★ 陳蕾 張念志（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 30038；.安徽省中醫(yī)院 合肥 3003）

結(jié)締組織疾?。–TD）是包括皮肌炎、系統(tǒng)性硬皮病、干燥綜合征等疾病的自身免疫性疾病的統(tǒng)稱。CTD造成的嚴(yán)重的系統(tǒng)性損傷之一就是繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。↖LD），即累及呼吸器官，造成不可逆的肺和胸膜等組織結(jié)構(gòu)的損傷。結(jié)締組織病繼發(fā)間質(zhì)性肺疾?。–TD-ILD）呼吸系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為喘息氣短、呼吸困難呈進(jìn)行性加重、頑固性的咳嗽、胸背疼痛等。西醫(yī)針對間質(zhì)性肺疾病的常用治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑和抗氧化劑，常用的藥物如甲潑尼龍、硫唑嘌呤聯(lián)合乙酰半胱氨酸，但效果不甚理想，且副作用明顯。張念志教授從事臨床、教學(xué)、科研工作近30年，享有江淮名醫(yī)等榮譽，筆者有幸拜在張師門下，現(xiàn)將其治療結(jié)締組織病繼發(fā)間質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

根據(jù)結(jié)締組織病的癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)五體痹［1］。五體痹病久不去，循經(jīng)內(nèi)傳，最終多發(fā)展為五臟痹［2］。由五體痹發(fā)展而成的五臟痹有心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹，其中肺痹多由皮痹發(fā)展而來?！端貑枴け哉摗吩唬骸捌け圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“肺痹引胸背，起惡日光?！笨梢姺伪员憩F(xiàn)為胸悶喘息、胸背疼痛等。張師認(rèn)為肺痹的產(chǎn)生，多因肺臟虛弱，受痹氣之邪侵襲，氣機被阻，痹塞不通，血絡(luò)凝澀而致。六淫成痹，痹氣之邪是一種特殊的以風(fēng)寒濕熱為主的六淫之邪，《素問·玉機真臟論》曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹?！狈闻K嬌弱，處于五臟最高位，是為華蓋。肺氣虛弱則易受外邪侵襲，宣發(fā)肅降失調(diào)，造成全身氣機應(yīng)降反升，應(yīng)升反降，在上表現(xiàn)為咳嗽氣喘等，肺虛日久累及于腎，腎氣虛冷，氣失攝納，發(fā)為喘息胸悶；在下可見大便不通等癥狀。肺氣郁滯進(jìn)一步導(dǎo)致肺絡(luò)瘀阻，可見口唇紫紺，胸背部疼痛。綜上，張師認(rèn)為肺痹發(fā)病當(dāng)責(zé)之“虛”“邪”“瘀”。

2 治療特色

2.1 分兩期辨證治療 張師基于上述對肺痹病因、病機的認(rèn)識，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，臨床診治時將肺痹分為緩解期和發(fā)作期。發(fā)作期重在祛邪。痹氣之邪以風(fēng)寒濕熱為主，發(fā)作期以濕熱為源，治療應(yīng)清熱利濕、通腑瀉下兼行氣化瘀，常用厚樸、澤瀉、羌活等燥濕行氣，加白茅根、虎杖、連翹清熱涼血。此外，肺與大腸相表里，肺失肅降，氣不下行，腑氣不通，則大腸傳導(dǎo)失司，便結(jié)難下，進(jìn)一步加重了肺氣的閉阻，故應(yīng)通腑瀉下，相輔相成，常加用大黃、黃連、黃芩等。肺氣虛滯，脈絡(luò)瘀阻，治以活血化瘀之品為主，常用藥物有雞血藤、桃仁、丹參、紅花等。緩解期重在扶正，治法以補肺溫腎為主，兼顧祛除風(fēng)寒痹邪，常用藥物有麻黃、附片、人參、熟地、杜仲、五味子等。

2.2 自擬肺痹1、2號方 張師在上述辨證論治基礎(chǔ)上，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，自擬肺痹1號方和2號方，分別用于治療肺痹發(fā)作期和緩解期。肺痹1號方組成：厚樸6g，茯苓20g，陳皮10g，虎杖6g，連翹6g，白茅根30g，黃芩6g，黃連6g，大黃10g，雞血藤10g，牛膝10g，杜仲10g，炙甘草6g?？v觀全方，厚樸、茯苓、陳皮、虎杖、連翹、白茅根清熱燥濕行氣，黃芩、黃連、大黃通腑泄熱，雞血藤活血化瘀，牛膝、杜仲補肺益腎、納氣平喘。本方組成體現(xiàn)了張師提出的發(fā)作期清熱利濕、通腑瀉下兼行氣化瘀之法。肺痹2號方組成：熟地10g，人參10g，黃精20g，杜仲 10g，五味子 10g，附片 6g先煎，麻黃 6g，肉桂6g，白芥子6g，羌活10g，獨活10g，炙甘草6g。全方熟地、人參、黃精、杜仲、五味子補肺益腎、納氣平喘，附片、麻黃、肉桂、白芥子溫腎散寒，羌活、獨活散寒祛濕，符合張師針對緩解期的補肺溫腎為主兼顧祛除風(fēng)寒痹邪的治法。

2.3 隨證加減 臨床上對于肺痹患者除了對其典型主癥進(jìn)行辨證治療外，還應(yīng)注意兼癥的診治。如兼有痰熱阻肺，咳痰色黃量多，可加用冬瓜仁、蘆根、桑白皮、魚腥草等；如咳嗽日久傷及血絡(luò)，出現(xiàn)痰中帶血，可加用仙鶴草、小薊、血余炭等；因喘息缺氧兼有消化道癥狀，出現(xiàn)納差和脘腹不舒，可加用雞內(nèi)金、谷芽、麥芽等，臨床應(yīng)隨證加減，切不可生搬硬套。

2.4 結(jié)合離子導(dǎo)入 張師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗自創(chuàng)間質(zhì)性肺疾病離子導(dǎo)入方：虎杖15g，北沙參10g，紅花10g，南沙參10g，冬瓜仁30g，生地黃10g，魚腥草 20g，當(dāng)歸 10g，桃仁 10g，麥冬 10g，白術(shù)10g，熟地黃10g，炙甘草10g。方中虎杖、當(dāng)歸、紅花等活血化瘀，生地黃、麥冬、熟地黃、南沙參等補氣養(yǎng)陰，魚腥草、冬瓜仁清肺化痰，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、補氣養(yǎng)陰、化痰止咳之功。該方藥離子導(dǎo)入治療間質(zhì)性肺疾病癥狀緩解明顯，且毒性小，可長期應(yīng)用［3］。

3 典型病例

患者，女，54歲。7年前確診為多肌炎，2年前開始出現(xiàn)氣促、喘息，伴有咳嗽咳痰，呈進(jìn)行性加重。平時長期規(guī)律服用甲潑尼龍、硫唑嘌呤及乙酰半胱氨酸治療，癥狀控制一般。初診時癥見喘息氣促明顯，動則喘甚，伴有咳嗽咳痰，痰量多色黃，唇甲紫紺，右側(cè)季肋部隱痛，四肢散在分布微暗紅斑，納呆便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌底靜脈紫暗、粗脹曲折，脈滑數(shù)。胸部CT示：兩肺間質(zhì)纖維化伴感染。中醫(yī)辨病為肺痹（發(fā)作期），證屬濕熱瘀結(jié)。治以清熱利濕、通腑瀉下兼行氣化瘀。方用肺痹1號方加減。處方：厚樸6g，茯苓20g，陳皮10g，虎杖6g，連翹 6g，白茅根30g，黃芩6g，黃連6g，大黃10g，雞血藤10g，牛膝10g，桃仁10g，杜仲10g，杏仁9g，瓜蔞15g，麥芽 20g，谷芽20g，炙甘草6g。14劑。日1劑，水煎，分兩次服。

二診：患者胸悶氣喘已減輕，咳嗽及咳痰量減少，胸脅疼痛減輕，大便已通，納差改善，苔膩漸化。加強降氣平喘、止咳化痰之力。處方：上方去黃芩、黃連、大黃，加枇杷葉 15g、川貝母5g。14劑。

三診：患者諸癥明顯減輕，苔膩已化，苔色轉(zhuǎn)白。繼續(xù)予以中藥治療，擬肺痹2號方加減，配合離子導(dǎo)入，2周一療程，間隔3個月繼續(xù)下一療程，持續(xù)半年?；颊咧委熤两?，隨訪發(fā)作期較前半年明顯減少，胸悶氣喘緩解，偶有咳嗽咳痰，胸部CT顯示肺間質(zhì)纖維化范圍無明顯進(jìn)展。

按語：張師認(rèn)為本病多因肺臟虛弱，痹氣之邪侵襲，皮痹日久入內(nèi)導(dǎo)致肺絡(luò)氣滯血瘀?；颊叱踉\時以胸悶氣喘、咳嗽痰黃，伴有季肋部疼痛，大便不通，舌紅苔黃膩，舌底靜脈紫暗、粗脹曲折，脈滑數(shù)等一系列濕熱重、氣滯血瘀之癥狀。辨證屬肺痹發(fā)作期，故運用肺痹1號方加減，清熱利濕，通腑瀉下，行氣散瘀化痰。后患者癥狀改善，舌苔脈象等辨證屬緩解期，遂改擬肺痹2號方補肺溫腎，配合離子導(dǎo)入。治療全程祛邪扶正兼顧，各個時期又各有側(cè)重，藥切病證。