劉 毅 覃麗蓉 鄧 鑫 李十月

男男性行為者(Men who have sex with men，MSM)是指與另一男性發(fā)生口交或肛交等性行為的男性[1]。MSM是促使艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS)傳播流行的高危人群[2,3]。數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，我國現(xiàn)存活的15歲及以上艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染者或AIDS患者中，經(jīng)MSM同性性行為傳播的占20.1%；該年新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者中，這一比例高達28.4%[3]，可見MSM感染性HIV的感染率不可小覷。

HIV主要通過MSM人群的高危性行為進行傳播，MSM高危性行為是指與性伴侶進行無保護性肛交(包括無保護插入性肛交和無保護接受性肛交)和多性伴兩種行為。對于MSM而言，每進行一次無保護性肛交，感染HIV的可能性為138/10 000，而每進行一次無保護陰道性交后感染HIV的可能性則為8/10 000[4]。此外，性伴侶數(shù)量也會影響感染HIV的可能性，性伴侶數(shù)量越多，遇到已感染HIV且病毒載量未得到控制的性伴侶的可能性就越大，感染HIV的風險也就越高[5]。

學者們試圖從不同角度解釋和預測MSM人群的高危性行為，性少數(shù)群體壓力模型(Minority Stress Model)則是其中較為重要的一種觀點。該模型最初被用于解釋性少數(shù)群體中由于性取向差異而導致的心理和生理健康問題[6]，并獲得了較多的實證支持，而近年來則開始被進一步應用于MSM人群的高危性行為解釋。本文基于性少數(shù)群體壓力模型，從遠端、近端壓力源以及性少數(shù)身份的角度來解釋MSM人群的高危性行為，有助于為預防MSM高危性行為、減少AIDS的傳播提供理論指導。

1 性少數(shù)群體壓力模型

1.1 性少數(shù)群體壓力模型的提出 相較于異性戀者，性少數(shù)人群由于其性身份的特殊性，會遭受污名、偏見、歧視和內化恐同等性少數(shù)壓力，Meyer IH[7]將性少數(shù)群體壓力定義為“和其他少數(shù)群體一樣，由于其少數(shù)群體地位，同性戀群體長期忍受著的、污名化相關的額外壓力”。Meyer IH[6]在2003年通過元分析的方法對以往的研究結果進行了系統(tǒng)的整理與述評，在理論上提出了影響性少數(shù)人群心理健康的性少數(shù)壓力模型。他認為性少數(shù)群體壓力是從近端壓力源到遠端壓力源的連續(xù)體，近端壓力在一定條件下可以轉化為遠端壓力[6]。

1.2 性少數(shù)群體的壓力源

1.2.1 遠端壓力源 根據(jù)性少數(shù)群體壓力模型，遠端壓力是指性少數(shù)群體中由于社會環(huán)境(和性少數(shù)壓力相關的生活事件)等外部壓力源引起的壓力(例如偏見、歧視、暴力等)。相較于異性戀者，男同性戀人群會在工作和生活中更多地遭受到歧視和暴力等不合理的偏見，例如言語攻擊、人身攻擊，以及在公共場所遭受不公平對待等[8]。這些遭遇會影響受害者對世界的感知，并常常伴隨著自責和自我貶抑。

1.2.2 近端壓力源 近端壓力是指由個體對自身性少數(shù)身份的認同程度所導致的壓力。近端壓力源主要包括污名(Stigma)、自我封閉(Concealment)、內化恐同(Internalized homophobia)等。

1.2.2.1 污名 污名是表現(xiàn)出排斥、拒絕、指責或者貶低等特點的一種社會認知和體驗的過程，這一過程是由對某個人或群體的不利社會判斷的合理預期和體驗而產(chǎn)生的，主要包括刻板印象、貼標簽、偏見、歧視等成分[9]。Herek GM等[10]曾從社會心理學角度對污名提出了更為詳細的理論框架。他們認為，個體至少是從行為(表現(xiàn)性污名，Enacted stigma)、感受(感受性污名，F(xiàn)elt stigma)和內化(內化性污名，Internalized stigma)三種方式經(jīng)歷和表現(xiàn)出污名的，該理論中的感受性污名與Meyer IH[6]的性少數(shù)群體壓力模型中所提到的污名概念一致。

1.2.2.2 自我封閉 自我封閉是指個體為了避免污名帶來的消極后果而采取的一種應對策略，研究表明，當個體認為同性性行為是受到污名化并可能招致來自家人、朋友的拒絕時，就有可能隱藏自己的性取向[11]。對于男同性戀者來說，隱瞞性取向是一種重要的壓力源，做出隱藏身份的決定、對自己身份可能被發(fā)現(xiàn)的恐懼都是導致壓力產(chǎn)生的重要原因，都會給個體帶來壓力[12]。此外，自我封閉會使性少數(shù)群體中的個體更難以與相應群體建立聯(lián)系并從中獲得支持，進而導致壓力的增加。

1.2.2.3 內化恐同 內化恐同是指個體改變自我概念，使之與被污名化的社會反應一致的現(xiàn)象[10]。Meyer IH[6]將內化恐同定義為“同性戀者將社會的消極態(tài)度指向自我，從而導致自我貶抑、自尊水平降低和內部沖突”。在性少數(shù)群體壓力模型中，內化恐同是與心理健康相關性較強的一個壓力源。持續(xù)暴露于反同性戀態(tài)度中的同性戀者的自我知覺中都不同程度地存在著反同性戀態(tài)度，所以內化恐同作為一個潛伏的壓力，在同性戀者一生的心理調適中都是一個重要的影響因素[6]。

1.2.3 性少數(shù)群體身份特征 性少數(shù)群體身份特征也與性少數(shù)群體壓力有關，并且這種壓力可以直接影響性少數(shù)人群的心理健康。Burke PJ[13]指出，當個體對自我的認知與他人的反饋不同時，就會對心理健康造成負面影響。一方面，少數(shù)群體身份是性少數(shù)壓力的一種來源，例如當性少數(shù)身份特征更加明確時，個體往往會意識到自己所處的群體遭受社會污名與歧視，從而內心會產(chǎn)生更大的壓力，導致個體消極的心理健康狀況[14]。另一方面，性少數(shù)群體身份特征通過與其他壓力源的交互作用，從而減輕壓力對健康的負面效應，當個體對同性戀身份認同程度高時，能夠幫助緩解感受性污名所導致的抑郁癥狀，且心理幸福感水平也更高[15]。

2 性少數(shù)群體壓力與高危性行為

目前已有的關于性少數(shù)群體壓力的研究大多關注于性少數(shù)群體壓力對其心理健康的負面影響，然而Kuyper L等[16]提出，在解釋性少數(shù)人群性健康行為的差異時，性少數(shù)群體壓力也是一個頗為有用的概念。Hamilton CJ等[17]同樣指出，既然性少數(shù)群體壓力模型能夠有效地解釋性少數(shù)群體中的自殺、抑郁、工作、藥物濫用以及身體意象等問題，該模型或許也能有效預測男男性行為者在應對污名、內化恐同等壓力源所導致的高危性行為。已有相關研究的回歸分析表明，性少數(shù)群體壓力的整體水平與無保護性行為之間存在顯著相關[17]。Folkman S等[18]的研究結果表明，男同性戀在面臨相關的壓力情景時，通常會將性作為應對策略之一，從而進行更多的高危性行為。Burchell AN等[19]也指出，經(jīng)歷過較多壓力事件的男同性戀者感染HIV的風險較高，并且高危性行為在兩者間存在中介效應。

性少數(shù)群體壓力和高危性行為之間存在相關的心理機制如下，一是尋求性的釋放可能是一種帶來愉悅感、暫時緩解壓力的方式；二是一種為了應對歧視等壓力源而采取的逃避策略[20]；第三種觀點認為，男同性戀在壓力的影響下，采取高危性行為是為了向自己和/或他人證明自己的男性特征[21]。

2.1 遠端壓力源與MSM高危性行為 Meyer IH[6]指出，由于屬于被污名化群體中的一員，性少數(shù)個體會在日常生活中遭受與性取向和性別身份有關的社會歧視。Fields EL等[20]的研究結論揭示，由歧視導致的心理創(chuàng)傷所產(chǎn)生的性少數(shù)群體壓力與更多地參與高危性行為之間存在相關。Liao M等[22]指出歧視態(tài)度在中國山東省的MSM人群中十分常見，并且與無保護性肛交之間存在相關性。Reilly KH等[23]對美國紐約的MSM人群研究發(fā)現(xiàn)，被試在過去的12個月內，在工作或學校中遭受過的不公平對待與被試同非固定性伴之間發(fā)生無保護性肛交之間存在相關性。

2.2 近端壓力源與MSM高危性行為

2.2.1 感受性污名與高危性行為 考察MSM的感受性污名和高危性行為之間相關性的研究結果并不一致。一項以越南人為被試的研究并未在MSM人群中發(fā)現(xiàn)感受性污名與高危性行為之間存在相關[24]，但大部分研究都證實了兩者間的關系[25]。

感受性污名可能通過心理健康、自尊水平、內化恐同和隱瞞性取向等其他因素，間接地影響MSM的高危性行為。與男異性戀者相比，男同性戀者更容易因為相關污名而出現(xiàn)抑郁癥狀[26]，而抑郁與藥物濫用、酗酒和暴力事件的相互作用也會導致MSM中高危性行為的增加[27]。MSM的感受性污名越高，濫用藥物的癥狀越嚴重，安全性行為的意愿越差，越有可能發(fā)生無保護性肛交，較低的自尊、增加的焦慮間接地與更多的無保護性肛交有關[28]。

此外，對所居住社區(qū)中同性戀和HIV相關污名的感知與尋求感官刺激以及高危性行為之間均存在間接相關，自尊與內化恐同在感受性污名和高危性行為之間起到了中介作用[16]。由于感受性污名會導致MSM產(chǎn)生額外的壓力，所以缺少支持的MSM更有可能將高危性行為作為應對壓力的機制，而向家人出柜還可能會導致更高水平的感受性污名，因此高危性行為作為一種應對機制，更容易發(fā)生[29]。

2.2.2 自我封閉與高危性行為 國內外關于自我封閉與高危性行為的關系研究存在不一致的結果。比如，一項以黑人MSM為被試的研究發(fā)現(xiàn)，與未出柜的被試相比，對自身性取向更加開放的被試更有可能出現(xiàn)高危性行為[30]。國內的研究則顯示完全相反的結果，即出柜會減少高危性行為，比如Zhao Y等[31]以安徽省MSM為被試，研究結果顯示已向父母出柜者在過去6個月內進行無保護性肛交的次數(shù)較少。另外一項以中國男同性戀為被試的研究表明，已經(jīng)出柜的被試對自己的性取向和購買安全套的行為也會感覺更加自在，從而幫助預防高危性行為的發(fā)生[32]。

2.2.3 內化恐同與高危性行為 內化恐同是在“近端-遠端”連續(xù)體中與自我最為接近的壓力源，但對內化恐同與高危性行為之間的關系卻一直存在爭議。Berg RC等[33]在新近的一篇綜述中指出，約有20%的內化恐同研究都調查了內化恐同與無保護性肛交等高危性行為之間的關系，但是研究結果卻并不一致。有些研究證實了內化恐同與高危性行為之間存在正相關，例如Ross MW等[34]以675名HIV檢測呈陽性的美國MSM為被試，研究發(fā)現(xiàn)內化恐同與高危性行為之間存在相關。而也有研究有不同的發(fā)現(xiàn)，例如Mansergh G等[35]以年齡為18～25歲的黑人、白人和拉丁裔MSM為被試，研究發(fā)現(xiàn)黑人被試的內化恐同和無保護性肛交之間存在負相關，但在另外兩個種族的被試中則未發(fā)現(xiàn)明顯相關。

此外，內化恐同可能通過飲酒、藥物濫用的作用而導致高危性行為的發(fā)生。比如，有研究指出，內化恐同和飲酒、藥物濫用之間均存在相關[16]，而飲酒、服用興奮劑和勃起功能障礙藥物均與無保護性肛交高發(fā)生率之間存在獨立相關[36]，由此，飲酒、藥物濫用可能在內化恐同與高危性行為之間起中介作用。

Ross MW等[34]認為內化恐同可能通過以下兩種途徑增加高危性行為的發(fā)生頻率：一是通過在血清不一致的性伴之間隱瞞自己的感染狀態(tài)，并發(fā)生無保護性肛交；二是由于較低的生理快感，MSM會降低安全套的使用自我效能感，進而發(fā)生無保護性肛交。

2.3 性少數(shù)群體身份特征與高危性行為 根據(jù)Burke PJ[13]的理論，身份具有一系列“意義”，可以適用于不同的社會角色或環(huán)境。Pantalone DW等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，性少數(shù)群體會因為其所屬群體而產(chǎn)生額外的壓力，而MSM的壓力水平與高危性行為之間存在正相關。其他研究發(fā)現(xiàn)，對自我性取向的情感認同與更加安全的性行為之間存在正相關[38]，而性取向驕傲(Sexual pride，即對自我性取向的情感認同)與高危性行為之間存在負相關[39]。另有研究采用了同性戀團體的參與程度作為指標來對同性戀身份進行了測量，結果發(fā)現(xiàn)同性戀身份與高危性行為之間存在正相關，其原因在于發(fā)生高危性行為的機會增加了[40]。美國的一項研究通過亞馬遜機械特克(Amazon Mechanical Turk)調查了600名男同性戀，結果表明，那些認為自己缺乏男子氣的被試，他們與非固定性伴進行高危性行為的次數(shù)顯著多于在該量表上得分處于平均水平的被試[41]。

3 未來研究方向

由于來自家庭、社會等對于婚姻要求的壓力，很多MSM選擇在與異性結婚的同時維持與其他MSM的關系，相比于西方，這種情況在我國更加普遍[42]。研究表明，我國近三分之一的MSM為已婚[22]，有些地區(qū)甚至更高，如山東省有40%的MSM已婚[42]。對于該群體而言，在維持婚姻的同時隱藏自己的性取向會產(chǎn)生額外的壓力，婚內婚外性行為也增加了HIV傳播的可能渠道，而國內MSM為了避免污名隱瞞自己的性取向，拒絕接受在社會中推廣的免費健康項目[43]，導致MSM人群更多的高危性行為，增加AIDS的傳播風險。

本文從性少數(shù)群體壓力模型出發(fā)，結合MSM性少數(shù)人群的身份特征，由遠端到近端梳理了性少數(shù)群體所面臨的各種壓力源及其作用機制，發(fā)現(xiàn)不論是整體的壓力水平，還是模型中的各具體壓力源，都與MSM的高危性行為之間存在相關。本文探討MSM這一性少數(shù)群體的各種壓力源及其與高危性行為的相關機制，對于制定出符合我國國情的預防措施，從而降低整體的AIDS感染率具有重要現(xiàn)實意義。未來研究可以從以下幾個方面展開深入探討。首先，除單個壓力源與MSM的高危性行為之間存在相關外，兩個壓力源也有可能相互作用，或一個壓力源在另一個壓力源與高危性行為之間起中介作用，導致高危性行為的具體復雜機制還有待進一步探討。其次，有學者提出利用其他的理論或模型來解釋MSM高危性行為，例如計劃行為理論(Theory of Planned Behavior)[44]、健康信念模型(Health Belief Model)[45]等，是否可以將性少數(shù)群體壓力模型與其他各理論模型相結合，以更好地解釋MSM的高危性行為值得進一步探討。最后，東西方文化背景下，相關壓力源與高危性行為的研究結果并不一致，例如，有研究發(fā)現(xiàn)高水平的集體主義與高水平的組織性污名有關，而低水平的組織性污名與持續(xù)使用安全套之間存在相關[46]，未來的研究可以探究在文化因素的其他維度下，東西方MSM人群的高危性行為是否也存在差異以及存在差異的原因，以期從更廣闊的視角為減少MSM人群AIDS感染率提供可行性建議。