蔣 華，張飛英

（淮安市金湖縣人民醫(yī)院血透室，江蘇 金湖 211600）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是指≥3個(gè)月的各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的美國(guó)腎臟基金會(huì)指定的指南，臨床按照腎小球?yàn)V過(guò)率（內(nèi)生肌酐清除率GFR）將CKD分為1～5期，CKD5期是指GFR＜15 ml/min的病情比較重的患者，特征為終末期腎?。‥SRD），此期需要考慮進(jìn)行包括血液透析、腹膜透析和腎移植等腎臟替代治療[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，糖尿病、高血壓、肥胖等人群的發(fā)病率的增加，CKD發(fā)病率也明顯增加，目前，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)現(xiàn)患率9.4%～12.1%，并有上升趨勢(shì)。同時(shí)，ESRD患者的發(fā)病率及住院率、透析治療人數(shù)均有明顯升高，嚴(yán)重威脅著人類的健康[3-4]。近年來(lái)，我院血透室收治ESRD患者行維持性血液透析治療的人數(shù)也呈現(xiàn)出日趨走高的態(tài)勢(shì), 接受維持性血液透析治療的患者必須了解并掌握血液透析知識(shí)，積極配合飲食、行為等自我管理，以更好地控制原發(fā)病的進(jìn)展及預(yù)防并發(fā)疾病的發(fā)生，方可有效改善其腎功能水平及透析治療質(zhì)量，以促進(jìn)臨床康復(fù)，達(dá)到延緩病情進(jìn)展的目的[5]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的規(guī)范發(fā)展，推動(dòng)了多項(xiàng)目在線教育行業(yè)健康和有序發(fā)展，我們也將“互聯(lián)網(wǎng)+腎臟慢病管理”的腎友微信平臺(tái)健康管理干預(yù)模式，應(yīng)用于接受維持性血液透析治療的ESRD患者，有效的改善了患者透析知識(shí)掌握、自我管理能力及腎功能水平，確保了透析效果，現(xiàn)將管理成效總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院血透室2017年1月—2020年6月間接受首次維持性血液透析治療的ESRD患者168例，將其中接受血液透析常規(guī)管理的82例患者設(shè)為對(duì)照組，另外接受“互聯(lián)網(wǎng)+腎臟慢病管理”的腎友微信平臺(tái)管理的86例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷符合終末期腎臟病且GFR＜15 ml/（min，1.73m2）以下[6]。②患者接受血液透析治療1周內(nèi)接受慢性腎臟病管理門診健康管理干預(yù)，指導(dǎo)患者使用智能手機(jī)掃碼加入“腎友”微信平臺(tái)；③患者均為首次接受透析治療，均接受初中以上教育，意識(shí)清楚且能正常溝通交流，知情同意自愿加入。排除合并認(rèn)知神障礙而不能正常溝通交流，以及病情進(jìn)展迅速于干預(yù)期內(nèi)死亡者。其中，對(duì)照組男48例，女34例；年齡28～78歲，平均(47.54±7.56)歲；病程3～12年，平均(5.39±1.38)年；合并貧血9例，透析治療一周時(shí)間超過(guò)8 h者52例。觀察組男49例，女37例；年齡29～79歲，平均年齡(48.32±8.16)歲；合并貧血10例，透析治療一周時(shí)間超過(guò)8 h者55例。兩組患者一般資料比較，差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：ESRD患者血液透析治療所使用的透析機(jī)為威高DBB-27C+，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(Na139 mmol/L)，透析液流量控制水平500 ml/min，透析器為F14聚砜膜(膜面積1.4m2)，血流量控制范圍200～250 ml，選擇低分子肝素鈉（吉派林5000 u）作為抗凝劑，每次透析超濾量不超過(guò)干體重的3%～5%。對(duì)患者實(shí)施血液透析治療常規(guī)護(hù)理和健康管理干預(yù)，患者首次透析治療前，由血透室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面病情評(píng)估，確定患者所存在的護(hù)理問(wèn)題并實(shí)施目標(biāo)護(hù)理干預(yù)，透析治療期間患者健康管理形式包括口頭和宣教處方形式，指導(dǎo)患者正確的、飲食及營(yíng)養(yǎng)元素補(bǔ)充，以保證充足的熱量供給，選擇適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)方式，記錄出入量，嚴(yán)格控制入液量（前日尿量+500 ml為每日入液量）[7]。

1.2.2 觀察組：患者接受血液透析治療方法同對(duì)照組，健康管理干預(yù)措施在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，接受“互聯(lián)網(wǎng)+腎臟慢病管理”的腎友微信平臺(tái)管理模式，具體內(nèi)容：①“互聯(lián)網(wǎng)+腎臟慢病管理”的腎友微信平臺(tái)管理小組成員由腎內(nèi)科醫(yī)師、血透室護(hù)士長(zhǎng)、?？蒲和肝鲎o(hù)士和腎臟慢病管理責(zé)任護(hù)士組成，申請(qǐng)并生成腎友微信管理公眾號(hào)，建立腎友微信管理群，小組成員參照北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)計(jì)編制的血液透析相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷，設(shè)計(jì)適合我院血液透析患者的《血液透析患者知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表》。②腎臟慢病管理責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)接受血液透析的ESRD患者于透析治療的第一周內(nèi)，使用微信掃一掃功能，掃碼加入腎友微信管理群，建立患者管理檔案。③群成員不定期通過(guò)腎友微信平臺(tái)上傳發(fā)送的腎臟疾病及血液透析治療健康宣教內(nèi)容，督促患者每日持續(xù)性自覺(jué)執(zhí)行飲食和液體攝入控制計(jì)劃，健康宣教內(nèi)容包括文字+圖片，以及成員錄制的動(dòng)態(tài)視頻等[8]。④群管理員通過(guò)平臺(tái)發(fā)送相關(guān)血液透析知識(shí)問(wèn)卷，指導(dǎo)患者通過(guò)線上答題匯總評(píng)分，定期監(jiān)測(cè)患者自我管理能力并匯總記錄入患者檔案。⑤患者透析治療期間可通過(guò)微信平臺(tái)接受遠(yuǎn)程持續(xù)性的健康宣教和督導(dǎo)，尋求管理群答疑，與腎友分享血液透析自我管理經(jīng)驗(yàn)和心得，線上完成知識(shí)問(wèn)卷及自我管理量表評(píng)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

①于患者接受首次血液透析治療一周內(nèi)及治療6個(gè)月時(shí)，使用由管理群成員參照北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)計(jì)編制的適合于我院血液透析情況的《血液透析患者知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表》，共包括貧血、飲食和用藥、腎臟功能、透析治療、康復(fù)等25個(gè)條目，問(wèn)卷得分范圍為1～25分，得分越高說(shuō)明知識(shí)掌握越好[9]。另外使用《血液透析患者自我管理能力評(píng)估問(wèn)卷》，包括伙伴關(guān)系、情緒管理、問(wèn)題解決和執(zhí)行自我護(hù)理的4個(gè)維度共20個(gè)條目，問(wèn)卷總分80分，得分越高則說(shuō)明自我管理行為越好[10]。②于患者血液透析治療1周時(shí)及治療6個(gè)月時(shí)，通過(guò)血液生化檢測(cè)對(duì)比兩組腎功能檢測(cè)水平，包括血清白蛋白(ALB)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)及24 h尿蛋白定量(24 h Pro)[11]。對(duì)比兩組透析指標(biāo)，包括收縮壓水平，以及血紅蛋白、白蛋白、血磷血液生化指標(biāo)，并于患者透析治療6個(gè)月時(shí)，通過(guò)透析記錄，以內(nèi)瘺失功人數(shù)/內(nèi)瘺患者人數(shù)方法對(duì)比兩組內(nèi)瘺失功率,以透析超濾量超過(guò)自身體重5%的臺(tái)次/透析臺(tái)次作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組透析超濾量超過(guò)自身體重5%的發(fā)生率[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，患者知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查、自我管理能力及生活質(zhì)量得分等計(jì)量資均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

透析治療1周時(shí)，兩組患者透析知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查、自我管理能力、腎功能ALB、BUN、Scr、24hPro水平及收縮壓、血紅蛋白、白蛋白和血磷值比較均無(wú)明顯差異（均P＞0.05）；治療6個(gè)月時(shí)，兩組透析知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查、自我管理能力、透析效果指標(biāo)及腎功能水平監(jiān)測(cè)值比較均有明顯差異，觀察組知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查、自我管理能力得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）；觀察組腎功能指標(biāo)中ALB值明顯高于對(duì)照組，BUN、Scr及24hPro值均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）；觀察組透析效果指標(biāo)中收縮壓、血磷值及內(nèi)瘺失功率等均明顯低于對(duì)照組，觀察組血紅蛋白及白蛋白水平明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2和表3。

表1 透析治療1周及6個(gè)月時(shí)兩組透析知識(shí)、自我管理能力比較（±s,分）

表1 透析治療1周及6個(gè)月時(shí)兩組透析知識(shí)、自我管理能力比較（±s,分）

透析治療1周時(shí)透析治療6個(gè)月項(xiàng)目t值 P值觀察組對(duì)照組（n=82）透析知識(shí)（分） - 16.82±4.28 17.12±4.54 -0.4409 0.6599 22.36±2.88 17.58±3.36 9.9151 ＜0.001自我管理能力 伙伴關(guān)系 12.11±2.21 12.17±2.42 -0.1679 0.8668 14.86±2.16 12.72±2.39 6.0941 ＜0.001情緒管理 10.08±2.65 10.12±2.87 -0.0939 0.9253 14.28±3.27 11.24±3.13 6.1502 ＜0.001問(wèn)題解決 14.39±3.37 14.48±3.45 -0.1710 0.8644 18.81±3.65 15.63±3.47 5.7820 ＜0.001自我護(hù)理執(zhí)行 18.16±4.44 18.82±4.38 -0.9695 0.3337 24.35±4.17 20.21±3.54 6.9213 ＜0.001自我管理行為總分 56.06±5.74 56.12±5.49 -0.0692 0.9449 72.56±34.24 59.92±3.32 3.3275 0.0011（n=86）對(duì)照組（n=82）t值 P值觀察組（n=86）

表2 透析治療1周及6 個(gè)月時(shí)兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 透析治療1周及6 個(gè)月時(shí)兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 透析治療1周時(shí) t值 P值 透析治療6個(gè)月 t值 P值觀察組（n=86） 對(duì)照組（n=82） 觀察組（n=86） 對(duì)照組（n=82）ALB(g/L) 21.86±2.24 22.12±2.42 -0.7231 0.4706 40.32±3.13 30.43±3.34 19.8123 ＜0.001 BUN(μmol/L) 133.99±16.45 132.78±16.32 0.4784 0.6330 111.51±11.23 124.28±12.54 -6.9600 ＜0.001 Scr(mmol/L) 96.22±13.12 95.83±13.56 0.1895 0.8500 78.15±8.65 87.46±9.13 -6.7869 ＜0.001 24hPro(g/24h) 5.43±1.45 5.24±1.57 0.8154 0.4160 1.63±1.22 3.19±1.48 -7.4695 ＜0.001

表3 透析治療1周及6 個(gè)月時(shí)兩組透析效果比較[ ±s，n（%）]

表3 透析治療1周及6 個(gè)月時(shí)兩組透析效果比較[ ±s，n（%）]

透析治療1周時(shí)透析治療6個(gè)月項(xiàng)目x2/t值 P值觀察組對(duì)照組（n=82）收縮壓（mmHg） 146.82±9.88 145.68±9.54 0.7602 0.4482 132.65±7.18 142.52±7.31 -8.8279 ＜0.001白蛋白（g/L） 40.16±3.54 40.52±3.32 -0.6791 0.4980 50.43±3.24 42.62±3.34 15.3839 ＜0.001血紅蛋白（g/L） 101.38±18.31 101.44±18.37 -0.0212 0.9831 125.35±14.48 103.54±15.32 9.4862 ＜0.001血磷（mmol/L） 2.09±0.57 2.08±0.48 0.1227 0.9025 1.81±0.39 2.03±0.45 -3.3909 0.0009內(nèi)瘺失功率（%） - - - - 0 7.32（6/82） 4.574 0.032透析超濾量超過(guò)自身體重5%的發(fā)生率（%）（n=86）對(duì)照組（n=82）x2/t值 P值觀察組（n=86）15.12（13/86）14.602（12/82） 0.008 0.93 3.5（3/86） 12.2（10/82） 4.457 0.035

3 討 論

終末期腎臟?。‥SRD）患者病情進(jìn)展至終末期，患者小球?yàn)V過(guò)率降至15 ml/min以下，腎功能嚴(yán)重受損且呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，毒素在體內(nèi)進(jìn)一步蓄積而引起尿毒癥的各種癥狀，如惡心、嘔吐、胃納差、皮膚瘙癢、口氨臭味、水腫等，并可出現(xiàn)貧血等一系列并發(fā)癥[13]。據(jù)中國(guó)首個(gè)自動(dòng)化腹膜透析專家共識(shí)發(fā)布，目前我國(guó)終末期腎臟病患者患者約200萬(wàn)[14]。由于各地區(qū)從事血液凈化的醫(yī)療單位的條件和技術(shù)水平不等，大量的ESRD患者透析治療的規(guī)范化水平和治療及健康管理服務(wù)需求目前還不能完全得到滿足，因此，對(duì)于基層醫(yī)院血液透析醫(yī)療來(lái)講，要達(dá)到理想的治療率，需要探索借助基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程智能化管理服務(wù)模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，助力分級(jí)診療建設(shè)，在推動(dòng)中國(guó)腎臟病防治事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，助力“健康中國(guó)2030”[15]。

我院自2017年1月開始，啟動(dòng)慢性腎臟病患者管理工作，將在我院行腹膜透析、血液透析及住院治療的慢性腎臟病患者納入門診隨訪范圍，以護(hù)理門診為主，由省市級(jí)血液透析?？谱o(hù)士每周三、五上午開展門診相關(guān)工作，完成?？平】底稍?、進(jìn)行家訪、舉行腎友會(huì)、血液透析患者導(dǎo)管溶栓等相關(guān)服務(wù)。本研究針對(duì)86例接受血液透析治療的ESRD患者實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+腎臟慢病管理”的腎友微信平臺(tái)健康管理干預(yù)模式，對(duì)透析治療患者定期進(jìn)行健康教育和監(jiān)測(cè)、督導(dǎo)管理，基于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)實(shí)施及時(shí)、全程和全周期管理，有效改善了患者透析知識(shí)掌握程度，提高了患者自我管理能力，患者腎功能水平得到慢性改善，確保了透析效果。在干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者透析知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查、自我管理能力、腎功能ALB、BUN、Scr、24hPro水平及收縮壓、血紅蛋白、白蛋白和血磷值監(jiān)測(cè)，相比于對(duì)照組，差異均較明顯（均P＜0.05）；觀察組內(nèi)瘺失功率明顯低于對(duì)照組，觀察組血紅蛋白及白蛋白水平明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+腎臟慢病管理”的腎友微信平臺(tái)健康管理干預(yù)模式，患者可遠(yuǎn)程獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的血液透析知識(shí)和自我管理指導(dǎo)，提高自我管理能力，改善腎功能水平和血液透析治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及患者門診隨訪頻率，既有助于降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源，避免免疫力相對(duì)低下的透析患者頻繁往返醫(yī)院，也更適合目前疫情防控要求[16]。