★ 丁品品 劉秋卉 陳韞煒（.常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 3000；.常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 3000）

關(guān)鍵字：支氣管擴(kuò)張伴咯血；清熱肅肺；化痰祛瘀

支氣管擴(kuò)張是指由于感染、物理化學(xué)、免疫、遺傳等因素引起的支氣管不可逆性的擴(kuò)張和管壁異常增厚的一種疾?。?-2］。胸部薄層CT掃描是發(fā)現(xiàn)和診斷支氣管擴(kuò)張最敏感的方式，胸部CT成像可見支氣管直徑超過相鄰肺動脈的直徑，并且在向肺外周走行時，終末細(xì)支氣管沒有逐漸變細(xì)［3］。臨床以持續(xù)性咳嗽，咳吐黃膿痰為特征。反復(fù)呼吸道感染是本病急性加重或進(jìn)展的原因之一［4-5］，致病菌以G-菌為主，其次為真菌，G+菌少見［6-7］?？┭侵U(kuò)最常見的并發(fā)癥之一，是病人到醫(yī)院就診，甚至住院治療的主要原因之一［8］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不少患者因此而出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡［9-11］。目前尚缺乏關(guān)于本病的流行病學(xué)研究，2013年的一項(xiàng)研究顯示，在我國40歲以上的人群中，支擴(kuò)的發(fā)病率約為1.2%，但是，此項(xiàng)數(shù)據(jù)被認(rèn)為遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際情況［12-13］。鐘南山院士牽頭的一項(xiàng)關(guān)于支擴(kuò)伴咯血的研究表明，72%的支擴(kuò)患者曾經(jīng)出現(xiàn)過不同程度的咯血，且咯血癥狀與支擴(kuò)的嚴(yán)重程度相關(guān)。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，有過咯血經(jīng)歷的支擴(kuò)患者有更高急性加重的風(fēng)險［14］。因此，積極干預(yù)患者的咯血癥狀將有利于改善支擴(kuò)患者的預(yù)后。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用止血、抗感染、介入或外科手術(shù)等方法對癥治療［15-16］。而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，標(biāo)本兼施，顯示出明顯的特色和優(yōu)勢［17］。

陳韞煒主任為常州市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科主任，主任中醫(yī)師，為孟河醫(yī)派丁氏第五代、馬氏第六代傳人。她秉承孟河醫(yī)派的優(yōu)良傳統(tǒng)，擅于活用經(jīng)典，師古而不泥古，長于辨證選藥，治法靈活而多變。專心臨證20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，廣受同道及患者的好評。她治療支擴(kuò)伴咯血時常采用清熱肅肺、化痰祛瘀法，收效甚佳。筆者有幸侍診左右，茲將陳主任治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病名

陳主任認(rèn)為，中醫(yī)古籍雖無支擴(kuò)伴咯血的明確記載，但是卻有不少描述可歸于本病的范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》［18］就有：“腎足少陰之脈……是動則咳唾有血，喝喝而喘?！薄妒?jì)總錄·咳嗽唾膿血》［19］也提到：“咳嗽唾膿血者，由肺感寒氣，咳嗽，傷于陽脈也，心主血，肺主氣，血隨氣行，氣上逆故咳而有血，寒邪壅熱，與肺間津液相搏，凝滯蘊(yùn)結(jié)，故又為膿，因咳而咯唾膿血也?！被痉犀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中支擴(kuò)伴咯血的病理生理改變。后世《證治匯補(bǔ)》［20］：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥?！本唧w地描述了支擴(kuò)患者痰液的特征性表現(xiàn)--腥臭痰。陳主任認(rèn)為，支擴(kuò)伴咯血因其表現(xiàn)為咳嗽、咳吐黃膿痰，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺癰”的范疇；又因其伴有痰中帶血或?yàn)榭┩录冄€可將其歸為“咯血”“血證”的范疇。

2 病因病機(jī)

古代醫(yī)家多從“火熱”立論?！稘?jì)生方·吐衄》［21］：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)。蓋血得熱則淖溢，血?dú)鈧槦?。”?qiáng)調(diào)火熱與出血密切相關(guān)。張景岳特別強(qiáng)調(diào)虛火致病，《景岳全書》［22］：“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血?！彼J(rèn)為陰虛火旺，火盛刑金，可致咯血。唐容川在前人的基礎(chǔ)上又有發(fā)揮，他重視痰、瘀等致病因素與咯血的關(guān)系?！堆C論》［23］：“咳血之證，未有不與痰為緣者。”故治療時不僅強(qiáng)調(diào)止血，還重視化痰祛瘀。

現(xiàn)代醫(yī)家在病機(jī)上則呈現(xiàn)出百家爭鳴的態(tài)勢。何明［24］認(rèn)為，支擴(kuò)伴咯血的根本原因在于氣陰虛，肺熱、氣郁化火及血瘀，因此，他提出以治火、治氣、治血為治療支擴(kuò)伴咯血的基本原則。魏瑜［25］認(rèn)為支擴(kuò)伴咯血的病因以火熱和陰虛為主，總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥，發(fā)病時以火熱為標(biāo)、為實(shí)，陰虧為本、為虛?；馃峥菏ⅲ幪摶鹜?，灼傷肺絡(luò)為其基本病機(jī)，火熱與陰虛貫穿疾病的整個過程，故而提出了清熱瀉火、滋陰降火為基本法則。張麗婷等［26］從“瘀”論治本病，她認(rèn)為本病病位在肺脾二臟，瘀、痰、熱、火為其病理因素，總屬虛實(shí)夾雜之證。治療上強(qiáng)調(diào)分期論治，而“瘀”貫穿始終。楊毅水［27］總結(jié)涂晉文教授治療咯血經(jīng)驗(yàn)時認(rèn)為咯血當(dāng)分為急性和慢性兩種。辨證亦有差別，急性者多為實(shí)證、熱證，病位在肺肝；慢性者多為虛實(shí)夾雜、陰虛火旺之證，病位在肺腎。

陳主任認(rèn)為支擴(kuò)伴咯血的病位在上，有沖逆之勢，而《素問·至真要大論》［18］載“諸逆沖上，皆屬于火”，因此，她認(rèn)為本病與火熱之邪密切相關(guān)。且“血本陰精，不宜動也，而動則為病”“蓋動者，多由于火，火盛則逼血妄行”［22］。因此，她認(rèn)為支擴(kuò)伴咯血多由火熱所致，火熱之邪灼傷肺絡(luò)，血溢脈外，而致咯血。先賢唐容川又言：“夫咯血之證，未有不與痰為緣者”，且離經(jīng)之血便為瘀血，痰瘀互結(jié)，可致本病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，又與瘀密不可分。因此，陳主任博采諸家之言，提出火、痰、瘀是支擴(kuò)伴咯血的致病因素，三者可獨(dú)立或聯(lián)合致病。

3 治療原則

歷代諸家多從清熱瀉火治療。張景岳［22］言：“凡治血證，須知其要，而動血之由，惟火惟氣爾?！贝_立了治火、治氣、治血三大原則，此觀點(diǎn)一直備受推崇。血證大家唐容川提出了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛的原則，為后世醫(yī)家治療血證供以參考［23］。劉磊［28］結(jié)合婦科“治崩三法”，提出“塞流”“澄源”“復(fù)舊”同樣可以作為支擴(kuò)伴咯血的基本治則。他認(rèn)為，在支擴(kuò)伴咯血的急性出血期當(dāng)截留止血，以防亡脫；在止血過程中當(dāng)寓“澄源”于“塞流”，辨證審因，分別采用清、補(bǔ)、消等法；血止之后，當(dāng)補(bǔ)虛固本以復(fù)其舊，三法同施，塞流不離澄源，澄源不忘復(fù)舊。吳銀根教授［29］認(rèn)為支擴(kuò)伴咯血為標(biāo)本同病，其標(biāo)責(zé)之于熱傷肺絡(luò)，而本在于肺腎陰虛，治療須扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。臨床擅用膏方治療，取其復(fù)方大法，緩緩圖之。

陳主任認(rèn)為，支擴(kuò)伴咯血的病位在上，有沖逆之勢，治療宜“從病位、逆病勢”，因而采用清熱肅肺法，藥用寒涼以消其逆亂之火，籍其重鎮(zhèn)以折沖逆之勢，用藥如代赭石、旋覆花、黃芩、大黃之屬?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，此類藥物中的黃芩苷、大黃蒽醌等物質(zhì)可以顯著縮短實(shí)驗(yàn)動物的凝血時間，具有明顯的止血效果［30-31］。此外，由于痰、瘀在支氣管擴(kuò)張伴咯血中起重要作用，且肺為水之上源，水不清則凝聚為痰，痰不降則牽動血液。而痰、瘀同為有形之邪，相互膠結(jié)，故應(yīng)化痰與祛瘀同治，常用藥如（川）貝母、桔梗、三七、仙鶴草之屬。現(xiàn)代藥理研究顯示，（川）貝母中的西貝母堿、貝母素乙和貝母素甲可以顯著地增加小鼠氣管酚紅的排泌量［32］。而桔梗水提液可以通過增加呼吸道黏膜分泌量，顯著提高祛痰的效果［33］。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，支擴(kuò)咯血30余年，再發(fā)3天?？┭獣r作，血量不多，反復(fù)不愈，血色鮮紅，痰吐色黃，咯吐不暢，胸背部隱痛，咽干，大便干結(jié)，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。證屬痰熱蘊(yùn)阻，肺絡(luò)受損，肺失宣肅。治以清熱肅肺，清肝瀉火，化痰祛瘀。處方：黃芩10g、桑白皮10g、魚腥草30g、白茅根30g、焦山梔10g、青黛5g、蛤殼15g、北沙參12g、炙鱉甲12g、百合10g、浙貝母10g、桔梗10g、枳殼10g、側(cè)柏炭15g、仙鶴草30g、大黃炭10g、生甘草3g，7劑，水煎兩次分早晚溫服。服藥后血止，胸背引痛改善，但仍有黃痰，胸中痰阻，咯痰不暢，大便通暢，舌紅苔薄白，脈小弦。予原方去側(cè)柏碳、大黃炭、仙鶴草，加麥冬10g、海浮石10g，服用7劑后諸癥減輕。

按：一診時患者咯血，色鮮紅，咯痰色黃，痰熱蘊(yùn)肺之象具矣，故用黃芩、魚腥草、白茅根之屬清肺熱；胸背隱痛，脈象細(xì)弦，肝火亦旺，故用焦山梔、青黛清肝火；血隨痰出，當(dāng)以化痰為上，藥如貝母、桔梗等，此正合何廉臣“清肺通絡(luò)，順氣豁痰，不專止血而血自止，為治咳血之巧法”之意；側(cè)柏炭、仙鶴草、大黃炭意在療病人所苦，故二診中病人咯血一止便停用諸藥。