司延萍，楊明瑩，白文偉，楊瑞豐，馮震霞，孫家維

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 650101）

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)，也稱關(guān)鍵路徑或綜合保健途徑[1]，是一種包含循證護(hù)理、整體護(hù)理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作模式，被認(rèn)為是提高護(hù)理質(zhì)量和病人結(jié)局有價(jià)值的工具[2]。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域應(yīng)用已有20 年，其目標(biāo)是組織和規(guī)范護(hù)理流程，提高工作效率，有利于提高醫(yī)院綜合性服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度和依從性[3‐5]。就慢性心力衰竭病人而言，臨床護(hù)理路徑的開展可顯著改善護(hù)理質(zhì)量，并降低院內(nèi)死亡率，提高病人對(duì)自身疾病治療的心理準(zhǔn)備和自身護(hù)理意識(shí)，增加病人同醫(yī)務(wù)人員的溝通，間接降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭負(fù)擔(dān)[6]。但由于慢性心力衰竭疾病的復(fù)雜性，使得我國醫(yī)院慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑的使用率較低，不能提供整體的臨床護(hù)理路徑，導(dǎo)致我國慢性心力衰竭病人自我護(hù)理能力仍處于較低水平[7‐8]。目前，指南將心力衰竭病人的心臟康復(fù)作為Ⅰ類推薦、A 級(jí)證據(jù)水平。有研究表明，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可顯著改善心力衰竭病人的臨床預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量[9‐10]。因此，本研究基于心臟康復(fù)理念構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的慢性心力衰竭病人臨床護(hù)理路徑并指導(dǎo)臨床，旨在規(guī)范慢性心力衰竭的臨床康復(fù)護(hù)理，為單病種的護(hù)理路徑化編寫和發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣的方法抽取課題相關(guān)領(lǐng)域的15 名醫(yī)療和護(hù)理專家進(jìn)行兩輪德爾菲法專家函詢。第1 輪專家函詢于2017 年12 月—2018 年1月完成，第2輪專家函詢于2018年3月—2018年5月完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有心血管內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；能保證在本研究時(shí)限內(nèi)持續(xù)參加專家函詢；知情同意，愿意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組 本課題研究小組由護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、研究生2 名、康復(fù)師、心血管?？漆t(yī)生、護(hù)士各2 名組成，主要負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、編制專家函詢表、選擇專家以及對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 擬定臨床護(hù)理路徑初級(jí)指標(biāo) 采用文獻(xiàn)回顧法，中文以“臨床路徑、臨床護(hù)理路徑、護(hù)理臨床路徑、關(guān)鍵路徑”為主題詞，結(jié)合“慢性心力衰竭、慢性心衰、心力衰竭、心功能不全、心臟康復(fù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)”主題詞，英文以“clinical pathway,clinical nursing pathway,nursing clinical pathway,critical path，chronic heart failure,heart failure,cardiac insufficiency,cardiac rehabilitation,exer‐cise rehabilitation”檢 索2007 年1 月—2017 年9 月 該 領(lǐng)域的相關(guān)臨床實(shí)踐指南、共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。主要 檢 索PubMed、Cochrane Liberary、CINAHL、NDNQI、CBM、JBI、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站。重點(diǎn)參考2016 年《心力衰竭臨床路徑》，2017 年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》，2016 年蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)發(fā)布的《慢性心力衰竭的管理》指南、《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐》指南、《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》，2014 年《中國心力衰竭診斷和治療》《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識(shí)》。通過醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)回顧病歷，提取病人住院時(shí)間、主要診療和護(hù)理項(xiàng)目信息，并按照2014 版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)，采納推薦為A 級(jí)的證據(jù)，初步制定適合慢性心力衰竭病人的臨床護(hù)理路徑。經(jīng)課題組對(duì)條目進(jìn)行討論，確定函詢問卷的條目，以時(shí)間為橫軸，護(hù)理程序?yàn)榭v軸，將病人住院時(shí)間分為入院第1 天、入院第2 天、入院第3 天～第7 天、入院第8 天～第10 天/出院當(dāng)天、出院后隨訪。院內(nèi)臨床護(hù)理路徑主要包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理處置、健康宣教、活動(dòng)、營養(yǎng)、藥物、排泄、睡眠和休息形態(tài)、預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果評(píng)價(jià)，出院后隨訪路徑包括護(hù)理評(píng)估、病情及用藥指導(dǎo)、康復(fù)健康指導(dǎo)、提醒復(fù)診及記錄等詳細(xì)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.3 專家函詢 對(duì)15 名醫(yī)療、護(hù)理專家進(jìn)行專家函詢，直至專家意見趨于一致，確定慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑表。要求函詢專家對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)按照指標(biāo)重要程度進(jìn)行權(quán)重判定，指標(biāo)重要程度按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分為很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5 個(gè)等級(jí)，同時(shí)設(shè)備注欄，專家可對(duì)條目進(jìn)行修改、補(bǔ)充和刪減。兩輪函詢均有15 名專家完成問卷，專家基本情況見表1。

表1 專家的基本情況(n=15)

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)算專家協(xié)調(diào)系數(shù)以分析專家函詢結(jié)果的可信度，對(duì)兩輪德爾菲專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 時(shí)，認(rèn)為專家對(duì)函詢指標(biāo)的認(rèn)同具有一致性。

2 結(jié)果

2.1 專家意見的積極程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢均發(fā)放15 份問卷，第1 輪函詢收回有效問卷15份，專家積極系數(shù)為100%，有73%的專家對(duì)問卷提出修改意見；第2 輪函詢中收回有效問卷15 份，專家積極系數(shù)為100%，有40%的專家對(duì)問卷提出修改意見。參考相關(guān)文獻(xiàn)，確定專家熟悉程度量化表和專家判斷依據(jù)及影響程度量化表[11]。兩輪判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）為0.866，0.873，熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.91，0.92，專家權(quán)威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2，Cr 分別為0.888，0.897。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用于判斷各專家之間是否存在較大分歧，可通過變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（W）來進(jìn)行檢驗(yàn)。變異系數(shù)反映了全部專家對(duì)某項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重賦值的波動(dòng)程度，變異系數(shù)越小，表示專家評(píng)估意見的協(xié)調(diào)性越好。一般要求變異系數(shù)在0.25 以下；肯德爾和諧系數(shù)反映全部專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，W 取值為0～1，W 值越大，表明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。結(jié)果見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結(jié)果 滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分率>50%的條目給予保留，結(jié)合課題小組的意見，對(duì)專家函詢表的條目進(jìn)行修改。①第1輪函詢量表指標(biāo)篩選：共刪除內(nèi)容32 項(xiàng)，分別為院內(nèi)各時(shí)間段中（不包括出院當(dāng)天）二級(jí)指標(biāo)的活動(dòng)、營養(yǎng)、藥物、排泄、睡眠和休息形態(tài)（共15 項(xiàng)）；三級(jí)指標(biāo)共刪除內(nèi)容17 項(xiàng)，分別為入院第1 天疼痛、泌尿功能、物質(zhì)濫用的護(hù)理評(píng)估，向病人及家屬進(jìn)行用藥、飲食及戒煙、限制飲酒健康教育，院內(nèi)各時(shí)間段護(hù)理處置中咳嗽、咳痰病人，協(xié)助排痰必要時(shí)予以吸痰。修改17 個(gè)項(xiàng)目的文字表述方式，根據(jù)專家建議增加37 個(gè)項(xiàng)目，分別為入院第1 天標(biāo)準(zhǔn)病史評(píng)估（病史一般資料采集登記表）；住院第3 天～第7 天評(píng)估6 min 步行距離并進(jìn)行Borg 評(píng)分，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生、康復(fù)師一同制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法及注意事項(xiàng)及呼吸鍛煉方法的健康宣教（共3 項(xiàng)）；院內(nèi)各時(shí)間（不包括出院當(dāng)天）避免睡前使用利尿劑（共3 項(xiàng)），落實(shí)病人跌倒/墜床/壓瘡等高危因素的健康宣教（共3 項(xiàng)），療效及不良反應(yīng)評(píng)估（共3 項(xiàng)），院內(nèi)各時(shí)間段意識(shí)、皮膚、活動(dòng)、大便、小便評(píng)估（共20 項(xiàng)），液體潴留評(píng)估（共4 項(xiàng)）。②第2 輪函詢量表指標(biāo)篩選：第2 輪函詢專家意見大致趨于一致，修改內(nèi)容2 項(xiàng)，沒有需要?jiǎng)h除、增加的條目。③確定最終的慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑。見表1。

3 討論

3.1 基于心臟康復(fù)理念構(gòu)建慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑的可靠性分析 本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合慢性心力衰竭疾病特點(diǎn)，初步擬定了專家函詢表。選取云南省三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科的醫(yī)療及護(hù)理等15 名專家，各專家均為副高級(jí)及以上職稱，專家具有區(qū)域代表性、學(xué)科代表性以及權(quán)威性。兩輪函詢中，專家問卷回收率為100%，分別有73%和40%的專家提出修改意見，遠(yuǎn)高于問卷回收率不低于50%的標(biāo)準(zhǔn)[12]。專家權(quán)威程度是衡量專家代表性和權(quán)威性的重要指標(biāo)，Cr≥0.70 表明專家權(quán)威性高[13]。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.888，0.897，說明本研究的專家權(quán)威性較高。第2 輪函詢后，一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)與三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.343，0.179，0.234，表明專家的分歧較小，意見趨于一致，對(duì)項(xiàng)目指標(biāo)認(rèn)可的一致程度高。協(xié)調(diào)系數(shù)雖在正常值范圍內(nèi)，但數(shù)值偏低，可能由于不同專家對(duì)本領(lǐng)域的研究及實(shí)踐持不同見解，存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，但協(xié)調(diào)系數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），每項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)也在正常范圍內(nèi)，表示專家的協(xié)調(diào)性尚可[13]。

3.2 基于心臟康復(fù)理念構(gòu)建慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑的臨床適用性 國外心臟康復(fù)及臨床護(hù)理路徑已開展幾十年，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也證明了其安全性和有效性[14]。但目前我國相關(guān)研究較少，且缺乏完善的以目標(biāo)為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)指標(biāo)和系統(tǒng)的指導(dǎo)方法[15]。國外許多醫(yī)院將專業(yè)化培訓(xùn)的護(hù)士作為個(gè)案管理者，護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果給予個(gè)體化的護(hù)理措施，并監(jiān)控臨床護(hù)理路徑實(shí)施全過程，分析變異，確保發(fā)揮出臨床路徑改善病人結(jié)局和減少住院費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)[16‐17]。本研究將心臟康復(fù)理念融入臨床護(hù)理路徑中，重視整體評(píng)估，對(duì)病人飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒與睡眠、危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥進(jìn)行管理，從癥狀、體征和病人對(duì)健康教育相關(guān)內(nèi)容的掌握程度上設(shè)定預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果評(píng)價(jià)，使護(hù)理人員能夠全面、準(zhǔn)確、及時(shí)觀察病情變化并為病人實(shí)施個(gè)性化的心臟康復(fù)護(hù)理，不斷分析變異，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理路徑，加強(qiáng)早期康復(fù)教育，以最大限度地發(fā)揮心臟康復(fù)和臨床護(hù)理路徑的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作下的個(gè)性化慢性心力衰竭路徑化管理，彌補(bǔ)了以往護(hù)理工作存在的盲從性和隨機(jī)性等缺陷，幫助低年資護(hù)士盡快掌握?？瓶祻?fù)護(hù)理知識(shí)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作精神[18]。

3.3 基于心臟康復(fù)理念構(gòu)建慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑的意義 2017 年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，提出臨床路徑文本應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版、護(hù)理版和病人版，各版本應(yīng)當(dāng)相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體[19]。但云南省多數(shù)三級(jí)醫(yī)院沒有規(guī)范的慢性心力衰竭臨床護(hù)理路徑，導(dǎo)致慢性心力衰竭病人難以得到系統(tǒng)有效的護(hù)理。本研究經(jīng)過文獻(xiàn)回顧及專家函詢?cè)O(shè)計(jì)出包括早期預(yù)警評(píng)分、心臟康復(fù)、預(yù)期目標(biāo)、結(jié)果評(píng)價(jià)和院外隨訪干預(yù)等內(nèi)容的臨床護(hù)理路徑，在慢性心力衰竭?？谱o(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，住院期間嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑流程實(shí)施護(hù)理，出院后為病人提供從醫(yī)院到家庭的基于隨訪路徑的延續(xù)護(hù)理，為病人提供早期、預(yù)見性、全程的康復(fù)護(hù)理，減少病人住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高病人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。慢性心力衰竭病人得不到規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)，因而反復(fù)發(fā)病、住院，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)猝死等不良事件，分析原因可能為病人心臟康復(fù)的參與率較低及缺乏最佳循證護(hù)理研究[20]。為解決這一問題，需不斷宣傳實(shí)施心臟康復(fù)的臨床護(hù)理路徑益處，改變?nèi)藗兊挠^念，既需要病人了解并提高對(duì)心臟康復(fù)和臨床護(hù)理路徑的認(rèn)知，同時(shí)也有賴于護(hù)士充分利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，制定出易于推廣和實(shí)施的康復(fù)護(hù)理路徑，以期達(dá)到縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，提高護(hù)士工作效率、病人滿意度、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的目的。

4 研究的局限性

本研究設(shè)計(jì)的函詢表是以天為單位，所涉及的函詢內(nèi)容較多，條目的重復(fù)率較高，容易造成專家注意力的分散，在一定程度上可能影響結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性，且專家選擇均為云南省的臨床護(hù)理專家，未能更廣泛地征集各個(gè)地域?qū)＜业囊庖?，可能存在地域偏倚?/p>