燕 菲，徐思蕊，劉 心

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 150001）

意外創(chuàng)傷（accidentally injured,AI）已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]，意外創(chuàng)傷事件的發(fā)生不僅帶給當(dāng)事人嚴重的軀體創(chuàng)傷，而且會導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴重的心理問題[2‐3]，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），延緩病人痊愈進程。隨著對該群體研究的深入，有研究者發(fā)現(xiàn)，意外創(chuàng)傷的病人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，也會獲得積極的成長和心理改變，即創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth,PTG）[4‐6]。Tedeschi 等[7]提出PTG 的概念并定義為：個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后在與創(chuàng)傷事件進行抗?fàn)庍^程中體驗到的積極變化。以PTG 為特征的積極改變，如個人成長、與周圍人的關(guān)系和人生觀與價值觀的積極改變，能夠增強創(chuàng)傷個體創(chuàng)傷后的心理幸福感[8‐9]，幫助個體從創(chuàng)傷中“痊愈”。因此，研究意外創(chuàng)傷病人的PTG，對預(yù)防創(chuàng)傷病人心理障礙和促進創(chuàng)傷病人從創(chuàng)傷中完全恢復(fù)均具有重要意義。出院準(zhǔn)備度是對病人離院準(zhǔn)備程度和院外康復(fù)能力的重要預(yù)測指標(biāo)[10]，評估病人的出院準(zhǔn)備度可避免病人過早出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用[11‐13]。以往研究主要關(guān)注病人出院準(zhǔn)備度和院外疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)局的關(guān)系，卻忽略病人院外心理發(fā)展特點，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求仍有差距。因此，本研究擬進一步探討意外創(chuàng)傷病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長的關(guān)系，以期為改善意外創(chuàng)傷病人心理適應(yīng)狀況提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2017 年12月—2018 年11 月選取某醫(yī)院骨科意外創(chuàng)傷骨折的病人進行調(diào)查。意外創(chuàng)傷骨折病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②因意外（車禍、工傷等）致軀體損傷入院治療；③能夠配合完成問卷評估內(nèi)容；④知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷病人；②有功能性或器質(zhì)性精神障礙者；③有語言溝通障礙的病人。本研究的開展已征得醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，包括社會人口學(xué)變量（年齡、性別、婚姻、文化程度、收入、居住地）和創(chuàng)傷資料[創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷嚴重程度（ISS）[14]、自覺痛苦程度等]。②出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）。采用Zhao 等[15]轉(zhuǎn)譯修訂而成的出院準(zhǔn)備度量表中文版，用于評估病人的出院準(zhǔn)備度。量表包含個人狀態(tài)（7個條目）、疾病知識（8 個條目）、應(yīng)對能力（3 個條目）和預(yù)期性支持（4 個條目）4 個維度，共22 個條目，各條目評分分值為0～10 分，每個數(shù)字下都有描述性的語言（如“0”代表“一點也不”，“10”代表“完全是”等），病人根據(jù)自己的情況選擇適合的數(shù)字。量表及維度評分為條目得分之和，量表總得分或平均得分越高，說明病人的出院準(zhǔn)備度越好。該量表被證實具有較好的信效度，本研究中總量表及個人狀態(tài)、疾病知識、應(yīng)對能力、預(yù)期性支持維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，0.849，0.897，0.835，0.872。③創(chuàng)傷后成長量表（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）。采用Ho 等[16]轉(zhuǎn)譯編制的創(chuàng)傷后成長量表中文版，用于評估個體創(chuàng)傷后成長水平。該量表包括與他人關(guān)系（7 個條目）、新的可能性（5 個條目）、個人成長（4 個條目）、精神改變（2 個條目）和欣賞生活（3 個條目）5 個維度，共21 個條目，每個條目采用6 級評分，0 分代表“完全沒有這種變化”，5 分代表“這種變化非常多”，量表及維度評分為條目得分之和，評分越高提示個體創(chuàng)傷后成長水平越高。該量表被證實具有較好的信效度，本研究中總量表及個人成長、新的可能性、與他人關(guān)系、精神改變、欣賞生活分維度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.918，0.866，0.881，0.875，0.827，0.842。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究的調(diào)查分為出院時的評估和院外隨訪兩個階段。在病人出院時，由研究者本人采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對被調(diào)查者簡要介紹調(diào)查目的及意義，經(jīng)被調(diào)查者同意后，對其發(fā)放問卷，評估內(nèi)容為病人一般資料和出院準(zhǔn)備度，問卷現(xiàn)場收回。院外隨訪時間節(jié)點選取為病人發(fā)生創(chuàng)傷事件半年后的第1 周內(nèi)，研究者采用電話或微信的方式，對病人創(chuàng)傷后成長進行評估。根據(jù)Kendall 樣本量估計方法，本研究共涉及變量18 個（包括人口學(xué)變量9 個，出院準(zhǔn)備度4 個維度和創(chuàng)傷后成長5 個維度），取變量數(shù)的最高倍數(shù)10倍，并考慮20%左右的缺失無效問卷。因此，首次發(fā)放問卷200 份，剔除未填、漏填率大于20%的問卷，回收有效問卷193 份；第二階段的院外隨訪，6 人拒絕隨訪，3 人未按時反饋問卷，因此最終回收完整資料184份。脫組研究對象和完成調(diào)查者一般人口學(xué)資料分組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計描述采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差；采用t檢驗或方差分析比較意外骨折病人創(chuàng)傷后成長在一般資料分組的差異；采用Pearson 相關(guān)分析分析意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長和出院準(zhǔn)備度的關(guān)系；采用多元線性回歸分析意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長的相關(guān)影響因素。取雙側(cè)檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長評分（見表1）

表1 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長評分(s，n=183) 單位：分

表1 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長評分(s，n=183) 單位：分

2.2 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，男性病人PTGI 評分顯著高于女性（t=2.559,P=0.011）；已婚病人PTGI 評分顯著高于其他婚姻狀態(tài)的病人（t=2.002,P=0.047）；高學(xué)歷的病人PTGI 評分高于低學(xué)歷者（F=3.519,P=0.032）；創(chuàng)傷嚴重程度較輕的病人PTGI 評分高于嚴重者（t=2.486,P=0.014）；痛苦程度較輕的病人PTGI評分高于較重者（F=3.973,P=0.020）。具體見表2。

2.3 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長評分的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度及各維度與創(chuàng)傷后成長各維度呈正相關(guān)（均P<0.01）。具體見表3。

表2 意外創(chuàng)傷骨折病人一般資料(s,n=183)

表2 意外創(chuàng)傷骨折病人一般資料(s,n=183)

注：文化程度方面，專科及以上得分高于初中及以下；自覺痛苦程度方面，輕度得分高于中度、重度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長評分的相關(guān)性(r 值，n=183)

2.4 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長相關(guān)因素分析 采用多元逐步回歸分析意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長影響因素。首先，將創(chuàng)傷后成長評分作為應(yīng)變量，將一般人口學(xué)資料中與創(chuàng)傷后成長有統(tǒng)計學(xué)差異的變量（包括性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、嚴重程度和自覺痛苦程度，賦值見表4）和出院準(zhǔn)備度各維度作為預(yù)測變量納入方程。結(jié)果顯示，創(chuàng)傷嚴重程度顯著負性預(yù)測意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長（β=-0.182,P=0.006）；自覺痛苦程度顯著負性預(yù)測意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長（β=-0.140,P=0.037）；應(yīng)對能力顯著正性預(yù)測意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長（β=0.182,P=0.012）；預(yù)期社會支持顯著正性預(yù)測意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長（β=0.340,P<0.001），可以共同解釋意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長29.5%的變異（F=16.925,P<0.001）。見表5。

表4 變量賦值

表5 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長的多因素分析

3 討論

3.1 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長狀況 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷發(fā)生半年后的創(chuàng)傷后成長評分為（64.60±14.81）分，該結(jié)果與王雪等[17]報道的骨折病人創(chuàng)傷后成長評分類似，但顯著高于錢會娟等[18]報道的意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長評分。這說明意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷半年后具有中等水平的創(chuàng)傷后成長，也證實病人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后表現(xiàn)出了積極的心理應(yīng)對。進一步的單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、創(chuàng)傷嚴重程度和創(chuàng)傷后自覺痛苦程度意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表現(xiàn)為男性、已婚、學(xué)歷水平較高、創(chuàng)傷程度和自覺痛苦水平較輕的病人，在創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長水平較高，該結(jié)果與已有研究報道[6,17,19]類似。男性病人較女性病人而言，具有更理性的認知風(fēng)格和較高的應(yīng)對能力，可以幫助其應(yīng)對創(chuàng)傷實現(xiàn)更好的成長；相對未婚或離異的病人，已婚病人可以獲得來自配偶的支持，從而幫助病人實現(xiàn)積極的心理改變；文化水平較高的病人，具備更高的從生活閱歷中總結(jié)和發(fā)現(xiàn)益處的能力，幫助病人實現(xiàn)較高的成長；創(chuàng)傷程度和自覺痛苦水平較輕的病人，身體創(chuàng)傷相對更輕，創(chuàng)傷造成病人心理困擾和負性情緒較低，進而更容易從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)和成長。基于此，本研究結(jié)果也提示臨床照護者，應(yīng)給予女性、單身或離異病人、學(xué)歷水平較低和創(chuàng)傷程度較嚴重的病人更多的心理支持和關(guān)注。

3.2 意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度和創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)，出院準(zhǔn)備度越高的病人，創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長水平越高。出院準(zhǔn)備度是評估病人是否具備出院的能力以及院外康復(fù)的能力，出院準(zhǔn)備度評分越高的病人，具備的院外康復(fù)能力越高，具體表現(xiàn)為病人疾病恢復(fù)的狀態(tài)較好、對疾病的認識和了解較為全面、院外更能夠應(yīng)對疾病發(fā)展和促進疾病康復(fù)，以及能夠獲得較多的支持幫助疾病恢復(fù)[13]。對于具有較高的出院準(zhǔn)備度的意外創(chuàng)傷骨折病人，在出院時的疾病康復(fù)狀態(tài)較好，具有較高的院外康復(fù)能力和支持，可以幫助病人早日轉(zhuǎn)歸和恢復(fù)，從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)出來，實現(xiàn)較好的成長和積極心理改變[20]；此外，具備較高出院準(zhǔn)備度的意外創(chuàng)傷骨折病人，在院外康復(fù)過程能夠獲得更多來自配偶或親人的支持，能夠幫助病人減輕創(chuàng)傷經(jīng)歷造成的困擾和負性情緒，進而實現(xiàn)更高水平的創(chuàng)傷后成長[21]。出院準(zhǔn)備度不僅反映病人具備出院能力的程度，對病人院外身心康復(fù)具有重要意義，同時出院準(zhǔn)備度也可以反映醫(yī)療護理質(zhì)量，進而幫助指導(dǎo)臨床決策及護理措施的實施，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。因此，本研究結(jié)果也提示臨床醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)重視意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并采取相關(guān)措施進行干預(yù)，這對提高醫(yī)護質(zhì)量和促進病人康復(fù)意義重大。

3.3 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長的重要影響因素 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷嚴重程度、創(chuàng)傷后痛苦程度、應(yīng)對能力和預(yù)期性支持能夠預(yù)測創(chuàng)傷半年后的創(chuàng)傷后成長，這也說明創(chuàng)傷情況和出院準(zhǔn)備度中的應(yīng)對能力與預(yù)期性支持是創(chuàng)傷后成長的重要預(yù)測因素。創(chuàng)傷嚴重程度和痛苦程度越輕的病人，創(chuàng)傷經(jīng)歷半年后創(chuàng)傷后成長越高，這與已有研究報道結(jié)果[21‐22]相反。Zhao 等[15]對經(jīng)歷雅安地震的315 名青少年的調(diào)查結(jié)果顯示，創(chuàng)傷經(jīng)歷越嚴重的青少年，創(chuàng)傷后成長水平越高。這可能是因為：經(jīng)歷意外創(chuàng)傷骨折的病人，在經(jīng)歷創(chuàng)傷半年后，很多創(chuàng)傷病人身體和心靈仍處于意外創(chuàng)傷的恢復(fù)中，創(chuàng)傷程度越嚴重（ISS>16分）和痛苦程度越高的病人，意外造成的骨折還未痊愈，身體骨折造成的肢體和功能改變，對病人自身造成很大的困擾，因而創(chuàng)傷后成長水平較低。應(yīng)對能力和預(yù)期支持水平越高的意外創(chuàng)傷骨折病人，經(jīng)歷創(chuàng)傷半年后成長水平越高，該結(jié)果與現(xiàn)有研究報道[23‐24]一致。Tedeschi 等[7]的研究強調(diào)個體的應(yīng)對能力和社會支持在創(chuàng)傷后成長發(fā)展中的作用，認為創(chuàng)傷后成長的過程與創(chuàng)傷經(jīng)歷者培養(yǎng)支持網(wǎng)絡(luò)的能力有關(guān)，這種支持網(wǎng)絡(luò)為同理心和圍繞創(chuàng)傷事件發(fā)展新認知提供了機會。因此，該結(jié)果提示臨床照護者在評估意外創(chuàng)傷骨折病人出院準(zhǔn)備度的同時，更應(yīng)關(guān)注病人出院時的應(yīng)對能力和院外可獲得的支持，在指導(dǎo)病人院外康復(fù)和功能鍛煉的同時，也應(yīng)對病人的家屬和主要照顧者進行全面的出院康復(fù)指導(dǎo)，為病人營造更好的院外康復(fù)系統(tǒng)，以提高意外創(chuàng)傷骨折病人身心健康水平。

4 小結(jié)

意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷半年后具有中等程度的創(chuàng)傷后成長水平，女性、單身或離異病人、學(xué)歷水平較低和創(chuàng)傷程度較嚴重的病人，創(chuàng)傷后成長水平較低，值得研究者重點關(guān)注；病人出院準(zhǔn)備度與創(chuàng)傷后成長密切關(guān)聯(lián)，尤其是病人出院時具備的應(yīng)對能力和預(yù)期社會支持是創(chuàng)傷后成長的重要預(yù)測因素，該結(jié)果可為臨床干預(yù)提高病人出院準(zhǔn)備度和促進意外創(chuàng)傷骨折病人身心康復(fù)提供理論依據(jù)。