姜 惠，陳 浩，楊尚飛，馮莉文，范 瑋

0引言

目前針對(duì)無(wú)囊袋支撐的無(wú)晶狀體眼行Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)，可以選擇以下方式固定人工晶狀體：前房型人工晶狀體、虹膜固定型人工晶狀體以及鞏膜固定的后房型人工晶狀體(有縫線(xiàn)型和無(wú)縫線(xiàn)型)[1-3]。前兩者對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞、前房深度及虹膜的要求較高，且術(shù)后炎癥反應(yīng)重、術(shù)后并發(fā)癥較多。1986年Malbran等[4]首次發(fā)表了在鞏膜上縫合固定人工晶狀體的手術(shù)方式。但是此手術(shù)方式角膜切口大，術(shù)后眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、縫線(xiàn)松脫或斷裂導(dǎo)致人工晶狀體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。此后為了減少術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)于此手術(shù)方式有采用不同的縫線(xiàn)、不同的人工晶狀體、制作鞏膜瓣覆蓋人工晶狀體袢等來(lái)進(jìn)行改良[5-10]。為了避免縫線(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，Gabor等[11]首次報(bào)道了無(wú)縫線(xiàn)鞏膜固定型人工晶狀體植入術(shù)的手術(shù)方式，術(shù)中使用24G的注射器針頭將晶狀體袢植入鞏膜隧道。隨后Agarwel等[12]報(bào)道了使用人血纖維蛋白凝膠成功固定晶狀體袢。然而，人血纖維蛋白是血液制品，可以導(dǎo)致血液相關(guān)疾病的傳染及引起變態(tài)反應(yīng)[13]。2017年，Yamane等[14]報(bào)道了鞏膜層間無(wú)縫線(xiàn)后房型人工晶狀體固定術(shù)，使用30G(外徑：0.31mm，內(nèi)徑：0.20mm)的針頭輔助將晶狀體袢穿過(guò)鞏膜層間隧道，在人工晶狀體袢末端制作凸緣后，將袢完全退回到鞏膜隧道中固定人工晶狀體。此手術(shù)方式不僅可以更加牢固地固定人工晶狀體，而且隧道口閉合良好，可減少術(shù)后發(fā)生低眼壓及感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在本文中，我們主要報(bào)道這種手術(shù)方式因某些手術(shù)條件限制所做的改變、操作步驟、手術(shù)成功關(guān)鍵及臨床結(jié)果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-12/2018-09經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，我院白內(nèi)障專(zhuān)業(yè)組收治5例行“YAMANE式鞏膜層間無(wú)縫線(xiàn)后房型人工晶狀體固定術(shù)”的患者，并隨訪(fǎng)觀察3～12mo。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)，并行全身檢查及全面的眼科檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)等。所有的患者采用IOL Master 500測(cè)量眼軸長(zhǎng)，SRK/T公式計(jì)算人工晶狀體屈光度數(shù)。觀察患者術(shù)后的裸眼視力、最佳矯正視力、等效球鏡度數(shù)、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、人工晶狀體位置及并發(fā)癥。5例患者中，4例為因外傷行白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體全切術(shù)或前節(jié)玻璃體切除術(shù)后6mo以上的無(wú)晶狀體眼患者，1例為嚴(yán)重晶狀體半脫位患者(表1)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)晶狀體懸韌帶嚴(yán)重離斷的復(fù)雜性白內(nèi)障患者，或殘余晶狀體囊膜不足以支撐睫狀溝內(nèi)植入人工晶狀體的患者；(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1 000個(gè)/mm2；(3)自愿參加本研究者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作的鞏膜炎患者；(2)合并視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等其他嚴(yán)重眼部疾病的患者；(3)合并控制不佳的系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、高血壓)的患者。

1.2方法所有的患者行常規(guī)散瞳、眼表及球后麻醉(圖1A)。其中晶狀體脫位患者，先行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合前節(jié)玻璃體切除術(shù)，再行人工晶狀體懸吊術(shù)。于約7∶00位，角膜緣后4mm建立玻璃體腔灌注以維持眼內(nèi)壓。在2∶00和8∶00位，距角膜緣后1.5～2mm處，作長(zhǎng)4mm、寬2mm的L形結(jié)膜瓣(3例)，或者經(jīng)結(jié)膜直接制作鞏膜隧道(2例)。眼科止血器低溫電凝鞏膜床止血。分別于11∶00及2∶00位作2.75mm主切口、0.5mm側(cè)切口。將人工晶狀體光學(xué)部及其中一只袢推注入前房，并保持另一只袢在前房外；保持前房?jī)?nèi)的人工晶狀體袢在虹膜表面，注意避免接觸角膜內(nèi)皮及損傷房角組織。分別于2∶00、8∶00位距角膜緣1.5～2mm處作長(zhǎng)度至少2mm的鞏膜層間隧道進(jìn)入眼內(nèi)，穿刺時(shí)針頭方向與角鞏膜緣、虹膜平面分別成20°、5°角。隨后，在視網(wǎng)膜鑷輔助下將前房?jī)?nèi)第一只袢插入25G(外徑0.5mm，內(nèi)徑0.25mmm)注射器針頭針腔內(nèi)(圖1B)，然后緩慢牽引至鞏膜表面，使用眼科止血器在人工晶狀體袢末端低溫?zé)浦谱縻T釘狀凸緣(圖1C)并維持在原位。用膜鑷將第二只袢緩慢植入前房?jī)?nèi)，同法將其插入經(jīng)8∶00位制作鞏膜隧道的25G針腔內(nèi)，牽引至鞏膜表面(圖1D)，使用眼科止血器在人工晶狀體袢末端制作鉚釘狀凸緣(圖1E)。將兩只人工晶狀體袢包括鉚釘狀凸緣部分，完全退回鞏膜隧道內(nèi)，確認(rèn)人工晶狀體位置居中后，前房注入卡巴膽堿注射液整復(fù)瞳孔(圖示病例同時(shí)行瞳孔成形)(圖1F)，10-0尼龍縫線(xiàn)或水密角膜主切口，平衡鹽溶液成形前房，調(diào)整眼壓后，關(guān)閉鞏膜灌注通道，縫合結(jié)膜。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后情況見(jiàn)表2，其中3例患者術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前明顯提高，等效球鏡度數(shù)與目標(biāo)屈光度相差為0.11～0.62D，矯正視力達(dá)0.0。1例術(shù)后3mo隨訪(fǎng)時(shí)裸眼視力達(dá)術(shù)前最佳矯正視力0.2。1例術(shù)前存在的角膜白斑及黃斑前膜牽拉水腫，術(shù)后3mo矯正視力達(dá)到了術(shù)前驗(yàn)光最佳矯正效果。其中1例患者合并繼發(fā)性青光眼，術(shù)前眼壓為30.5mmHg，局部使用降眼壓滴眼液，眼壓恢復(fù)至正常水平。隨訪(fǎng)期間患者術(shù)眼未出現(xiàn)低眼壓、鞏膜隧道口滲漏及明顯炎癥反應(yīng)，未出現(xiàn)人工晶狀體袢暴露(圖2)。術(shù)后3～6mo對(duì)患者行眼前段OCT檢查，觀察鞏膜層間晶狀體袢的位置，所有患者的晶狀體袢均保持在鞏膜層間良好的位置，圖3為患者術(shù)后6mo時(shí)晶狀體袢在鞏膜層間的位置，晶狀體袢包括“鉚釘狀”結(jié)構(gòu)均位于在鞏膜層間。UBM檢查觀察人工晶狀體位置居中，未見(jiàn)明顯偏心及傾斜，圖4為術(shù)后6mo時(shí)患者的人工晶狀體在眼內(nèi)的位置。術(shù)后隨訪(fǎng)期間所有患者均未出現(xiàn)低眼壓、人工晶狀體異位、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3討論

Yamane等[14]報(bào)道的100眼行鉚釘狀袢鞏膜層間固定術(shù)術(shù)后6mo～3a的術(shù)后效果，人工晶狀體平均傾斜度為3.4°±2.5°。術(shù)后發(fā)生人工晶狀體虹膜夾持的有8眼(8%)，玻璃體腔積血5眼(5%)，黃斑囊樣水腫1眼(1%)。沒(méi)有出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎或人工晶狀體脫位等嚴(yán)重的并發(fā)癥。此手術(shù)方式對(duì)于缺乏囊袋支撐的無(wú)晶狀體患者選擇后房型人工晶狀體植入而言，手術(shù)更加微創(chuàng)精準(zhǔn)，安全快捷。我們報(bào)道5例患者，根據(jù)手術(shù)條件不同，在手術(shù)細(xì)節(jié)上做了部分改變。

圖1手術(shù)方法及步驟A：術(shù)眼常規(guī)散瞳，眼表及球后麻醉；B：建立玻璃體腔灌注通道，將人工晶狀體光學(xué)部及其中一只袢植入前房，保持另一只袢在前房外；于2∶00位距角膜緣1.5～2.0mm處作鞏膜層間隧道；在視網(wǎng)膜鑷輔助下將前房?jī)?nèi)第一只袢插入25G針腔內(nèi)，然后緩慢牽引至鞏膜表面；C：使用眼科止血器在人工晶狀體袢末端低溫?zé)浦谱縻T釘狀凸緣，并維持在原位；D：用視網(wǎng)膜膜鑷將人工晶狀體第二只袢植入前房?jī)?nèi)，將其插入8∶00位鞏膜隧道中25G針腔內(nèi)，牽引至鞏膜表面；E：同法在人工晶狀體袢末端制作鉚釘狀凸緣，將兩只人工晶狀體袢包括鉚釘狀凸緣部分，完全退回鞏膜隧道內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置居中；F：前房注入卡巴膽堿注射液整復(fù)瞳孔(圖示病例同時(shí)行瞳孔成形)，10-0尼龍縫線(xiàn)關(guān)閉角膜主切口，關(guān)閉鞏膜灌注通道，縫合結(jié)膜。

表1 患者基本情況

病例年齡(歲)性別診斷眼別眼軸(mm)術(shù)前裸眼視力(LogMAR)術(shù)前矯正視力(LogMAR)術(shù)前眼壓(mmHg)IOL度數(shù)(D)目標(biāo)屈光度(D)術(shù)后1d裸眼視力(LogMAR)術(shù)后1d眼壓(mmHg)135男右眼無(wú)晶狀體眼,PPV術(shù)后OD24.081.70.019.217.50.270.516.2235男左眼無(wú)晶狀體眼,繼發(fā)性青光眼,PPV術(shù)后OS25.432.00.130.518.0-2.220.716.2349女雙眼晶狀體不全脫位OS25.811.10.114.323.5-3.120.214.6470男左眼無(wú)晶狀體,外傷性瞳孔散大,角膜斑翳,黃斑前膜,前節(jié)PPV術(shù)后OS22.742.00.715.723.50.112.015.7567女左眼無(wú)晶狀體眼,前節(jié)PPV術(shù)后OS23.061.70.215.421.5-0.100.716.8

表2 術(shù)后隨訪(fǎng)情況

病例隨訪(fǎng)時(shí)間(mo)裸眼視力(LogMAR)矯正視力(LogMAR)等效球鏡度數(shù)(D)眼壓(mmHg)1120.10.00.7511.32120.50.0-2.3517.93110.20.0-2.5018.3431.30.70.0015.5530.2--13.0

注：-:隨訪(fǎng)時(shí)數(shù)據(jù)缺失。

3.1手術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)(1)人工晶狀體的選擇。本研究中采用的人工晶狀體均為SENSAR AR40(Johnson & Johnson，America)，是一種3片式聚丙烯酸酯類(lèi)后房型人工晶狀體，光學(xué)部直徑為6.0mm，全長(zhǎng)為13.0～13.5mm。此人工晶狀體袢為藍(lán)芯聚甲基丙烯酸甲酯材料制作的“改良C形袢”，直徑<0.15mm，不僅可以植入薄壁30G的注射器針頭中，而且在術(shù)中可以使用電凝器將袢燒灼制作“鉚釘”狀凸緣，以加強(qiáng)在鞏膜隧道中的固定。術(shù)前確認(rèn)人工晶狀體袢能與注射器針頭管徑匹配，并且人工晶狀體袢能燒灼成“鉚釘”樣結(jié)構(gòu)。(2)Yamane術(shù)中所使用的30G薄壁大管徑的針頭僅在部分國(guó)家可以獲得。本研究中所用的針頭均是25G的注射器針頭，管徑較30G的大，因此需要在手術(shù)方式上做一定的改變，即延長(zhǎng)鞏膜隧道(圖5，隧道長(zhǎng)度至少2mm)，以使人工晶狀體袢固定在鞏膜層間的長(zhǎng)度延長(zhǎng)，以減少隧道口滲漏及低眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)中需要建立經(jīng)鞏膜的玻璃體腔的灌注通道，維持眼內(nèi)壓，有利于注射器針頭準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)、制作鞏膜隧道，防止術(shù)中出現(xiàn)低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。(4)兩支袢固定在鞏膜上的位置呈180°角(例如2∶00及8∶00)，主切口與袢固定點(diǎn)的位置呈90°角(11∶00)。術(shù)中當(dāng)?shù)谝恢Ь铙w袢牽引出眼球后，第二支袢的引出是手術(shù)的一大難點(diǎn)，主切口制作在晶狀體袢固定點(diǎn)90°方向，可以大大減少第二只晶狀體袢植入25G注射器針頭的難度。手術(shù)過(guò)程中，建議分次引出人工晶狀體的兩只袢，避免在術(shù)中袢滑出針腔導(dǎo)致人工晶狀體掉入玻璃體腔內(nèi)。(5)人工晶狀體袢引出眼球外后使用低溫電凝器制作“鉚釘”狀凸緣，直徑約0.5～1.0mm，將袢及凸緣完全退回鞏膜隧道中，以減低術(shù)后發(fā)生袢暴露、隧道滲漏、低眼壓及感染等風(fēng)險(xiǎn)。(6)注意在穿刺作鞏膜隧道時(shí)，避開(kāi)房水靜脈及3∶00、9∶00位睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈走行的方位。睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈為眼動(dòng)脈的分支，鼻側(cè)和顳側(cè)各有一分支，在3∶00、9∶00位鞏膜層間沿水平子午線(xiàn)走行約3～7mm后進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，所以術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇穿刺點(diǎn)[16]。

圖2右眼行YAMANE式鞏膜層間無(wú)縫線(xiàn)后房型人工晶狀體固定術(shù)聯(lián)合瞳孔成形術(shù)后6mo眼前段照相A:虹膜8∶00位瞳孔成形，瞳孔基本圓，直徑約6mm；B:窄裂隙光下，人工晶狀體未見(jiàn)明顯傾斜。

圖3術(shù)后6mo眼前節(jié)示部分人工晶狀體袢及鉚釘凸緣于鞏膜層間固定位置良好A：顳側(cè)；B：鼻側(cè)。

圖4術(shù)后6mo UBM示人工晶狀體位置良好。

圖5角膜/眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描分析儀測(cè)量袢在鞏膜隧道中的長(zhǎng)度>2mm。

3.2手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采用鞏膜層間固定后房型人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有：低眼壓、人工晶狀體虹膜夾持、人工晶狀體移位等。鞏膜隧道滲漏、角膜切口閉合不良、睫狀體房水分泌功能低下可導(dǎo)致術(shù)后低眼壓。本文中，鞏膜隧道滲漏是主要的術(shù)中和術(shù)后關(guān)注點(diǎn)，這與使用的25G注射器針頭管徑較Yamane報(bào)道的30G更大有關(guān)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中人工晶狀體袢完全退回隧道，輕柔整復(fù)鞏膜組織，關(guān)閉隧道，否則容易出現(xiàn)術(shù)后低眼壓、袢暴露致人工晶狀體移位等。同時(shí)鞏膜隧道口愈合延遲，可能成為感染性眼內(nèi)炎潛在因素。

在Yamane等[14]的研究中，遠(yuǎn)期并發(fā)癥中人工晶狀體虹膜夾持的發(fā)生率最高(8%)，可能與前節(jié)玻璃體切除術(shù)后、眼球運(yùn)動(dòng)及瞬目時(shí)虹膜前后活動(dòng)的幅度增大有關(guān)。人工晶狀體傾斜、前房?jī)?nèi)玻璃體條帶殘余、虹膜松弛等可以導(dǎo)致人工晶狀體虹膜夾持。所以在植入人工晶狀體前需盡量清除周邊殘留部分晶狀體囊膜及前房?jī)?nèi)玻璃體條帶。本文觀察的5例患者術(shù)中、術(shù)后隨訪(fǎng)期間無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生。

3.3手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)YAMANE在人工晶狀體袢末端制作“鉚釘狀”凸緣，在鞏膜層間加強(qiáng)固定后房型人工晶狀體。這種手術(shù)方式，不需制作鞏膜瓣，不使用縫線(xiàn)及人血纖維蛋白凝膠，手術(shù)時(shí)間短，人工晶狀體植入切口小(2.75mm)，人工晶狀體位置居中且固定良好，術(shù)后恢復(fù)快。有研究者將此手術(shù)方式與“角膜后彈力層移植手術(shù)”相聯(lián)合，術(shù)中即使在前房?jī)?nèi)壓力發(fā)生改變時(shí)，晶狀體位置依然穩(wěn)定，術(shù)后沒(méi)有人工晶狀體脫位及袢暴露等并發(fā)癥[17]。我們適當(dāng)延長(zhǎng)鞏膜隧道以避免術(shù)后滲漏，對(duì)于無(wú)法獲得30G薄壁大管徑針頭是一個(gè)可以借鑒的改良方式。此手術(shù)方式需經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，掌握術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)后，可以為患者帶來(lái)良好且穩(wěn)定的術(shù)后效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床借鑒應(yīng)用，更多的病例正在隨訪(fǎng)觀察中。