病31 例，血脂異常者39 例，冠心病14例，既往心梗患者4 例，既往腦梗患者12 例。TASCⅡA 期6 例、B 期27 例、C 期24 例、D 期11 例；Rutherford 分級(jí)2 級(jí)5 例、3 級(jí)20 例、4 級(jí)22 例、5級(jí)21 例。共84 條患肢，96 個(gè)病變，置入113 個(gè)支架，其中髂動(dòng)脈53 個(gè)病變，股動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈43 個(gè)病變。病變長(zhǎng)度1～44.5 cm，平均（11.9±9.0）cm（表1）。

表1 患者臨床及病灶特征

1.2 方法

常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾，局麻后采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，引入6F 翻山鞘于髂總動(dòng)脈，注入造影劑顯示髂動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈狹窄或閉塞處，于髂動(dòng)脈狹窄或閉塞處采用適當(dāng)直徑大小球囊擴(kuò)張，置入金屬裸支架（BIOTRONIK 美國(guó)），后引入球囊擴(kuò)張支架。股動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈病變則采用普通泥鰍導(dǎo)絲探及腘動(dòng)脈，成功后交換長(zhǎng)段細(xì)泥鰍導(dǎo)絲于腓動(dòng)脈，采用上述方法進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入，復(fù)查見(jiàn)髂動(dòng)脈、股淺-腘動(dòng)脈血流通暢，支架擴(kuò)張滿意，膝下血流通暢，術(shù)畢拔管，加壓包扎，患者安返病房（圖1）。患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，低分子肝素抗凝3 d后，改用波立維口服75 mg，連續(xù)服用8 周，后繼續(xù)服用阿司匹林1 g/d 治療，出院后建議進(jìn)行適量鍛煉。

1.3 隨訪

中位隨訪時(shí)間為25 月（1～80 月），患者術(shù)后第一年每3 月進(jìn)行1 次隨訪，以后每半年進(jìn)行1 次隨訪。采用CTA 或超聲檢查進(jìn)行隨訪，終點(diǎn)事件為支架通暢率，支架內(nèi)徑＜50%定義為支架狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量用卡方檢驗(yàn)分析，支架通暢采用Kaplan-Meier 生存曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

患者1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為76.1%、59.6%和33.9%。本研究沒(méi)得出患者中位支架通暢時(shí)間，但得出了支架通暢Kaplan-meier 曲線（圖2）。10例患者死亡，其中因心梗或腦梗死亡的有6 例，2 例因腎衰竭死亡，2 例因其他原因死亡。5 例患者截肢，其中支架置入術(shù)后1 年內(nèi)截肢2 例（3.1%），3 年內(nèi)截肢4 例（8.5%），5 年內(nèi)截肢5 例（27.8%）。TASCⅡC 期或D 期患者支架置入術(shù)后1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為72.6%、47.9%、22.2%?；颊咝g(shù)后Rutherford 分級(jí)平均降低2.5 級(jí)，術(shù)后Rutherford 分級(jí)為0 級(jí)10 例、1 級(jí)38 例、2 級(jí)8 例、3 級(jí)7 例、4級(jí)2 例、5 級(jí)3 例（P＜0.001）。隨訪期間行二次血管腔內(nèi)治療患者共3 例，1 例行支架置入術(shù)，2 例行血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后支架通暢率為100%。支架置入術(shù)后1 例患者行旁路血管移植術(shù)。

圖1 67 歲男性下肢動(dòng)脈硬化栓塞癥患者接受支架置入術(shù)。圖1a：右側(cè)髂總動(dòng)脈節(jié)段性狹窄血流改變；圖1b：右側(cè)股深動(dòng)脈閉塞改變；圖1c：右側(cè)髂總、髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞段球囊擴(kuò)張；圖1d：右側(cè)髂總、髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞段裸支架置入術(shù)；圖1e，1f：腹主動(dòng)脈造影示支架置入位置滿意。Figure 1.A 67-year-old male patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans who received stent implantation.Figure 1a：Blood flow changes of segmental stenosis of right common iliac artery; Figure 1b：Occlusion changes of right deep femoral artery; Figure 1c：Balloon dilatation of the occlusion site of right common iliac,internal iliac artery stenosis; Figure 1d：The bare stent was implanted in the site of right common iliac,internal iliac artery stenosis; Figure 1e,1f：Abdominal aorta angiograph showed that the stent was in good position.

圖2 患者接受支架置入術(shù)后累計(jì)支架通暢時(shí)間曲線。Figure 2.The Kaplan-Meier curve of stents unblocking time after patients receiving the stents implantation.

并發(fā)癥：66 例患者通過(guò)血管真腔置入支架，2 例患者由于無(wú)法穿通閉塞段，通過(guò)假腔置入支架；2 例患者置入支架3 月內(nèi)出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端急性血栓形成，1例患者支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤，均行二次介入手術(shù)處理，術(shù)后患者支架通暢；8 例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫，通過(guò)血腫清除和再次加壓處理，患者血腫消失。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)治療相比于外科手術(shù)治療，可以減少手術(shù)并發(fā)癥，減少住院時(shí)間。盡管血管腔內(nèi)治療被推薦用于TASC ⅡA 期及B 期患者的治療，但近年來(lái)血管腔內(nèi)成形術(shù)和支架置入術(shù)亦被用于TASC ⅡC 期和D 期患者的治療，并取得一定療效[5-6]。有研究表明在TASC ⅡC 期和D 期患者中血管腔內(nèi)治療與外科血管移植術(shù)相比，其1 年無(wú)截肢率及生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。一些研究[8-9]已經(jīng)證實(shí)了的支架置入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥短期療效，而對(duì)于中長(zhǎng)期療效，相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析了金屬裸支架置入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的中長(zhǎng)期療效。

盡管新型支架被用于治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，如藥物洗脫支架，但其短期療效并不優(yōu)于金屬裸支架置入，一項(xiàng)Meta 分析表明藥物洗脫支架與金屬裸支架1 年、2 年通暢率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR＝1.43，P＝0.70；OR＝1.25，P＝0.68）[10]。本研究表明髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥患者置入金屬裸支架后，1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為76.1%、59.6%和33.9%，結(jié)果與Stavroulakis 等[11]的研究結(jié)果相似，其1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為73%、64%、47%，金屬裸支架在髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中可以獲得較長(zhǎng)時(shí)間、較高的通暢率。TASC Ⅱ推薦外科手術(shù)作為C 期和D 期患者的一線治療方案，我們納入35 例TASC ⅡC 期和D 期患者行支架置入術(shù)，其1 年、3 年、5 年支架通暢率分別為72.6%、47.9%、22.2%。1 年支架通暢率與Mohr 等[12]的研究結(jié)果相仿（74.8%），而3年支架通暢率則低于Elmahdy 等的研究 （（74.4±2.8）%），原因可能為納入患者的異質(zhì)性及所用支架不同。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥Rutherford 分級(jí)2～5 級(jí)患者行血管移植術(shù)治療1 年血管通暢率為77.6%[13]。本研究結(jié)果表明，TASC ⅡC 期和D 期患者行金屬裸支架置入術(shù)，其短期支架通暢率較高，而遠(yuǎn)期支架通暢率較低，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不能耐受外科手術(shù)的患者，行支架置入術(shù)可以有效緩解患者病情。隨訪期間，共10 名患者死亡，主要原因?yàn)樾墓：湍X梗，所以在積極治療血管狹窄病灶的同時(shí)，也應(yīng)積極從病因治療，既往研究報(bào)道糖尿病、高血脂、高血壓及持續(xù)抽煙是患者發(fā)病及不良預(yù)后的主要原因[14-16]，所以在支架植置入術(shù)后積極治療這些疾病，可以有效延長(zhǎng)支架通暢率。本研究68 例患者在術(shù)后均行降壓、降脂、降糖及長(zhǎng)期阿司匹林治療，并建議患者主動(dòng)鍛煉，以減少這些疾病對(duì)支架通暢的影響。隨訪期間5 例患者截肢，3 例患者行二次介入手術(shù)治療，由于部分支架置入患者支架再狹窄或閉塞不愿接受再次治療，故我們所得到的支架再通暢率為100%（僅3 例）。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者生活質(zhì)量變差主要是因?yàn)橄轮毖獙?dǎo)致跛行、下肢壞死等，可以致使患者截肢，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。我們對(duì)患者術(shù)后的Rutherford 分級(jí)與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后Rutherford 分級(jí)明顯下降（P＜0.001），表明支架置入術(shù)可以有效提高患者的生存質(zhì)量。

本研究存在的不足：首先，本研究是回顧性研究，納入患者存在選擇偏倚；其次，由于納入的患者數(shù)不多，故只對(duì)患者2 個(gè)亞型做統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其余亞型未做單因素、多因素分析。

本研究結(jié)果表明，金屬裸支架置入術(shù)治療髂股動(dòng)脈硬化閉塞癥在短期、中期及長(zhǎng)期均有良好的效果，可以有效提高患者的生活質(zhì)量。