梁曉秋，曹凌玲，陳溢旭，王 焱，杜 昊

（成都市第五人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 611130）

隨著臨床血管介入技術(shù)的發(fā)展以及圍手術(shù)期抗凝、溶栓藥物的應(yīng)用，醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤（Pseudoaneurysm，PSA）的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。小部分醫(yī)源性PSA 可自愈，多數(shù)需進(jìn)一步治療，尤其是使用抗凝/抗血小板藥物的患者，一旦確診應(yīng)盡快處理[2]。治療方法有局部壓迫、超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)壓迫、超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈瘤旁生理鹽水注射、超聲引導(dǎo)下凝血酶注射以及外科修補(bǔ)等，目前以凝血酶注射治療為主[3-5]，但凝血酶的濃度和用量均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析在我科行超聲引導(dǎo)下凝血酶（濃度250 U/mL）注射治療PSA 的療效，探討小劑量凝血酶（用量≤500 IU）注射在PSA 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年11 月—2019 年12 月，在我院行股動(dòng)脈穿刺診療后，因出現(xiàn)穿刺部位疼痛、腫脹、聞及血管雜音或觸及搏動(dòng)性腫塊等行彩超檢查明確的24 例右側(cè)股動(dòng)脈PSA 患者。男10 例，女14 例，年齡39～80 歲，平均（66.7±11.0）歲。瘤體直徑1.0 cm×0.8 cm～5.8 cm×3.4 cm，單純型（1 個(gè)瘤腔）19 例，復(fù)雜型（2個(gè)及以上瘤腔）5 例。股總動(dòng)脈3 例，股淺動(dòng)脈17例，股深動(dòng)脈4 例，均為一個(gè)破口且無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成。所有患者否認(rèn)過(guò)敏史，但均有抗凝和（或）抗血小板藥物的使用史，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 儀器與材料

本研究采用飛利浦公司的IU22 超聲診斷儀，探頭型號(hào)L12-5、C5-1；使用日本八光20G×150 mm PTC 穿刺針。

1.3 藥品及配置

凝血酶凍干粉（湖南一格制藥有限公司，500 IU/支，由牛提?。?，0.9%氯化鈉注射液2 mL 與1 支凝血酶凍干粉配制成濃度為250 IU/mL 的凝血酶溶液，用1 mL 注射器抽取1 mL 凝血酶溶液備用，每次治療量不超過(guò)1 000 IU。

1.4 操作方法

超聲引導(dǎo)下凝血酶注射操作由一名高年資醫(yī)師和一名護(hù)士共同完成。常規(guī)超聲檢查方法：患者平臥位，患側(cè)大腿外旋、外展位，充分暴露病變處，超聲檢查觀察瘤體的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲，與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，確定進(jìn)針路徑，進(jìn)針點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方，避免穿刺入腹腔。采用血管橫切掃查，同時(shí)顯示瘤頸和瘤體。穿刺點(diǎn)確定后，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，使用2%鹽酸利多卡因行皮下麻醉，采用徒手穿刺平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，穿刺針從遠(yuǎn)離瘤頸的瘤腔底部進(jìn)入，拔出針芯立即接上備好的凝血酶溶液，在彩色多普勒超聲的監(jiān)視下避開(kāi)瘤頸部緩慢注入，每次注入0.1～0.2 mL，同時(shí)按壓瘤頸部，以減小分流血流。每次注入凝血酶溶液后觀察瘤腔內(nèi)血流情況，適時(shí)調(diào)整針尖方向，直至瘤腔內(nèi)血流消失。復(fù)雜型PSA 優(yōu)先封堵近端瘤體（最靠近瘤頸的瘤體），如無(wú)法穿刺近端瘤腔，則穿刺下一個(gè)最近的瘤腔，近端瘤腔封閉后遠(yuǎn)端瘤腔自然封閉。術(shù)后采用“∞”字包扎法，患肢制動(dòng)12 h，記錄凝血酶用量（圖1～4）。

1.5 隨訪

術(shù)后24 h、1 周復(fù)查彩超了解瘤腔內(nèi)血流及相鄰血管血流情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

2 結(jié)果

2.1 凝血酶用量

本組24 例PSA 患者凝血酶用量為25～500 IU，平均（180±107）IU，其中單純型25～250 IU，平均（145±70）IU，復(fù)雜型225～500 IU，平均（315±121）IU。

2.2 治療效果

術(shù)后2 例患者（1 例單純型、1 例復(fù)雜型）瘤頸部仍可見(jiàn)少許血流信號(hào)，經(jīng)壓迫24 h 后，1 例單純型PSA 瘤頸部血流消失，1 例復(fù)雜型PSA 行二次注射封堵后瘤頸部血流消失，單純型一次成功率為100.0%（19/19），復(fù)雜型一次成功率為80.0%（4/5）。術(shù)后1 周復(fù)查彩超，24 例患者均無(wú)再通，1 次治療成功率為95.8%，總成功率為100.0%，患者局部疼痛較前均明顯緩解。

圖1 灰階超聲顯示多房的假性動(dòng)脈瘤體。圖2 CDFI 示假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)源于股總動(dòng)脈的漩渦狀彩色血流。圖3 PW 測(cè)及往返于瘤頸部的雙相（收縮期和舒張期）血流頻譜。圖4 UGTI 術(shù)后，瘤腔及瘤頸部未見(jiàn)血流信號(hào)（箭頭所指為瘤頸部）。Figure 1.Gray-scale ultrasound showed several cavities of the PSA. Figure 2.CDFI showed swirling colorful blood flow from the common femoral artery in the PSA cavity. Figure 3.Biphasic(systolic and diastolic) blood flow spectrum to and from the neck of the PSA. Figure 4.No blood flow signal was found in the PSA cavity and neck after UGTI(arrow refers to tumor neck).

2.3 不良反應(yīng)

本組僅2 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，1 例術(shù)中發(fā)生短暫血管迷走神經(jīng)性暈厥，考慮為過(guò)度緊張所致；1例術(shù)后40 min 出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（39 ℃）、全身皮疹、下肢花斑、低血壓，考慮凝血酶過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)靜脈補(bǔ)液、5 mg 地塞米松靜推后緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PSA 是因外力作用導(dǎo)致動(dòng)脈壁缺損，血液在血管周?chē)纬傻囊粋€(gè)瘤樣結(jié)構(gòu)，是血管介入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.3%～8%[3]。PSA 形成的因素主要包括抗血小板藥物的使用、肥胖、粗大的鞘管，其次是操作者的技術(shù)水平、高血壓、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化及血液透析等[5]。多數(shù)PSA 不能自愈，并不斷增大而發(fā)生并發(fā)癥，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性破裂和遠(yuǎn)端栓塞，其次是疼痛、腫脹、瘤腔感染、周?chē)M織壓迫等[1]。早期干預(yù)意義重大，局部壓迫及超聲引導(dǎo)下壓迫雖然有一定療效，但耗時(shí)長(zhǎng)，成功率低，復(fù)發(fā)率高，患者疼痛明顯[6]，對(duì)于瘤體＞6 cm、肥胖及使用抗凝/抗血小板藥物的患者治療成功率更低[6-7]。超聲引導(dǎo)瘤頸旁生理鹽水注射治療有成功案例[9]，但相關(guān)報(bào)道極少，應(yīng)用價(jià)值不明確[10]。外科修補(bǔ)術(shù)主要適用于活動(dòng)性出血、神經(jīng)壓迫癥狀、局部感染、遠(yuǎn)端肢體缺血或超聲引導(dǎo)下凝血酶注射失敗的患者，易并發(fā)神經(jīng)、肌腱損傷[3]。

相比其它幾種方法，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射具有快速、微創(chuàng)、安全、成功率高（達(dá)91%～100%）等優(yōu)點(diǎn)，是股動(dòng)脈PSA 首選的治療方法[10]。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，與瘤腔數(shù)目、瘤體大小呈負(fù)相關(guān)[11]，凝血酶用量與成功率無(wú)關(guān)，而用量的多少卻是引起栓塞和過(guò)敏的關(guān)鍵因素[12-13]。凝血酶注射時(shí)要避開(kāi)瘤頸部，從遠(yuǎn)離瘤頸的瘤腔底部緩慢注入。本組19 例單純型PSA 均一次性封堵成功，5 例復(fù)雜型PSA 有4 例一次性封堵成功，另1 例因患者體伴，瘤腔較多，經(jīng)二次注射封堵成功，總治療成功率高，并發(fā)癥少。凝血酶最大用量500 IU，明顯低于以往的文獻(xiàn)報(bào)道[14-16]，說(shuō)明小劑量凝血酶注射治療PSA 有效，Kurzawski 等[17]和Shin等[18]的研究也有同樣的結(jié)果。復(fù)雜型PSA 的治療多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道采用從遠(yuǎn)端瘤腔依次向近端瘤腔封堵的方法[1，9，19]，本研究的方法不需反復(fù)進(jìn)針，減少了凝血酶用量，因此降低了栓塞和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，抗凝/抗血小板藥物的使用并未影響超聲引導(dǎo)下凝血酶注射結(jié)果，與文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)一致[1，2，6-7]。超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù)后包扎及患肢的制動(dòng)對(duì)防止動(dòng)脈瘤再灌注非常重要[19]，本組患者術(shù)后采用“∞”字包扎，患肢嚴(yán)格制動(dòng)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。需要注意的是PSA 寬頸（瘤頸寬＞1 cm）是凝血酶注射的禁忌[14]。

超聲引導(dǎo)下凝血酶注射在PSA 封堵中的價(jià)值得到認(rèn)可，但存在一定的并發(fā)癥，主要并發(fā)癥是血管栓塞和凝血酶過(guò)敏反應(yīng)。動(dòng)脈微栓塞是指因凝血酶滲漏導(dǎo)致小動(dòng)脈栓塞產(chǎn)生的麻木、刺痛、輕微疼痛等癥狀[9]，無(wú)需治療，本組中未見(jiàn)相似癥狀的患者出現(xiàn)。如血管栓塞導(dǎo)致肢體缺血或發(fā)現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能下降，則需緊急干預(yù)。肺栓塞多發(fā)生于伴發(fā)動(dòng)靜脈瘺的患者，需緊急處理。凝血酶引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)作為一種潛在的致命性并發(fā)癥，通常被忽略，其相關(guān)報(bào)道較少，僅查閱到3 篇關(guān)于嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn)[14-16]，另有少數(shù)輕型凝血酶過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道[20-21]。幾例嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者凝血酶用量為500～1 000 IU（濃度500～1 000 IU/mL），主要癥狀有下肢發(fā)麻、呼吸急促、低血壓、心跳驟停等，其中2 例死亡病例均為長(zhǎng)期透析的慢性腎病患者。操作醫(yī)生要警惕透析患者對(duì)凝血酶過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]，注意術(shù)前詢問(wèn)凝血酶接觸史，避免嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。自體凝血酶或重組凝血酶是凝血酶過(guò)敏患者的理想選擇，但不易獲取[9，14]。

本研究存在的不足：①?gòu)?fù)雜型PSA 病例數(shù)偏少，凝血酶用量、治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率尚有待進(jìn)一步研究。②本研究為回顧性研究，未設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照組，但研究結(jié)果與先前一些研究結(jié)果一致。今后將進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，使研究結(jié)果更有說(shuō)服力。

綜上，超聲引導(dǎo)下小劑量凝血酶注射治療PSA安全、有效，值得在臨床推廣。