黃金山 胡才友 張 為 付 棉 梁 梅

隨著老年化社會(huì)的到來以及越來越高的高血壓、高血糖、高血脂等常見心腦血管疾病患病率，腦卒中的發(fā)病率也越來越高，且越來越年輕化[1]。腦卒中已成為死亡的首位病因，深靜脈血栓形成特別是下肢深靜脈血栓(LDVT)形成是腦卒中的常見并發(fā)癥，34%～58%的DVT患者合并肺栓塞[2]。肺栓塞是下肢深靜脈血栓常見的并發(fā)癥[3]，具有較高的致殘率及致死率[4]，從而間接增加了卒中的病死率，國外研究表明早期急性腦卒中相關(guān)的DVT是3個(gè)月死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，明確腦卒中后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有利于早期診斷、制定合理的治療方案，從而降低患者的致殘率及病死率。本研究通過回顧性分析，探討腦卒中后癱瘓患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):腦卒中的診斷均符合1996年版《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》,且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);DVT診斷符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)靜脈造影和(或)超聲證實(shí)；除外瘤卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓、既往有下肢深靜脈血栓病史者。

1.2 一般資料 2018年1月至12月共收治3203例腦卒中并癱瘓患者,并發(fā)癥狀性DVT 78例，男性53例，女性25例，年齡48～84歲，中位年齡為66.0歲，其中腦梗死44例(構(gòu)成比56.41%),腦出血34例(構(gòu)成比43.59%)。隨機(jī)選擇同期住院的非DVT腦卒中患者109例為對(duì)照組，男性73例，女性36例，年齡40～81歲，中位年齡66.0歲，其中腦梗死患者61例，腦出血48例。兩組年齡、性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.3 研究方法 統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率、性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、發(fā)生部位、肢體癱瘓程度、左心室射血分?jǐn)?shù)情況；腦卒中后癥狀性深靜脈血栓患者合并其他疾病的情況；所有受檢者入院次日清晨空腹抽血,進(jìn)行同型半胱氨酸(homocysteic acid,Hcy)、血脂及其他常規(guī)檢測。

2.結(jié)果

2.1 腦卒中后癥狀性DVT的發(fā)生率情況 癥狀性DVT發(fā)生率為2.44%(78/3203)。其中腦梗死患者44例(56.41%)，腦出血患者34例(43.59%)；男性患者53例(67.9%)，女性患者25例(32.1%)。

2.2 DVT的發(fā)病部位 78例癥狀性深靜脈血栓形成的腦卒中患者均為癱瘓肢體發(fā)生深靜脈血栓，且下肢深靜脈血栓(75例)發(fā)生率更高(96.15%)。

2.3 肢體癱瘓程度 發(fā)生深靜脈血栓的肢體肌力0～Ⅱ級(jí)的患者50例(64.10%)，肌力Ⅲ～Ⅴ-級(jí)者28例(35.89%)。DVT組較非DVT組癱瘓更嚴(yán)重，肌力更低(P<0.05)。

2.4 意識(shí)狀態(tài) DVT組意識(shí)障礙者(嗜睡、昏迷)25例(32.05%)，非DVT組9例(8.26%)，兩組的意識(shí)障礙比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.5 左心室射血分?jǐn)?shù) DVT組中位左心室射血分?jǐn)?shù)為64.0%(17.0%～79.0%)，非DVT組中位左心室射血分?jǐn)?shù)為67.0%(25.0%～86.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組合并其他問題的差異情況 通過單因素分析，兩組的性別、卒中類型、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、飲酒、同型半胱氨酸及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 腦卒中后癥狀性深靜脈血栓形成的影響因素

2.7 腦卒中后癥狀性深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析 以是否有深靜脈血栓形成應(yīng)變量，以單因素分析中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(肌力、意識(shí)狀態(tài))的病例為自變量引入Logistic線性回歸分析，去除相關(guān)混雜因素，意識(shí)狀態(tài)、癱瘓肢體肌力是腦卒中后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 腦卒中后癥狀性深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析

3.討論

深靜脈血栓特別是下肢深靜脈血栓形成是腦卒中常見并發(fā)癥，目前認(rèn)為血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、血液流速減慢是其形成的三大原因[7]。一旦深靜脈血栓形成，將成為該肢體活動(dòng)的禁忌證，從而限制腦卒中后的康復(fù)治療。若深靜脈血栓發(fā)生于腦出血患者，一定程度上亦限制抗凝藥物的使用，深靜脈血栓形成是致殘、延長住院時(shí)間、增加住院總費(fèi)用的主要原因之一。

部分研究顯示，若不加以干預(yù)，高達(dá)30%～40%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓[8]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究得出的癥狀性深靜脈血栓形成的發(fā)生率(2.44%)。鞏忠等[9]研究腦卒中后癥狀性下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率情況，其所得的發(fā)病率(4.3%)亦高于本研究的發(fā)病率，原因可能是本研究的DVT組是針對(duì)有肢體紅腫、疼痛等表現(xiàn)且通過相關(guān)輔助檢查證實(shí)者，可能有部分無癥狀者未納入DVT組；另一方面，我院是以康復(fù)為主的醫(yī)院，康復(fù)治療可以促進(jìn)下肢靜脈回心血流量，從而預(yù)防DVT的發(fā)生[10，11]，這可能也是我院腦卒中后DVT低發(fā)生率的原因。本次研究數(shù)據(jù)顯示，血栓形成的同側(cè)上肢肌力較下肢肌力高者只有2例，而統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率明顯高于上肢，這與多數(shù)研究結(jié)果一致。其可能的原因是除多種心腦血管疾病危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷以及腦卒中所致的肌力、肌張力下降以外，還與一些特殊的因素比如糖尿病患者周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢肌肉的去神經(jīng)支配而進(jìn)一步降低回心血流量有關(guān)。另外，癱瘓患者可能合并壓瘡及留置尿管，而留置尿管增加尿路感染概率，有研究顯示尿路感染、壓瘡可能也是下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[12]。

本研究結(jié)果顯示，肌力越差、意識(shí)障礙者更容易合并癥狀性深靜脈血栓形成。大面積腦梗死或出血量大的腦卒中患者往往合并更嚴(yán)重的癱瘓程度及意識(shí)障礙，該類患者往往較輕型腦卒中患者使用更多的脫水劑、利尿劑以降低顱內(nèi)壓，患者的有效血容量會(huì)相應(yīng)下降，血液流速減慢；另外，嚴(yán)重的癱瘓使肢體血液失去肌肉的泵血作用，血流速度減慢，同時(shí)激活血液凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成[9,13]。

DVT組和非DVT的心室射血分?jǐn)?shù)平均值均在正常值范圍，但DVT組的平均值更低，而血液流速減慢是深靜脈血栓形成的原因之一已經(jīng)得到認(rèn)可，左心室射血分?jǐn)?shù)低者血液流速更慢，相對(duì)血流速減慢的高凝狀態(tài)若合并高血脂、長期臥床等情況下，更容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)DVT與非DVT組的性別、卒中類型、高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、飲酒、同型半胱氨酸及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與姚業(yè)軒的研究結(jié)果部分一致[15]，而穆景頌等人對(duì)腦出血患者合并深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析結(jié)果顯示年齡、性別可能跟DVT發(fā)生有關(guān)[12]，可能與研究對(duì)象不完全一致有關(guān)。下一步本研究小組將增加樣本量以及通過設(shè)計(jì)前瞻性研究的方法來證實(shí)本研究結(jié)果及進(jìn)一步探討腦卒中后DVT的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，嚴(yán)重癱瘓、意識(shí)障礙、較低的心室射血分?jǐn)?shù)可能是腦卒中后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，康復(fù)治療可能一定程度上能預(yù)防DVT的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)合理地認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素并采取有效的干預(yù)措施，以期降低卒中后DVT的發(fā)生率及改善其預(yù)后。