汪欽林，梁卉薇，龍緒星，張錦添，雷華為，鐘瀟琦，羅添云，李 烜

（廣州市惠愛醫(yī)院 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣東 510370）

抑郁癥是最常見的精神障礙之一，發(fā)病率在全球不同地區(qū)呈上升趨勢，危害人類身心健康，其特征表現(xiàn)為心境低落、興趣喪失、精力缺乏、自卑自責(zé)[1]。很大一部分抑郁癥病人會出現(xiàn)不同程度的低自尊以及低自我效能感；遇到負(fù)性事件時，容易產(chǎn)生消極情緒，行動控制差，很難堅(jiān)持[2]，覺得活著沒有意義，消極的自我知覺容易產(chǎn)生自殺念頭。一項(xiàng)>10 年的前瞻隨訪研究證實(shí)，抑郁癥的自殺率為4.0%～10.6%。盡管治療手段較多，包括藥物治療、心理治療、物理治療等，但仍有約15%未達(dá)到臨床治愈，復(fù)發(fā)率約為35%[3]。因此如何幫助病人重塑自尊，提高自我效能感，改善抑郁、焦慮情緒，讓病人自信回歸社會，是精神科醫(yī)護(hù)人員亟須解決的一個問題。有研究表明，運(yùn)動可以增加神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而調(diào)節(jié)抑郁癥狀和心境的變化，已經(jīng)成為干預(yù)、預(yù)防抑郁癥的治療手段[4]。本研究旨在探討運(yùn)動配合護(hù)理干預(yù)對抑郁癥病人的自尊和自我效能感的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月─2018 年1 月我院門診和住院病人96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“DSM‐Ⅳ重性抑郁障礙”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～45歲；③被試或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有符合DSM‐Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的任一種精神障礙或精神發(fā)育遲滯；②明確的腦外傷所致意識喪失史；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他影響接受臨床評估和運(yùn)動干預(yù)的軀體疾病。將入組病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各48 例。觀察組最終運(yùn)動達(dá)標(biāo)（6 周總運(yùn)動次數(shù)≥18 次且每周運(yùn)動次數(shù)≥3 次）35 例，其中男17 例，女18 例；年齡（29.40±8.17）歲，漢密爾頓抑郁量表（HAMD‐17）評分（22.20±7.10）分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（14.31±4.00）分。對照組最終入組39 例，其中男16 例，女23 例；年齡（30.58±8.04）歲，HAMD‐17 評分（24.43±5.89）分，HAMA 評分（16.23±5.94）分。兩組年齡、性別、受教育年限等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。具體見表1。本研究經(jīng)過廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，批準(zhǔn)編號：（2015）第（005）號，入組病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均接受抗抑郁藥物治療、護(hù)理干預(yù)6 周。病人入組后均單一使用五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）抗抑郁治療。

1.2.1.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)方法。常規(guī)護(hù)理干預(yù)包括心理護(hù)理和健康教育，每周2 次，每次10～30 min，共12 次。常規(guī)心理護(hù)理內(nèi)容包括：認(rèn)真聆聽病人的傾訴，對病人適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)給予關(guān)心和支持，認(rèn)真解答問題，鼓勵病人適當(dāng)運(yùn)動并積極參與社會性活動，分散對不良情緒的注意力，減輕病人抑郁、焦慮情緒。常規(guī)健康教育內(nèi)容包括：告知病人和家屬抑郁癥的癥狀及特點(diǎn)、診療規(guī)律、藥物或者其他治療的不良反應(yīng)，讓他們了解疾病發(fā)作特點(diǎn)、早期癥狀、復(fù)發(fā)的誘因等知識，從而提高治療依次性。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行6 周運(yùn)動干預(yù)。具體要求：①運(yùn)動頻率控制在每周3 次或4 次；②每次持續(xù)30～40 min；③運(yùn)動后心率達(dá)到最大心率的60%～80%（最大心率=220-年齡）；④持續(xù)6 周；⑤根據(jù)個人耐受情況選擇快走、跑步、游泳、騎自行車、跳舞、跳繩、打球等均可。研究護(hù)士建立微信群，按病人入組先后順序?qū)⒉∪思{入群，研究護(hù)士根據(jù)病人愛好、身體素質(zhì)、年齡等選擇相應(yīng)的運(yùn)動項(xiàng)目，制定活動計(jì)劃，指導(dǎo)群內(nèi)病人每次運(yùn)動完成后填寫并提交電子數(shù)據(jù)采集表格，表格內(nèi)容包括運(yùn)動日期、運(yùn)動開始和結(jié)束時間、運(yùn)動方式、運(yùn)動前心率、運(yùn)動后心率等。研究護(hù)士收集整理數(shù)據(jù)后，每周公布兩次運(yùn)動情況，本周運(yùn)動次數(shù)不夠的病人（工作日次數(shù)不夠3 次），私信或電話形式詢問運(yùn)動困難原因并給予建議，督促病人周末繼續(xù)運(yùn)動。對于運(yùn)動次數(shù)夠、療效較好的病人，給予肯定并鼓勵病人在微信群聊分享運(yùn)動后感受，帶動其他病人。

1.2.2 效果評價 兩組在基線和運(yùn)動6 周后，由一名精神科專科醫(yī)生采用HAMD‐17 及HAMA 進(jìn)行評價，病人在研究護(hù)士指引下自行采用自尊量表（The Self‐Esteem Scale，SES）及自我效能感量表（General Self‐Efficacy Scale，GSES）評定。①HAMD‐17。臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用普遍的量表，量表有17 項(xiàng)、21 項(xiàng)、24項(xiàng)3 種版本，本次采用17 項(xiàng)版本，大部分項(xiàng)目采用0～4分5 級評分法，無計(jì)0 分，輕度計(jì)1 分，中度計(jì)2 分，重度計(jì)3 分，極重度計(jì)4 分。少數(shù)采用0～2 分3 級評分法，無計(jì)0 分，輕中度計(jì)1 分，重度計(jì)2 分。得分越高，抑郁情緒越明顯。Cronbach's α 系數(shù)為0.84[5]。②HAMA。精神科臨床最常用的量表之一，含14 條評分條目，所有項(xiàng)目采用0～4 分5 級評分法，無癥狀計(jì)0 分，輕計(jì)1分，中等計(jì)2 分，重計(jì)3 分，極重計(jì)4 分。用于評定入組者的焦慮情緒。得分越高，焦慮情緒越明顯[6]。③SES。自尊是指個體對自身的一種積極或消極的態(tài)度，SES 量表是目前我國心理學(xué)界常用的自尊測量工具。量表共包含10 個條目，由5 個正向計(jì)分條目和5個反向計(jì)分條目組成，總分10～40 分。分?jǐn)?shù)越高，自尊水平越高。該量表信效度高，Cronbach's α 系數(shù)為0.87[7]。④GSES。自我效能感是個體對自己行動的控制或主導(dǎo)，該量表共有10 個項(xiàng)目，“完全不正確”至“完全正確”依次計(jì)1～4 分，所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加總分除以10 即為量表得分，得分越高表明自我效能感越高。采用Likert 4 級評分，該量表信效度高，Cronbach's α 系數(shù)為0.89[8]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后SES、GSES、HAMD、HAMA 評分比較 單位：分

3 討論

3.1 運(yùn)動干預(yù)有助于減輕病人的抑郁、焦慮情緒 研究結(jié)果顯示，觀察組病人通過運(yùn)動配合護(hù)理干預(yù)6 周后，整體HAMD‐17、HAMA 評分明顯低于對照組，說明運(yùn)動干預(yù)能有效減輕病人的抑郁、焦慮程度，改善抑郁、焦慮情緒，已成為治療抑郁癥可行的方案，與國外報(bào)道[9]一致。研究表明，人體激烈運(yùn)動時呼吸加快，體內(nèi)循環(huán)加快，呼吸脈搏增加，肌肉細(xì)胞無氧呼吸產(chǎn)生乳酸增多，身體容易酸痛產(chǎn)生疲憊感，更能幫助病人入睡，從而解決部分抑郁病人入睡困難的問題[10]。將病人置于運(yùn)動中，可以加速激素分泌和代謝，可以刺激病人的思維活動，緩解緊張與不安情緒，分散對自身疾病和不良情緒的注意力，使病人從壓力中脫離，增加對美的感受，使病人感到心情愉悅，從而減輕抑郁、焦慮情緒[11]。

3.2 運(yùn)動干預(yù)有助于提高病人的自尊和自我效能感 既往研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動與自尊、自我效能感呈正相關(guān)[12‐13]。本研發(fā)也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)提高了病人的自尊和自我效能感水平。自尊是個體對自己社會角色進(jìn)行自我評價的結(jié)果。自我效能是指個體對能否取得成功的信念。低自尊和低自我效能的狀態(tài)會加重抑郁癥狀，甚至有自殺的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人社會功能康復(fù)[14]。病人因社會對疾病的不理解而產(chǎn)生歧視，導(dǎo)致自我評價下降，有病恥感，對很多活動喪失興趣與愉悅感，思維遲緩，長期處于低自尊、低自信、單調(diào)封閉的模式中。然而運(yùn)動擴(kuò)展了病人的活動空間，增加了與社會交流的機(jī)會，每個人都向往在寬松自由空間里舒展肢體、自我表現(xiàn)、追求自己人生價值。如在做運(yùn)動時遇到興趣相投的朋友可以促進(jìn)交流溝通，增加了互相關(guān)懷和溝通的信任感。另外，在建立的運(yùn)動微信群中可以自由表達(dá)運(yùn)動后的感受，若獲得醫(yī)護(hù)人員鼓勵和表揚(yáng)，會增加自信、自尊水平，從而提高自我效能感，部分猶豫不決的群友看到能力或經(jīng)歷相似病友沒有放棄并堅(jiān)持運(yùn)動，會增強(qiáng)他們的斗志，端正態(tài)度，互相協(xié)助互相競爭。當(dāng)病人能堅(jiān)持一段時間運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)通過自己堅(jiān)強(qiáng)的意志、不懈的努力能戰(zhàn)勝困難、完成預(yù)期制定目標(biāo)而逐漸恢復(fù)信心，從而不斷提高自尊和自我效能感水平，逐步緩解抑郁、焦慮情緒。對生活及工作中出現(xiàn)的多種問題，能坦然面對，形成良性循環(huán)。

3.3 提高運(yùn)動依從性的對策 本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁病人同樣存在運(yùn)動依從性低的問題。我國社區(qū)康復(fù)體系目前還不夠完善，人員和設(shè)施配備少，導(dǎo)致病人獲取資源有限，難以獲得專業(yè)的運(yùn)動指導(dǎo)，只能在限定的場所，不規(guī)律、不科學(xué)地參與運(yùn)動。加上病人自身有病恥感、自信心不足、積極性差等導(dǎo)致病人無法做到規(guī)律、連續(xù)地運(yùn)動。盡管臨床醫(yī)生在病人出院或門診就診時都會提到規(guī)律生活、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動，但在沒有人督促指導(dǎo)下，能夠堅(jiān)持的人相當(dāng)少。因此想提高病人自尊、自我效能感水平，改善抑郁、焦慮情緒，關(guān)鍵在于提高運(yùn)動依從性。

3.3.1 做好家屬的教育 做好家屬的教育是提高病人依從性的一項(xiàng)措施。抑郁病人家屬大部分缺乏相關(guān)專業(yè)知識，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能教會家屬抑郁障礙特點(diǎn)、如何預(yù)防復(fù)發(fā)等知識。良好的家庭支持系統(tǒng)能給病人提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對治療的樂觀態(tài)度，從而提高治療依從性[15]。家屬在以下兩方面有舉足輕重的作用：第一方面，病人經(jīng)常會出現(xiàn)無端自卑、自責(zé)，覺得對不起家人，充滿罪惡感等，若家庭成員了解這些屬于抑郁障礙癥狀時就不會責(zé)備病人，給予病人足夠的關(guān)心陪伴，使其感受到被重視與尊重，恢復(fù)在家庭中的地位和作用，從而提高自信心與自尊。第二方面，運(yùn)動干預(yù)治療要求病人運(yùn)動的頻率、次數(shù)、持續(xù)時間、心率達(dá)標(biāo)，大多數(shù)病人在運(yùn)動初期懶散、容易疲倦導(dǎo)致次數(shù)不達(dá)標(biāo)；家屬應(yīng)做好健康行為的宣教，鼓勵病人多參加有氧運(yùn)動，提高機(jī)體免疫能力，做好榜樣，親自帶病人一起運(yùn)動，從而降低抑郁癥的發(fā)生率，并逐步提高病人的自我效能感。

3.3.2 醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度 醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度也可以提高病人的依次性，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真細(xì)致，服務(wù)態(tài)度好，溝通能力強(qiáng)，關(guān)心病人，能夠及時解決病人的疑慮，盡可能滿足病人的合理要求，尊重病人的隱私，接納病人，給機(jī)會表達(dá)。通過及時告知和恰當(dāng)?shù)奶幚?，提高病人的自尊和自我效能感水平，促進(jìn)病人身心健康。

4 小結(jié)

運(yùn)動配合護(hù)理干預(yù)在一段時間內(nèi)可提高抑郁病人的自尊和自我效能感水平，并能改善病人的抑郁和焦慮情緒。運(yùn)動干預(yù)有效、副作用少、操作簡便，能從生理、心理層面促進(jìn)病人康復(fù)，值得推廣。但本研究存在一定的局限性：①未對病情進(jìn)行分類比較；②未探究藥物種類、劑量的差異對結(jié)果的影響；③運(yùn)動對代謝指標(biāo)的影響等需要今后進(jìn)一步研究。