張群磊 畢曉姣 孫浚源 張 凱 胡 蕾

抑郁障礙的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升,流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,抑郁障礙目前是全球疾病負(fù)擔(dān)的第三大主要因素,估計工業(yè)化國家25%的人口一生中會有一次患抑郁癥的經(jīng)歷[1]。另外據(jù)估計,工業(yè)化國家約有10%的人口患有慢性失眠癥[2]。睡眠障礙是許多抑郁障礙患者的主訴，同時也是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，失眠和重度抑郁障礙之間有一種特殊的關(guān)系,失眠患者比非失眠患者更容易患抑郁障礙[3]或者因而自殺[4]。目前對抑郁障礙和睡眠障礙相關(guān)聯(lián)的機(jī)制并不確切，有待進(jìn)一步的研究，而這兩個問題的發(fā)生率較高，廣泛影響人類生活，本文主要就抑郁障礙與睡眠的相關(guān)性，以及對抑郁障礙患者睡眠情況的治療及評估等方面的研究進(jìn)行綜述。

1 抑郁障礙與睡眠障礙的病因研究

抑郁障礙與睡眠障礙的病因至今尚未明確,涉及到多個領(lǐng)域的研究,并有不同的假說。

1.1 神經(jīng)遞質(zhì) 抑郁障礙與睡眠障礙在神經(jīng)遞質(zhì)上有相同的特性,相關(guān)研究表明,來自于中縫核頭部的5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元可能引發(fā)非快動眼睡眠,其尾部的5-HT能神經(jīng)元可能與快動眼睡眠的產(chǎn)生和維持有關(guān)[5]。而抑郁障礙患者腦中的5-HT能神經(jīng)傳遞明顯降低,臨床上應(yīng)用廣泛的抗抑郁藥—選擇性5-HT再攝取抑制劑會增加突觸間隙的5-HT含量,增強大腦內(nèi)5-HT的神經(jīng)傳遞,進(jìn)而起到抗抑郁作用[6]。

來自多個研究領(lǐng)域的證據(jù)表明,睡眠障礙使得5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因(5-HTTLPR)與抑郁障礙壓力有了更緊密的聯(lián)系。5-HTTLPR的等位基因變異導(dǎo)致的壓力相關(guān)的睡眠質(zhì)量降低、睡眠不足可以導(dǎo)致負(fù)面情感增加。以上結(jié)果表明了在睡眠障礙的背景下,5-HTTLPR和抑郁障礙之間的聯(lián)系更可能會出現(xiàn)[7]。

1.2 內(nèi)分泌領(lǐng)域 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)系統(tǒng)的過度活動有可能與情感性疾病的病理生理學(xué)有關(guān)[8]。與健康對照組相比,急性抑郁障礙患者的皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平升高[9]。這些發(fā)現(xiàn)表明,夜間HPA激素分泌增加是急性抑郁障礙的一種狀態(tài)標(biāo)志。另外在睡眠調(diào)節(jié)中HPA軸也發(fā)揮著重要的作用,ACTH和皮質(zhì)醇在90%的患者中表現(xiàn)為釋放的異常,過度活躍的HPA軸將會導(dǎo)致睡眠效率下降,使慢波睡眠(SWS)時間和快速眼動睡眠潛伏期縮短[10]。這表明HPA系統(tǒng)在抑郁障礙和睡眠之中都起著一定作用,這也可能是兩者相關(guān)聯(lián)的原因。

1.3 睡眠障礙的病因研究 “失眠可能是由過度興奮引起的”這一觀點由來已久,在19世紀(jì)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(神經(jīng)過度興奮)甚至更早的文獻(xiàn)中就經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)。研究已經(jīng)證明,高覺醒假說為失眠的起源提供了一個解釋[11]。在失眠和抑郁障礙的病因和病理生理學(xué)解釋中,兩者有相關(guān)性,這兩種情況都被證明是由社會心理壓力引發(fā)的,超覺醒被認(rèn)為是一種心理和生理因素,在這兩種情況之中都存在。

2 抑郁障礙與睡眠的關(guān)聯(lián)

人們對睡眠與晝夜節(jié)律和抑郁障礙之間關(guān)系的興趣,主要是因為研究表明,失眠/失眠癥癥狀是抑郁障礙、自殺意念和自殺企圖的獨立預(yù)測因子[12]。

相關(guān)研究表明睡眠障礙和抑郁障礙都與認(rèn)知控制過程的缺陷有關(guān),睡眠中斷可能會影響抑郁障礙患者對負(fù)性刺激的認(rèn)知控制,使這種控制能力減退，使患者的記憶和反應(yīng)受到明顯影響[13]。國內(nèi)相關(guān)研究也證實抑郁障礙患者會導(dǎo)致睡眠障礙和認(rèn)知功能的損害,其睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能存在相關(guān)性,而且這種關(guān)聯(lián)獨立于抑郁焦慮癥狀[14]。像是一些特殊人群,老年人中睡眠障礙(30.5%)和抑郁癥狀(18.1%)以及兩者并發(fā)(10.6%)的發(fā)生率都很高,相關(guān)研究證據(jù)表明:睡眠障礙與患抑郁癥的風(fēng)險呈正相關(guān)；和沒有睡眠障礙的老年人相比較,有持續(xù)睡眠障礙的老年人出現(xiàn)、惡化和復(fù)發(fā)抑郁障礙的風(fēng)險更高[15]。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的慢性疾病,會導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂并使工作效率下降,嚴(yán)重的話會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降,并可伴發(fā)抑郁等情感障礙[16]。國內(nèi)相關(guān)研究也證實了這種相關(guān)性[17]。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)會導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)展或加重以及認(rèn)知障礙,在有血管危險因素的老年患者中,OSA可能會進(jìn)一步加重已經(jīng)受損的大腦微血管和神經(jīng)血管系統(tǒng)的壓力,另外有證據(jù)表明持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)(CPAP)對OSA的充分治療可以改善抑郁和神經(jīng)認(rèn)知功能[18]。

3 抑郁障礙患者的睡眠評估情況

對抑郁障礙患者的睡眠情況進(jìn)行評估，常用的有多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、睡眠質(zhì)量評定量表,隨著技術(shù)的發(fā)展一些智能設(shè)備出現(xiàn),又為相關(guān)研究提供了新的方向。

3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 抑郁障礙患者的睡眠具有特征性的改變,包括:(1)睡眠的連續(xù)性受損(睡眠潛伏期延長,清晨醒來，間歇性覺醒增多);(2)非快速眼動睡眠的變化(N2期和SWS降低,年輕患者SWS從第一個睡眠周期轉(zhuǎn)移到第二個睡眠周期);(3)解除對快速眼動睡眠的抑制:縮短快速眼動潛伏期,或睡眠開始的快速眼動期,延長第一個快速眼動周期,特別是在第一個快速眼動期間,快速眼動密度增強[19～21]。在抑郁障礙患者的睡眠特征中最具特異性的是快速動眼期(REM)密度增加及潛伏期的縮短,這也可能是抑郁障礙治療中潛在的內(nèi)表型指標(biāo)[22]。

3.2 睡眠質(zhì)量評定量表 常用的有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)，用來評定被試者的睡眠質(zhì)量,包括7個因子,國內(nèi)研究表明該量表具有較好的信效度[23]。睡眠質(zhì)量自測量表是阿森斯失眠量表(AIS)，這是為國際所公認(rèn)的[24]，由7個問題組成的自評量表。失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)經(jīng)常用來評估失眠的治療反應(yīng)以及用于失眠篩查[25]。其他的評定量表還有睡眠信念與態(tài)度量表(DBAS)、Epworth嗜睡評分(ESS)、柏林量表等[26]。

3.3 智能設(shè)備 隨著智能手機(jī)的普及,相關(guān)研究結(jié)果強調(diào)了使用智能手機(jī)對抑郁障礙、焦慮障礙和精神疾病患者進(jìn)行主觀評估和客觀睡眠監(jiān)測的可行性和可接受性,同時也提到，與多導(dǎo)睡眠圖(PSG)相比,目前智能手機(jī)技術(shù)似乎無法提供高質(zhì)量或深度的睡眠數(shù)據(jù)[27]。但是,智能手機(jī)無處不在,隨著技術(shù)和方法的改進(jìn),其在將來有可能用來檢測精神障礙患者的睡眠問題，同時也為臨床應(yīng)用提供了一個簡單而實用的工具。

4 抑郁障礙患者睡眠障礙的治療

針對抑郁障礙患者的睡眠障礙進(jìn)行治療，常用的有認(rèn)知行為治療、藥物治療、物理治療，還有一些其他治療方法。

4.1 認(rèn)知行為治療 目前在國外的非藥物性失眠治療中,失眠認(rèn)知行為治療(CBT-I)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)最為廣泛[28]。美國和歐洲最新的失眠治療指南[29，30]得出結(jié)論,CBT-I是一線治療,而所有被調(diào)查的,多為短期治療(3～4周)的催眠藥物未做明確推薦[31]。認(rèn)知行為治療作為一種有效的心理治療方法,被廣泛地應(yīng)用于我國臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理的各個領(lǐng)域,認(rèn)知行為合并藥物治療抑郁癥具有良好的療效，在國內(nèi)外均有報道[32]。國內(nèi)的相關(guān)研究也證實，采取認(rèn)知行為療法治療抑郁障礙患者,改善其不良睡眠行為模式,糾正其對睡眠的錯誤認(rèn)知,經(jīng)過治療之后,并且隨著治療時間的延長,會改善患者的睡眠質(zhì)量，并使患者的PSQI評分進(jìn)一步下降,這也證明了認(rèn)知行為治療具有良好的療效[33]。

4.2 藥物治療 藥物治療方面來說,抑郁障礙睡眠領(lǐng)域研究的一個重要推動力是,幾乎所有的抗抑郁藥物都會影響睡眠,尤其是通過強烈抑制快速眼動睡眠來影響睡眠[34],因此,快速眼動睡眠抑制的程度與抗抑郁藥物的治療效果的臨床評分是一致的[35]。大多數(shù)抗抑郁藥物抑制快速眼動睡眠,只有少數(shù)例外,如曲唑酮和米氮平。這其中許多物質(zhì)會導(dǎo)致SWS的增強和睡眠連續(xù)性的改善,但值得注意的是,某些藥物類別,尤其是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),可能會導(dǎo)致睡眠連續(xù)性的惡化,臨床表現(xiàn)為失眠癥狀的增加[34]。

4.3 物理治療 電休克治療作為一種物理治療方法，雖然可能會導(dǎo)致患者短暫的記憶喪失，或者伴有其他一些不良反應(yīng)，但總的來說電休克治療起效快，療效相對較好，還是治療抑郁障礙的不錯方法。電休克療法也會緩解抑郁障礙患者的睡眠障礙癥狀，但它的具體作用部位以及機(jī)制還沒有確切的結(jié)論,有少量的案例表明,提高睡眠效率，延長睡眠時間可能是電休克療法的作用[36]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是新型的物理性治療措施,其可以通過在局部形成高頻磁場,主要是影響到神經(jīng)遞質(zhì)的攝入速度等,來改善其對于睡眠障礙的治療效果[37]。對不同程度抑郁障礙患者的研究也表明,rTMS治療抑郁障礙患者的睡眠障礙具有良好的效果,能使總睡眠時間、REM睡眠潛伏期延長[38，39]。

4.4 其他治療 時間療法是治療抑郁障礙的一種新穎、有效和快速的方法,國外相關(guān)研究表明睡眠剝奪對不同程度的抑郁障礙患者有效[40],也顯示了部分睡眠限制對患者的療效,但是關(guān)于患者應(yīng)該睡多久或什么時候入睡的證據(jù)以及全部和部分睡眠限制都沒有定論[41]。另外睡眠階段提前是治療抑郁障礙的一種晝夜節(jié)律療法,這種療法使患者在24 h內(nèi)比以前更早起床和入睡,改變了晝夜節(jié)律,但是睡眠階段提前作為一種獨立的治療方法,對單相抑郁障礙患者的療效幾乎沒有證據(jù)[7]。

5 小結(jié)

抑郁障礙和睡眠障礙的病因尚未明確,兩者之間的關(guān)系又十分復(fù)雜。失眠與抑郁障礙之間關(guān)系的機(jī)制是一個新興的研究領(lǐng)域,有待進(jìn)一步研究,加上患者的發(fā)病情況不同,對患者睡眠評估技術(shù)的有限性,這些都影響著對患者的治療。通過對抑郁障礙和睡眠之間相關(guān)性的研究,可能有助于今后對抑郁障礙患者的早期發(fā)現(xiàn),甚至可以預(yù)測抑郁障礙的復(fù)發(fā),在治療方面也可能提供新思路。另外隨著智能電子穿戴設(shè)備的出現(xiàn),在對抑郁障礙患者的睡眠評估這一領(lǐng)域還有很大的發(fā)展空間。