曹利娟 陸卓莉 莫李立 謝瑞杰 李俊明 劉代華

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西柳州 545006

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝綜合征，如腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2 型糖尿病以及心血管疾病。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢，并呈年輕化趨勢，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[2]。痛風(fēng)分為急性發(fā)作期和間歇發(fā)作期，早期急性發(fā)作間隔時(shí)間較長，容易被忽視，且發(fā)作期和間歇期所使用的藥物不同，導(dǎo)致患者對疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，治療的依從性差，治療效果欠佳。本研究對我院痛風(fēng)住院患者進(jìn)行痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)和診療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，評估痛風(fēng)患者對疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀和診療現(xiàn)狀，進(jìn)一步明確對痛風(fēng)患者用藥教育的切入點(diǎn)和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年6 月～2019 年6 月在柳州市人民醫(yī)院住院治療的痛風(fēng)患者，共計(jì)納入200 例，均符合1977 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷的方式，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，以確保受試者能正確理解所有的問題，受試者自行填寫完畢后由調(diào)查員現(xiàn)場收回問卷。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括患者的一般情況（年齡、性別、家族史、痛風(fēng)疾病史、有無痛風(fēng)石、合并疾病及用藥情況）、痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)（痛風(fēng)禁忌飲食、痛風(fēng)可導(dǎo)致的并發(fā)癥、尿酸控制目標(biāo)、了解疾病的渠道、是否接受過醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)教育）以及痛風(fēng)的診療情況（急性發(fā)作期和間歇期的用藥情況）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，受試者年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同性別受試者年齡的差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

200 例調(diào)查對象，收回有效問卷200 份，應(yīng)答率為100%。其中，男性173 例，女性27 例。男性患者的平均年齡為（60.180±1.022）歲，女性患者的平均年齡為（75.070±1.489）歲，男性患病年齡明顯低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=63.817，P=0.000）。痛風(fēng)病程≥10 年的患者有78 例，占39.00%；有痛風(fēng)石的患者有98 例，占49.00%；合并伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病等代謝性疾病的患者有158 例，占79.00%。見表1。

表1 200例痛風(fēng)患者的基本情況

2.2 痛風(fēng)患者對疾病認(rèn)知情況的分析

156 例痛風(fēng)患者認(rèn)識(shí)到食用海鮮、肉湯、動(dòng)物內(nèi)臟、飲酒等會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，占78%；112 例痛風(fēng)患者不知道長期高尿酸血癥會(huì)對身體造成損害；僅20 例患者知道尿酸的控制目標(biāo)；55 例患者接受過?？漆t(yī)務(wù)人員的疾病教育，見表2。

表2 200例痛風(fēng)患者對疾病的認(rèn)知情況分析

2.3 痛風(fēng)患者診療情況分析

2.3.1 急性發(fā)作期用藥 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，有163 例患者服用非甾體抗炎藥物，75 例患者服用糖皮質(zhì)激素，5 例患者服用別嘌醇等降尿酸藥物來緩解癥狀，56 例患者同時(shí)服用非甾體抗炎藥物和糖皮質(zhì)激素止痛治療，追問患者病史，發(fā)現(xiàn)18 例患者在同時(shí)服用非甾體抗炎藥物和糖皮質(zhì)激素期間出現(xiàn)過消化道出血，見表3。

2.3.2 間歇期用藥情況 痛風(fēng)間歇期，有110 例患者不服用降尿酸藥物，15 例患者從確診后就規(guī)律服用別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物（表3）。其中，有75 例患者存在間斷性服用降尿酸藥物，中斷服用降尿酸藥物的主要原因是顧慮藥物不良反應(yīng)和服用降尿酸藥物初期會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，見表4。

表3 200例痛風(fēng)患者的診療情況分析

表4 75例患者間歇期中斷服用降尿酸藥物的原因

3 討論

痛風(fēng)多發(fā)于男性，數(shù)據(jù)顯示有95%的痛風(fēng)患者發(fā)生于男性，起病一般在40 歲以后，且患病率隨著年齡的增長而增加，近年來痛風(fēng)發(fā)病呈年輕化趨勢，女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)后，可能與絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降有關(guān)，雌激素能促進(jìn)尿酸排泄[3]。本研究結(jié)果顯示，女性痛風(fēng)患者的平均年齡均較大，且顯著高于男性，這與國內(nèi)外大部分研究結(jié)果相符[4-5]。

痛風(fēng)的治療目標(biāo)是迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)，同時(shí)治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。當(dāng)前，臨床治療較好的方案包括非藥物治療和藥物治療兩個(gè)方面。非藥物治療主要是適當(dāng)調(diào)整患者的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，其中最主要的就是避免高嘌呤飲食和避免飲酒。本研究受試患者大部分知曉海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、啤酒等為高嘌呤飲食，但不知曉濃茶、紅茶、甜點(diǎn)以及果糖含量高的水果等也能升高尿酸。

高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的危險(xiǎn)因素，也是引發(fā)2 型糖尿病和高血壓的獨(dú)立高危因素[6]，血尿酸水平每增加60μmol/L，新發(fā)糖尿病和高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分別增加17%和13%[7-8]。血尿酸水平升高還會(huì)導(dǎo)致尿酸性腎病，進(jìn)而增加腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究受試者中超過半數(shù)的患者認(rèn)為高尿酸不會(huì)對身體造成危害，少數(shù)患者認(rèn)為高尿酸血癥會(huì)造成骨關(guān)節(jié)破壞，知曉高尿酸會(huì)導(dǎo)致高血壓、2 型糖尿病和腎功能損害的患者僅1/10 左右。這與受試患者中大部分通過電視、媒體、報(bào)刊雜志及患者之間相互交流來了解痛風(fēng)知識(shí)，未得到專科醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)有關(guān)。

根據(jù)《2016 年中國痛風(fēng)診療指南》，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，推薦首先使用非甾體抗炎藥物緩解癥狀，對非甾體抗炎藥物有禁忌的患者可單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿。對非甾體抗炎藥物和秋水仙堿不耐受的痛風(fēng)患者，可短期單用糖皮質(zhì)激素。本研究中，81.50%的痛風(fēng)患者在急性發(fā)作時(shí)選用非甾體抗炎藥物，41.00%和37.50%的痛風(fēng)患者分別選用秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，這與上述指南推薦一致。本研究大部分為痛風(fēng)患者的病史超過5 年，急性發(fā)作次數(shù)頻繁，為了快速緩解疼痛，部分患者會(huì)選擇非甾體抗炎藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。非甾體抗炎藥物通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸與前列腺素的轉(zhuǎn)化過程，以達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，該類藥物臨床療效理想，但胃腸道不良反應(yīng)也不容忽視，主要表現(xiàn)為消化道潰瘍、消穿孔、出血等[10]。非甾體抗炎藥物導(dǎo)致上消化道出血的機(jī)制非常復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：①抑制環(huán)化酶-1（COX-1），從而減少胃黏膜血流量，削弱上皮細(xì)胞的自我修復(fù)能力，降低胃黏膜的屏障作用；②抑制血栓素A2的合成，從而抑制血小板聚集，抑制血液凝固，誘發(fā)出血[11-12]；③干擾生長因子，減少內(nèi)皮細(xì)胞增生，減少潰瘍的血管形成，減少肉芽組織的生長，延遲潰瘍的愈合[13]。糖皮質(zhì)激素可刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，抑制黏液和HCO3-分泌，降低胃腸黏膜對胃酸的抵抗能力，誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至發(fā)生消化道出血和穿孔[14]。非甾體抗炎藥物與糖皮質(zhì)激素合用會(huì)引起消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此為避免消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)及時(shí)向患者說明避免非甾體抗炎藥物與糖皮質(zhì)激素合用，可以選用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）如塞來昔布、美洛昔康等止痛藥物，以減少胃腸道損傷等副作用。但最根本的辦法是將尿酸控制在正常范圍，減少急性發(fā)作次數(shù)。

痛風(fēng)間歇期應(yīng)長期有效地控制血尿酸水平，降尿酸藥物包括抑制尿酸合成的藥物如別嘌醇和非布司他，增加尿酸排泄的藥物如苯溴馬隆和丙磺舒。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有55.00%的患者間歇期不使用降尿酸藥物，部分患者認(rèn)為非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿這些藥物有降尿酸作用，僅7.50%的患者規(guī)律服用降尿酸藥物，37.50%的患者間斷性的服用降尿酸藥物。半數(shù)患者中斷降尿酸藥物治療的原因是顧慮長期服用降尿酸藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。別嘌醇的不良反應(yīng)與所用劑量有關(guān)，應(yīng)從小劑量開始服用，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。偶有患者使用別嘌醇出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎，別嘌醇相關(guān)嚴(yán)重超敏反應(yīng)與亞裔人群的白細(xì)胞抗原HLA-B*5801 密切相關(guān)[15]，可建議有條件的患者在使用別嘌醇前先進(jìn)行該基因檢測，對于陽性的患者應(yīng)禁止使用別嘌醇。非布司他和苯溴馬隆可能會(huì)引起肝功能損害，需要交代患者定期監(jiān)測肝功能。苯溴馬隆服藥期間需大量飲水以增加尿量來促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石?；颊叻梅遣妓舅跗?，經(jīng)常會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)頻繁發(fā)作，這是因?yàn)檠蛩釢舛冉档蛯?dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動(dòng)員。部分患者由于這一原因而中斷降尿酸治療，需要交代患者在降尿酸治療初期，同時(shí)服用非甾體抗炎藥物或秋水仙堿來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

通過對本調(diào)查問卷結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者對痛風(fēng)的基本常識(shí)和治療藥物了解不夠，對疾病的認(rèn)知水平會(huì)影響患者診治的依從性[16]。醫(yī)務(wù)人員可通過痛風(fēng)病友見面會(huì)、組織相關(guān)講座、電話隨訪及建立微信病友群等方式加強(qiáng)患者對痛風(fēng)疾病的重視，普及痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)，提供可靠的生活干預(yù)措施，針對性地宣傳急性發(fā)作期緩解藥物和間歇期降尿酸治療藥物的相關(guān)知識(shí)，提高患者的依從性，改善診療現(xiàn)狀。