張 英，孫 濤，韓方媛，萬(wàn)桂英，譚 薇

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是眼科常見(jiàn)的、嚴(yán)重的致盲性眼病。通過(guò)手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位是治療該病的有效方法。23G、25G玻璃體切除術(shù)標(biāo)志著微創(chuàng)手術(shù)的到來(lái)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，目前已被廣泛應(yīng)用孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療。硅油或長(zhǎng)效惰性氣體是常用的術(shù)后眼內(nèi)填充物，然而存在不同的并發(fā)癥。本研究選擇了部分孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，進(jìn)行25G微創(chuàng)玻璃體切除，氣液交換后玻璃體腔內(nèi)充填的過(guò)濾空氣作為眼內(nèi)填充物，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

圖1典型患者術(shù)前術(shù)后OCT檢查結(jié)果對(duì)比26歲男性患者，左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離4d。A：術(shù)前OCT檢查，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)；B：術(shù)后3mo OCT檢查，視網(wǎng)膜平伏。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究2017-08/2018-12就診于遵義市第一人民醫(yī)院眼科的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離；(2)性別不限；(3)年齡不限；(4)治療方式為玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)分級(jí)達(dá)C1及以上患者；(2)巨大裂孔患者；(3)復(fù)發(fā)病例；(4)聯(lián)合鞏膜外墊壓術(shù)的患者。最終納入患者30例30眼，其中男18眼(60%)，女12眼(40%)，男女比例為3∶2；年齡26～66(平均51.84±14.61)歲；病程為1～60(平均17.63±14.21)d；左眼18眼，右眼12眼；最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)：光感～指數(shù)者14眼，0.01～0.6共16眼；眼壓8～23(平均13.61±3.57)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；單一裂孔19眼，2個(gè)裂孔7眼，3個(gè)及以上裂孔4眼；裂孔位置：所有患者裂孔均為赤道后裂孔，其中上方5眼，顳下方2眼，顳上方23眼；視網(wǎng)膜脫離范圍：2個(gè)象限17眼，3個(gè)象限10眼，全周視網(wǎng)膜脫離3眼，視網(wǎng)膜脫離累及黃斑者26眼。以美國(guó)視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)修訂的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：A級(jí)12眼，B級(jí)16眼，C1級(jí)2眼。有晶狀體眼29眼，無(wú)晶狀體眼1眼。選擇病例均行25G微創(chuàng)玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合空氣填充術(shù)。本研究經(jīng)同我院醫(yī)學(xué)倫理部門(mén)批準(zhǔn),且在患者家屬簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行。

1.2方法所有患者術(shù)前常規(guī)行視力、矯正視力、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)，眼科B超、眼軸、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、眼底照相檢查、三面鏡等檢查。術(shù)前常規(guī)抗生素滴眼液滴術(shù)眼3d，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，行球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。使用Constellation玻璃體切割儀(Constellation Vitrectomy System)，經(jīng)結(jié)膜于睫狀體平坦部建立25G標(biāo)準(zhǔn)三通道，合并白內(nèi)障者先行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合Ⅰ期人工晶狀體植入術(shù)。患者行玻璃體切除，必要時(shí)使用重水平伏視網(wǎng)膜，氣-液交換，置換玻璃體腔液體，視網(wǎng)膜裂孔周?chē)杓す夤饽蜢柲ね饫淠M(jìn)行封閉，鞏膜釘堵塞套管防止眼內(nèi)氣體外漏以維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓，拔除鞏膜套管，顯微鑷夾閉鞏膜穿刺口，棉簽輕壓片刻，檢查鞏膜切口的滲漏情況，必要時(shí)行鞏膜切口縫合，所有手術(shù)患者均未縫合。根據(jù)裂孔的位置指導(dǎo)患者體位，保持裂孔處于最高位，下方裂孔囑患者平臥位。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)前觀察并記錄患者BCVA、眼壓、視網(wǎng)膜脫離范圍、裂孔位置、大小、方位、數(shù)量等。術(shù)后第7、30d隨訪檢查患眼BCVA、眼壓、視網(wǎng)膜復(fù)位情況、裂孔閉合情況、氣體吸收情況，OCT檢查是否存在視網(wǎng)膜下液。將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對(duì)數(shù)視力(LogMAR)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用術(shù)眼手術(shù)前后自身對(duì)照研究設(shè)計(jì)，術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后1wk，1mo BCVA和眼壓的總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力變化術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo BCVA分別為0.87±0.71、0.64±0.36、0.37±0.22，手術(shù)前后術(shù)眼BCVA總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.74，P=0.047)。末次隨訪時(shí)視力較術(shù)前提高者27眼(90%)，維持不變者2眼(7%),1眼視力下降(3%)。

2.2術(shù)前術(shù)后眼壓變化術(shù)前，術(shù)后1wk，1mo眼壓分別為13.61±3.57、15.74±4.84、14.05±2.88mmHg，手術(shù)前后眼壓總體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.13，P=0.051)。

2.3視網(wǎng)膜復(fù)位情況患者30眼中有29眼手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜裂孔閉合好；1眼術(shù)后第5d玻璃體腔填充空氣部分吸收后發(fā)現(xiàn)下方視網(wǎng)膜青灰色隆起，原視網(wǎng)膜裂孔后緣視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)再次手術(shù)，裂孔周邊補(bǔ)充激光光凝封閉裂孔，填充硅油。術(shù)后OCT檢查：術(shù)后1wk 28眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層下無(wú)積液，1眼雖裂孔封閉，但存在視網(wǎng)膜下持續(xù)積液，術(shù)后3mo完全吸收，視力恢復(fù)至0.5。典型患者術(shù)前術(shù)后OCT檢查結(jié)果對(duì)比見(jiàn)圖1。

2.4并發(fā)癥術(shù)后30眼中5眼術(shù)后1d出現(xiàn)低眼壓，術(shù)后5d自行恢復(fù)；1眼術(shù)后1wk出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，予馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液滴術(shù)眼每日2次，眼壓逐漸恢復(fù)正常。3眼術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重前節(jié)炎癥反應(yīng)，增加妥布霉素地塞米松滴眼液使用頻次后恢復(fù)正常。所有病例無(wú)感染、玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離的病理過(guò)程是液化的玻璃體流入視網(wǎng)膜退行性變形成的萎縮孔或玻璃體牽拉撕裂形成的馬蹄孔，使得視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離[3]。近年來(lái)微創(chuàng)玻璃體手術(shù)已成為孔源性視網(wǎng)膜脫離的主要治療方法之一。

視網(wǎng)膜復(fù)位的關(guān)鍵在于視網(wǎng)膜裂孔的封閉。裂孔周?chē)屑す夤饽蜢柲ね饫淠?，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮層在數(shù)日便會(huì)發(fā)生粘合反應(yīng)繼而形成牢固的瘢痕封閉裂孔[4]。因此眼內(nèi)填充物若能在數(shù)日內(nèi)保持視網(wǎng)膜裂孔處干燥便可達(dá)到裂孔愈合的目的，則不必選擇長(zhǎng)效的惰性氣體或硅油填充，從而避免了惰性氣體術(shù)后氣體膨脹致眼壓增高、視神經(jīng)損害等風(fēng)險(xiǎn)[5]，也避免因選擇硅油填充造成術(shù)后需二次移除硅油、硅油視網(wǎng)膜毒性等并發(fā)癥[6]?？諝馓畛浔粡V泛應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病，空氣填充具有安全、無(wú)視網(wǎng)膜毒性、自行吸收、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7-8]，但較少應(yīng)用于孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者?？諝馕蛰^快，可在較短的時(shí)間內(nèi)觀察到術(shù)后視網(wǎng)膜的恢復(fù)情況，便于評(píng)價(jià)手術(shù)效果，與填充硅油相比，極大縮短了患者視力恢復(fù)時(shí)間，增加患者滿(mǎn)意度。同時(shí)可避免眼內(nèi)填充物長(zhǎng)時(shí)間填充對(duì)患眼視功能的影響以及繼發(fā)于眼內(nèi)填充物長(zhǎng)時(shí)間作用的并發(fā)癥(如白內(nèi)障、青光眼等)。另外，空氣吸收的快慢與注入量及眼壓有一定的關(guān)系，玻璃體腔注入3～5mL空氣，平均吸收時(shí)間7～10d，有效頂壓時(shí)間3～5d[9]。微創(chuàng)玻璃體手術(shù)切口小、切口密閉良好能有效減少術(shù)后滲漏，因此增加了氣體有效頂壓時(shí)間，增加視網(wǎng)膜裂孔閉合的幾率。

視網(wǎng)膜復(fù)位的另一關(guān)鍵因素是解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引[10]，玻璃體切除術(shù)能徹底解除裂孔處玻璃體牽拉，較傳統(tǒng)的外墊壓術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。另外，玻璃體切除手術(shù)能夠更有效地排出視網(wǎng)膜下液。有文獻(xiàn)報(bào)道視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后均有發(fā)生視網(wǎng)膜下液的可能，但玻璃體切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)視網(wǎng)膜下液的幾率較外墊壓手術(shù)低，有利于視功能的恢復(fù)。本研究術(shù)后僅1眼發(fā)生持續(xù)視網(wǎng)膜下液，術(shù)后3mo復(fù)診視網(wǎng)膜下液吸收。25G經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后無(wú)需縫合、感染發(fā)生率低、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率低，對(duì)于適宜的患者選擇空氣作為眼內(nèi)填充物有較為滿(mǎn)意的手術(shù)成功率，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且無(wú)毒副作用、自行吸收、術(shù)后恢復(fù)快。

方冬等[11]研究27G玻璃體切除聯(lián)合空氣填充治療裂孔位于上方的孔源性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜復(fù)位率100%，取得了滿(mǎn)意的臨床療效。本研究采用25G PPV聯(lián)合空氣填充治療PVR C1級(jí)以下RRD患者，在末次隨訪時(shí)術(shù)后患者視力提高者占90%，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到97%。本研究中患者有1眼(3%)在術(shù)后第5d視網(wǎng)膜再次脫離。該患者視網(wǎng)膜裂孔位于上方赤道部、大小約3PD。二次手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)裂孔后緣未發(fā)生良好的粘合反應(yīng)，而裂孔前緣已粘合。所以我們考慮可能由于第一次手術(shù)時(shí)未使用重水，在氣-液交換后進(jìn)行裂孔周?chē)饽?，裂孔后緣光凝不足，所產(chǎn)生的粘合反應(yīng)較輕，加之與空氣吸收過(guò)快沒(méi)有持續(xù)的頂壓來(lái)促進(jìn)裂孔愈合，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，保證裂孔周?chē)銐蚰芰康墓饽龑?duì)手術(shù)成敗非常重要。針對(duì)巨大裂孔及玻璃體視網(wǎng)膜增殖較重的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離，考慮可能存在視網(wǎng)膜裂孔封閉及視網(wǎng)膜復(fù)位較慢，而空氣吸收快，裂孔不能閉合造成手術(shù)失敗，故選擇硅油填充較為安全。而且硅油對(duì)不太可能遵守體位要求(如孩子或精神障礙者)和想要更快恢復(fù)視力的獨(dú)眼患者也更合適[12]。

綜上所述，25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合空氣填充術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位率高，術(shù)后視力提高明顯，術(shù)后并發(fā)癥少，減輕患者長(zhǎng)期特殊體位的痛苦，提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是較為安全、有效的治療方式。本研究為回顧性隊(duì)列研究且缺乏對(duì)照組，我們希望未來(lái)能通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。