張淑芳

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001）

腦出血術(shù)后病人常處于高代謝狀態(tài)，能量需求明顯增加，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[1]。研究表明，腦出血病人術(shù)后給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可有效糾正營(yíng)養(yǎng)不良及代謝失衡狀態(tài)[2]。目前，胃管成為臨床上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最主要的管道。但腦出血術(shù)后病人常因意識(shí)障礙不能配合吞咽、舌后墜、分泌物積聚等情況而增加了經(jīng)鼻留置胃管的難度，從而導(dǎo)致反復(fù)置管[3]。反復(fù)置管對(duì)鼻腔黏膜的反復(fù)刺激極易導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷引發(fā)鼻腔出血。血壓控制不穩(wěn)是腦出血加重再出血的重要危險(xiǎn)因素[4]。鼻咽部黏膜神經(jīng)、血管豐富，輕微的疼痛刺激均能反射性地引起病人血壓升高[5]。經(jīng)鼻置入胃管屬于刺激性操作，對(duì)病人血壓波動(dòng)影響比較大。因而，腦出血術(shù)后病人經(jīng)鼻置入胃管相對(duì)于一般病人更為困難，對(duì)于臨床護(hù)理人員也是極大挑戰(zhàn)。鑒于此，本研究旨在探討鼻腔濕化在腦出血術(shù)后病人經(jīng)鼻置入胃管中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2017年10 月—2018 年6 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的92 例腦出血術(shù)后病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18 歲；不能經(jīng)口進(jìn)食，需要經(jīng)鼻留置胃腸管；鼻腔無手術(shù)史且黏膜完整；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：出、凝血功能異常；對(duì)利多卡因過敏；試驗(yàn)過程中退出研究或死亡的病人。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果計(jì)算共需76 例病人，考慮到可能有失訪病例，將樣本量擴(kuò)大至92 例。按照隨機(jī)化數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，每組46 例，兩組病人在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有病人或家屬均知情同意并且自愿參與本研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)經(jīng)鼻置入胃管方式，石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，測(cè)量鼻尖至劍突的距離，并做好標(biāo)記，戴無菌手套，手持胃管從鼻腔緩緩插入胃內(nèi)。證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，妥善固定。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上在置入胃管前使用利多卡因聯(lián)合巴曲亭進(jìn)行鼻腔局部濕化，具體實(shí)施方法：①將1ku 巴曲亭用2 mL 生理鹽水稀釋后與2%鹽酸利多卡因注射液2 mL配成濕化液；②置入胃管前將濕化液加入面罩霧化器中，外接氧源，調(diào)節(jié)氧流量6 L/min，然后將面罩霧化器放置于病人鼻部給予鼻腔濕化。鼻腔濕化過程中抬高床頭大于30°，鼻腔濕化結(jié)束后等待3～5 min再置入胃管。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①置管前后平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)最大差值：置管前記錄MAP 值，置管過程中觀察動(dòng)脈血壓波動(dòng)，取MAP 峰值，兩者差值則為MAP 波動(dòng)最大差值。②鼻腔出血：置管后肉眼可見鼻腔出血或經(jīng)行電子鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔有血跡，有其中之一均視為鼻腔出血。③一次性置管成功率：第一次便將胃管順利置入病人胃內(nèi)則視為一次性置管成功。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)性分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann‐WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人置管過程MAP波動(dòng)最大差值比較（見表2）

表2 兩組病人置管過程MAP 波動(dòng)最大差值比較 單位：mmHg

2.2 兩組病人鼻腔出血情況比較（見表3）

表3 兩組鼻腔出血情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人一次性置管成功率比較（見表4）

表4 兩組病人一次性置管成功率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 鼻腔局部濕化能夠有效控制血壓波動(dòng) 術(shù)后血壓控制不良是腦出血加重的重要原因，其中包括持續(xù)高血壓或血壓大幅度波動(dòng)，血壓波動(dòng)過大會(huì)對(duì)所形成血栓產(chǎn)生強(qiáng)力的沖擊而再出血[6]。一項(xiàng)調(diào)查顯示，鼻胃管置入的疼痛刺激僅次于動(dòng)脈血標(biāo)本的采集[7]。從解剖學(xué)上看，咽部分布有喉返神經(jīng)，對(duì)異物的刺激非常敏感，胃管置入過程中極容易引起病人反射性血壓波動(dòng)。表2 結(jié)果顯示，觀察組置管過程MAP 波動(dòng)最大差值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明置入胃管前給予含有利多卡因鼻腔濕化液，相對(duì)于常規(guī)置入胃管方式，能夠有效地控制動(dòng)脈血壓波動(dòng)。分析原因可能為：2%鹽酸利多卡因注射液是一種穿透力強(qiáng)、吸附黏膜快、作用強(qiáng)的表面麻醉劑[8]。鼻腔濕化后小劑量利多卡因能夠均勻地附著于腦出血術(shù)后病人的鼻腔表面，能夠選擇性阻斷局部感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，使得局部的刺激感短暫消失，起到潤(rùn)滑和麻醉的雙重作用，從而降低了胃管置入的不適感，因而能夠很好地避免了因疼痛刺激而造成的血壓波動(dòng)過大。

3.2 鼻腔局部濕化能夠降低鼻腔出血發(fā)生率 腦出血術(shù)后由于病人咳嗽、吞咽反射遲鈍或消失，食道阻力增加，置管過程中，由于刺激使痰液增加，加大了氣道阻力，緩慢柔和動(dòng)作置入胃管一般難以克服其阻力[9]。另外從解剖學(xué)上看，鼻腔黏膜里含有豐富的血管和神經(jīng)，外界刺激很容易導(dǎo)致鼻腔黏膜損傷而引起出血[10]。因而腦出血術(shù)后病人置入胃管過程中鼻腔黏膜損傷發(fā)生率特別高，國外一項(xiàng)調(diào)查顯示發(fā)生率為37.8%～65.4%[11]。表3 結(jié)果顯示，觀察組鼻腔黏膜損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明置入胃管前給予含有巴曲亭鼻腔濕化液，相對(duì)于常規(guī)置入胃管方式，能夠有效地降低腦出血術(shù)后病人鼻腔出血發(fā)生率。分析原因可能為：巴曲亭作為一種速效、使用方便的酶性止血藥，止血作用快速可靠，且無明顯毒副作用和過敏反應(yīng)[12]。另外巴曲酶對(duì)血液具有凝血和止血雙重功能，對(duì)機(jī)械性所致的出血具有良好的止血效果[13]。

3.3 鼻腔局部濕化能夠提高一次性置管成功率 表4 結(jié)果顯示，觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在置入胃管前給予病人利多卡因聯(lián)合巴曲亭鼻腔濕化液，一方面能夠暫時(shí)消除病人置管過程中鼻腔黏膜疼痛刺激感，利于病人配合，另一方面能夠保護(hù)鼻腔黏膜，降低鼻腔出血發(fā)生率，使得護(hù)理人員能夠沉著地進(jìn)行置管操作，因而大大地提高了一次性置入胃管成功率。

4 小結(jié)

綜上所述，利多卡因聯(lián)合巴曲亭進(jìn)行鼻腔濕化用于腦出血病人經(jīng)鼻置入胃管效果顯著，能夠有效地控制病人因置入胃管帶來的血壓波動(dòng)，降低鼻腔出血發(fā)生率，并且提高了一次性置管成功率。